支架置入后不同时期行腹腔镜手术治疗老年梗阻性结直肠癌临床疗效对比

柯斌 林潇哲 陈文胜

(福建省级机关医院普外科,福建 福州 350001)

结直肠癌作为一类发病率较高的恶性肿瘤疾病,在疾病进展期间多合并存在肠梗阻病变,具有较高的治疗难度,且死亡率也较高。在当前临床工作中针对梗阻性结直肠癌的治疗仍以手术治疗为主,首先通过采用结肠镜下的支架置入术有效解除梗阻,促进改善患者临床症状及体征。原因是在发生梗阻后,患者的肠道功能开始受到一定程度影响,或多伴随不同程度营养不良及电解质紊乱的情况,加之肿瘤患者免疫力多呈现出降低的状态或伴随各类系统性慢性疾病的发生,这也对患者手术整体耐受性造成了较大影响,无法进行有效的肠道清洁工作,导致腹腔镜手术或术后并发症发生风险明显提高。通过在实施支架置入术接触梗阻后,患者身体状况稳定后再进行肿瘤切除术治疗,这也为后期肠道做了相应准备,并在根本上降低了手术操作治疗风险〔1,2〕。不过在支架置入术后如何采取科学有效的时机进行腹腔镜手术治疗仍存在较大争议。本研究拟分析支架置入后不同时期行腹腔镜手术治疗老年梗阻性结直肠癌的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析福建省级机关医院2020年3月至2022年1月收治的老年梗阻性结直肠癌患者105例的临床资料,按照不同手术治疗时机分为A组(n=33)、B组(n=42)、C组(n=30)。3组一般资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。纳入标准:全部患者进行支架置入术后的择期腹腔镜手术治疗,在实施支架置入治疗后对患者全身情况进行评估,在确定接触梗阻,纠正肠道功能恢复,改善水电解质紊乱情况后,对患者采取腹腔镜手术治疗;具有完整的病历资料;手术操作指征经过了内镜检查及手术病理学证实评价;美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级;患者知情同意本次试验。排除标准:既往有腹部手术操作史者或其他重大类型手术史者;术前已经接受过放疗或化疗者;急诊手术者;复发再次接受手术治疗者、中转开腹手术治疗者;合并伴随实质器官功能障碍性疾病者、恶性肿瘤疾病者、凝血功能障碍者;合并精神障碍类疾病或认知功能障碍类疾病。

表1 3组一般资料对比

1.2方法 A组为支架置入术后2～6 d进行腹腔镜手术,B组为支架置入术后7～11 d进行腹腔镜手术,C组为支架置入术后12 d后进行手术。具体手术操作方法:(1)结肠镜下支架置入术:完善相关实验室检查,为患者实施胃肠减压、营养支持及补充水和电解质紊乱等对症治疗,帮助改善患者个体情况,采取灌肠的方式将患者直肠内粪便清除干净。经过肛门将肠镜插到梗阻部位,通过利用肠镜沿着肿瘤的间隙插入导丝,确保导丝越过梗阻部位,同时顺着导丝将造影管插入其中,随后向其中注入造影剂〔3〕。在X线条件下对梗阻部位及长度进行观察,进而选择合适的金属架,顺着导丝置入到适合的部位,随后将支架释放,从而保证支架覆盖梗阻段全部及其两端1 cm以上的范围,由此促使梗阻解除及肠道通畅〔4〕。(2)腹腔镜手术:全部患者采取全身麻醉,通过采用脐周穿刺建立气腹,首先需要对腹腔内的情况进行探查,从而对肿瘤情况进行判断〔5〕。首先将病灶周围血管进行游离及结扎,随后对需要切除的肠管进行游离及处理,对结肠边缘切除之后的距离至少在10 cm以上,并保证在直肠远端将2 cm切除,连同将原发病灶、肠系膜及区域淋巴结块进行切除〔6〕。判断上述组织病灶完全切除之后,在耻骨联合上方构建辅助切口,从而将包裹好病灶取出,通过采用吻合器进行体外或腹腔镜直视条件下进行吻合处理。在完成手术操作治疗后,在判断无误后进行常规关闭腹腔处理。在术后将病理标本进行处理。全部患者手术需要利用3年以上的手术经验医师完成治疗〔7〕。

