巨大壁间型胃间质瘤1例报告

刘 晨 邹瞭南

胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumors,GIST)是起源于中胚层组织的间叶性肿瘤,具有非定向分化的特性。该病最早在1983年由Mazur首先报道[1],近年人群中的发病率为1/10万～2/10万,占胃肠道肿瘤的1%～4%[2]。巨大壁间型GIST在临床上较为少见,国内报道的多为个案,国外相关文章也不多见。本例是以消化道出血为首要表现,最终诊断为壁间型间质瘤,经双镜联合手术治疗后症状明显改善。术后随访未见复发及转移,现报告如下。

1 病历资料

患者,男性,66岁,因“解黑便2周余”入院,阳性症状有时有上腹部胀闷不适,解黑便。既往糖尿病病史,规律口服二甲双胍(0.5g tid),自诉血糖控制可。否认消化道肿瘤及遗传病史。查体:一般情况良好,腹部无阳性体征。辅助检查:血、尿常规、空腹葡萄糖、肝功8项、降钙素原、血沉、D二聚体+FDP、凝血4项、肿瘤标志物水平、甲功未见明显异常。大便隐血试验阳性(+)。胃镜:胃底见一大小约5 cm巨大肿物,顶端见溃疡,覆黄苔,周边黏膜围堤样隆起,质韧,易出血;活检病理:(胃底)免疫组化提示胃间质瘤。全腹增强CT:胃后、脾脏前方间隙可见一不规则较大软组织密度影,大小约128 mm×92 mm×67 mm,平扫约34 Hu,增强扫描不均匀强化,动脉期47 Hu,门脉期56 Hu,胃腔、脾脏及胰腺呈受推压改变,并可见病灶与胃浆膜层分界不清;周围暂未见明显肿大淋巴结;肝左叶S4见多发斑片状稍低密度灶。诊断考虑胃底巨大间质瘤;肝占位性病变(性质待定)。

排除禁忌证,于2021-06-03日全麻下行腹腔镜探查术,术中见肿瘤位于胃底大弯侧,大小约12.0 cm×11 cm×7.0 cm,与左膈肌、脾门及脾上级关系紧密,肝S4黄色肿物,大小约为1.5 cm×1.5 cm,余脏器组织未见异常,未见腹水,拟腹腔镜联合胃镜行胃底巨大间质瘤切除术+肝S4肿瘤切除术。术后标本呈哑铃状。术后病理:(胃)胃肠道间质瘤。(肝S4组织)局灶性肝细胞脂肪变性。组织学类型:核分裂象计数:每5平方毫米≤5个;免疫组织化学检查:KIT (CD117):阳性;DOG-1:阳性;CD34:阳性;SMA:阴性;Desmin:阴性;S-100:阴性;Ki67:约30%肿瘤细胞阳性;SDHB:未见表达缺失。分子基因学检查:①KIT突变分析:C-kitexon11为突变型,突变位点为c.1667-1672del6;②PDGFRA突变分析:无突变。检测结果:甲磺酸伊马替尼(格列卫)敏感性较高。术后诊断:高危险性胃间质瘤,术后根据指南推荐[3],行伊马替尼分子靶向治疗(400 mg/d),治疗过程中患者耐受良好,无特殊不适。术后随访6个月未见复发及转移。

2 讨论

GIST通常被认为起源于卡哈尔间质细胞,可发生在消化道的任何部位,此中胃为好发部位,占60%～70%[4],因早期缺乏特异表现,通常是在内镜或影像学检查中偶然发现,当肿物直径较大,压迫周围组织器官可出现腹胀腹痛等症状,肿物破溃可出现黑便、贫血等消化道出血症状,少数外生性GIST严重时可发生扭转而出现急腹症[5]。临床上胃GIST在形态上可分为4种类型:壁内型、腔内型、腔外型、壁间型,其中壁间型临床较少见,具有主体凸向胃腔内、外生长的特点,最终形态呈哑铃状,不易于诱发消化道症状,肿物较大才发生破溃或压迫周围器官而出现消化道出血或腹痛腹胀,这可能是巨大壁间型GIST出现临床症状时间较晚、不易早发现的原因之一。

胃间质瘤诊断缺乏特异性,主要依靠内镜、超声内镜、CT、MRI及腹腔镜探查等检查手段,最后的确诊需依靠病理组织学检查。CT是胃间质瘤首选的影像学检查方法,能直接显示肿瘤的发生部位、生长方式、形态大小、密度、有无出血、坏死、邻近器官有无侵犯等,但CT检查对于体积小的肿瘤容易漏诊[6];MRI作为CT的增强扫描禁忌或怀疑肝转移时进一步检查手段。内镜下对于腔内生长的间质瘤诊断性较好,同时可取活检做病理检查,但活检可能引起肿瘤的破溃、出血,增加转移和种植的风险,应谨慎选择[6];超声内镜能明确GIST的部位和浸润层次,还能判断肿瘤的起源部位或囊实性,对于1～2 cm的小GIST,CT可作为超声内镜的补充[7];对于诊断困难的部分患者可进行腹腔镜探查;每一种检查都有利有弊,但术中或术后病理检查仍然是胃间质瘤诊断的金标准[8],尤其是免疫组化的结果,GIST免疫组化通常为 CD117、CD34 或 DOG1表达阳性,对于部分CD117和DOG1阴性者,需行PDGFRA和C-kit基因突变检测做出诊断[9]。

GIST的首选治疗方案是手术切除瘤体。手术切除应做到肿瘤包膜完整,显微镜下切缘阴性[10]。手术原则是原发GIST R0切除或需急诊处理并发症,鉴于其淋巴转移较罕见,一般情况下不必行常规清扫;术中探查需细心,注意保护肿瘤完整性,避免肿瘤破裂,肿瘤破裂会显著影响患者预后[11]。手术方式应根据肿瘤大小、具体的解剖部位来选择,从NCCN治疗指南的更新中看出,对腹腔镜手术治疗胃GIST的大小限制是可以打破的,关键在于肿瘤病变的部位、医生专业水平和医疗团队配合的程度[12]。对于适宜部位的GIST,如胃大弯侧、胃前壁,可考虑腹腔镜切除,对于肿瘤位于胃小弯侧、胃后壁、胃食管结合部等,行腹腔镜切除应选择有经验的中心进行;此外,研究发现[13]临床治疗胃间质瘤可考虑采用腹腔镜联合胃镜的治疗方式,双镜联合相比于单一腹腔镜来说,具有更高的安全性、缩短手术时间等优势。术前评估预期肿瘤难以达到RO切除、需联合脏器切除、可完整切除但手术风险较大者,应考虑伊马替尼新辅助治疗[14]。新辅助治疗可提高局限进展期GIST患者的手术切除率,保存器官功能,在肿瘤不再退缩或者达到手术要求后,再行手术切除,基因检测中SDH缺陷型GIST、KRAS、BRAF突变和NF1突变型GIST,伊马替尼可能无法带来获益[15];对伊马替尼不敏感的PDGFRA外显子18突变(包含D842V突变)患者,推荐阿伐替尼[16]。本例患者初起症状以解黑便为主,术前胃镜、CT检查提示瘤体位于胃大弯侧,合并溃疡出血,适宜行腹腔镜联合胃镜切除,术中使用胃镜标记病灶范围,腹腔镜探查后沿标记范围完整切除肿瘤,横行缝合胃底缺损部分,浆肌层加固,胃镜检查提示胃壁缝合完整,注水试验未见渗漏。术后患者恢复良好,术后危险度分级为高风险,需规律口服伊马替尼辅助治疗,其远期预后有待进一步随访观察。