1.3观察指标 对比3组围术期指标(术中出血量、手术时间、淋巴结清扫数量、肛门排气时间、排便时间、进流食时间,住院时间)、术后并发症发生率(感染、腹腔积液、电解质紊乱、吻合口瘘等)及二期手术率。同时在3组治疗结束后均进行为期1年的随访,将患者死亡或随访的截止时间(2023年2月)作为随访终点,对比3组平均生存期及生存率。

1.4统计学方法 采用SPSS23.0软件进行χ2检验、方差分析。

2 结 果

2.13组围术期指标对比 3组术中出血量、手术时间、淋巴结清扫数量差异无统计学意义(P>0.05)。与A组比较,B组及C组肛门排气时间、排便时间、进流食时间及住院时间较长,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组围术期指标对比

2.23组术后并发症发生率及二期手术率对比 A组〔1例(3.03%)腹腔积液〕分别与B组〔9例(21.43%);其中感染、腹腔积液、电解质紊乱、吻合口瘘各2例,其他7例〕及C组〔7例(23.33%);感染、吻合口瘘、其他各1例,腹腔积液、电解质紊乱各2例〕相比,术后并发症发生率明显降低(P<0.05)。3组术后二期手术率〔1例(3.03%)、1例(2.38%)、1例(3.33%)〕差异无统计学意义(P>0.05)。

2.33组生存情况对比 3组均完成随访,无失访病例。A组、B组、C组平均生存期及1年短期生存差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 3组生存情况对比

3 讨 论

结直肠癌作为一类发病率较高的消化系统恶性肿瘤性疾病,以中老年为主要发病人群,且女性患者发病率要明显高于男性患者,报道指出,结直肠癌在发病期间多伴随肠梗阻,且随着疾病进展,非常容易出现穿孔、肠管坏死等情况,甚至少数患者可出现休克等急危重症,需要积极治疗〔7,8〕。当前临床工作中用于治疗该病的方法仍然以手术治疗为主,其中腹腔镜手术凭借其切口较小,创伤较轻,痛苦少,康复速度快及住院时间较短等优势已广泛应用于结直肠癌的治疗工作中,并获得了确切临床效果〔9,10〕。

在手术实施期间,通过在结肠镜下实施支架置入术尽管可有效解除肠梗阻,不过由于结肠镜本身作为一种开放性手术,需要具备一定经验的内镜医师在X线的辅助下放置金属支架,判断并了解肠道大小及狭窄程度之后,再选择合适的直径及长度支架;而对于存在严重狭窄的患者,则需要进行扩张治疗,操作方法也需要更加轻柔,尽可能降低出血及穿孔等并发症的发生风险。但在对肠梗阻进行扩张期间也会出现少量出血情况,甚至有部分患者出现肠穿孔及支架梗阻等风险,因此,在实施支架置入术后肠道功能的恢复也需要一定时间,且在支架置入术后进行腹腔镜操作的时机问题选择也受到了广泛关注,如今尚无定论〔11,12〕。本研究结果表明,在支架置入术后第2～6天实施腹腔镜手术治疗可获得较好的治疗效果,且其临床优势性明显高于B组及C组,与既往研究报道基本一致〔13,14〕。本研究结果说明,尽管早期进行择期腹腔镜手术治疗但在生存率及生存时间方面并未凸显出明显的优势性,可能是受到了样本量较少及随访时间的影响。不过在实施支架置入术后腹腔镜手术治疗时需要注意:由于粪便主要储存在大量的细菌肠道内,且肠道具有较为复杂的解剖结构,这也要求在实施肠道内支架置入术治疗时或对手术时机进行选择时需要谨慎,避免发生较为严重的手术相关并发症。另外,必须保证患者梗阻得以解除,肠道功能得到充分恢复,水电解质紊乱情况得以纠正,待患者耐受手术治疗在进行腹腔镜手术的操作,由此保证患者身体状态处于稳定状态下,避免增加术后并发症的发生风险,确保操作安全性〔15,16〕。

综上,支架置入后择期行腹腔镜手术选择术后2～6 d进行的术后恢复指标表现更好,且该手术操作方式未增加不良反应发生率及二期手术率,安全性较好,但经过为期1年的随访,在短期预后方面并未发现突出的临床优势。