血栓抽吸术联合冠状动脉内注射尼可地尔治疗NSTEMI患者PCI术中慢血流/无复流的效果及对心肌微灌注、近期预后的影响

肜云鹏陈豫贤代聚平周晔

(南阳医学高等专科学校第一附属医院心血管内科一病区,河南 南阳 473000)

非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)属于冠状动脉病变并严重狭窄、易损斑块糜烂导致急性血栓的疾病,伴或不伴血管收缩、微血管栓塞,继而造成冠状动脉血流减少或心肌细胞缺血,尤其是老年NSTEMI患者症状不典型、诊断延误、冠状动脉病变程度严重,可能合并其他脏器功能异常〔1〕。经皮冠状动脉介入(PCI)是治疗NSTEMI等病变的常用策略,但术中球囊的扩张及旋磨旋切可损伤内皮、导致血栓微栓子阻塞了微血管而引起缺血再灌注损伤,最终诱发心律失常症状。慢血流或无复流定义为行PCI术时除外血管狭窄、夹层、血栓、痉挛等机械性梗阻,在开通国际标准化比值(INR)后冠状动脉前向血流出现明显减慢或完全无血流现象,严重影响患者预后及治疗效果〔2〕。血栓抽吸术可减少血管远端微血栓,因此能在一定程度上减少慢血流/无复流发生率。尼可地尔有硝酸盐类特征,有舒张外周血管、增加冠状动脉血供、改善微循环、提高心肌灌注、缺血预处理、抗心律失常作用及减少缺血再灌注损伤等功能,常用于治疗冠心病中心绞痛,目前也用于治疗或预防慢血流/无复流现象〔3〕,然而目前多数研究报道了尼可地尔在STEMI中对慢血流/无复流有良好预防效果,关于血栓抽吸术联合尼可地尔在NSTEMI中的应用较少报道。本文分析血栓抽吸术联合冠状动脉内注射尼可地尔治疗NSTEMI患者PCI术中慢血流/无复流效果及对心肌微灌注、近期预后的影响。

1 资料与方法

1.1研究对象 回顾性选取2020年4月至2022年6月南阳医学高等专科学校第一附属医院收治的120例老年NSTEMI患者。患者均自愿参与本研究,签署知情同意书。纳入标准:有心前区疼痛症状,持续时间在30 min以上;血清酶改变符合急性心肌梗死;于心电图上未见ST段抬高,仅表现为ST段压低或T波倒置,临床诊断为NSTEMI,且年龄61～77岁,平均(67.74±6.85)岁;拟择期行PCI术。排除标准:心源性休克或急性STEMI患者;肾衰竭或需予以急诊PCI患者;存在恶性肿瘤或短期进展性病变者;存在尼可地尔使用禁忌证者。依据在PCI术前冠脉内注射药物不同分为研究组(n=58,术前应用尼可地尔)、对照组(n=62,术前应用硝酸甘油)。两组性别、年龄等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2研究方法

1.2.1药品及试剂 替格瑞洛片(华润双鹤药业股份有限公司,国药准字H20223190,规格:90 mg),阿司匹林肠溶片(河北瑞森药业有限公司,国药准字H20173209,100 mg),阿托伐他汀钙片(国药准字H20213068,辽宁鑫善源药业有限公司,20 mg),低分子肝素钙注射液(国药准字H20060191,深圳赛保尔生物药业有限公司,1.0 ml∶5 000 AXa单位),替罗非班(国药准字H20090328,鲁南贝特制药有限公司,50 ml∶12.5 mg),注射用尼可地尔(国药准字H20120069,北京四环科宝制药有限公司,规格:12 mg)。

1.2.2PCI治疗 基础治疗:先行积极的抗心肌缺血、抗凝、抗血小板治疗,合理应用抗血小板药、抗凝药、β受体阻滞药、硝酸酯类药物、非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂,择期根据病情决定冠状动脉造影和血管重建治疗。入院后口服替格瑞洛180 mg、阿司匹林300 mg及阿托伐他汀40 mg,术中予以低分子肝素抗凝,采用Seldinger法穿刺桡动脉/股动脉予以冠状动脉造影术。血栓抽吸过程依据《冠状动脉血栓抽吸临床应用专家共识》〔4〕规范操作,通过桡动脉鞘置入6F指引导管,经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)钢丝闭塞冠状动脉远端,再送入血栓抽吸导管及注射器,经荧光标记确认导管位置,自近至远予以负压抽吸,重复3次,后选择合适球囊予以扩张,沿抽吸导管向冠状动脉内推注替罗非班10 μg/kg,3 min注射完毕,常规开展PCI术。

1.2.3术中药物治疗 术中在导丝或球囊经过罪犯血管后,研究组沿抽吸导管于冠状动脉内注射尼可地尔4 mg+0.9%氯化钠10 ml的混合液,对照组采用同样方法推注硝酸甘油200 μg,再置入支架。

1.3观察指标 对比两组慢血流/无复流发生率;在术前(PCI术前,且未使用尼可地尔)、术后1 w清晨采集3 ml的外周静脉血,离心分离血清,酶联免疫吸附试验测定心肌损伤指标心肌肌钙蛋白(cTn)I、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、N端脑钠肽前体(NT-proBNP);比较两组心肌微灌注、心肌梗死溶栓血流帧数(cTFC),参照文献〔5〕经甲基异腈类化合物(99mTc-MIBI)心肌灌注显像评估心肌微灌注,cTFC量化标准为冠状动脉注药后首次与PCI完毕时测得显影帧数(以左前降支的cTFC/1.7作为校正帧数);术前、术后1 w予以心脏彩超检查,记录左室舒张末期内径(LVEDD)、室壁运动记分指数(WMSI)、左室射血分数(LVEF);出院后随访3个月对比近期预后,记录主要不良心血管事件(MACE)发生情况。

1.4统计学处理 采用SPSS20.0软件进行χ2检验、独立样本t检验、重复测量方差分析及LSD-t检验。

2 结 果

2.1两组慢血流/无复流发生情况比较 研究组慢血流/无复流发生率(5.17%)明显低于对照组(17.74%;χ2=4.594,P=0.032)。

2.2两组心肌损伤相关指标对比 术后1 w研究组的cTnI、CK-MB及NT-proBNP均较术前明显升高,且研究组明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组心肌损伤相关指标对比

2.3两组心功能指标比较 术前两组LVEDD、WMSI、LVEF无明显差异(P>0.05);术后1 w,研究组LVEDD明显低于对照组,LVEF明显高于对照组(P<0.05),两组WMSI无明显差异(P>0.05)。见表3。

表3 两组心功能指标比较

2.4两组心肌微灌注情况比较 术后2、3个月,研究组心肌灌注缺损评分明显低于对照组(P<0.05);两组术后1 w心肌灌注缺损评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。冠状动脉给药后及PCI结束前研究组cTFC分别为(37.15±3.86)、(26.54±2.73)帧,均明显低于对照组〔(48.54±4.97)、(42.15±4.36)帧;t=13.954、23.320,均P<0.05〕。

表4 两组心肌微灌注情况比较分)

2.5两组MACE发生情况比较 研究组术后3个月内MACE发生率(10.34%,其中靶血管再次重建2例、再发急性心肌梗死、恶性心律失常、肺水肿、死亡各1例)低于对照组(25.81%,靶血管再次重建5例、再发急性心肌梗死、死亡各3例、恶性心律失常、急性心力衰竭各2例、肺水肿1例;χ2=4.785,P=0.029)。

3 讨 论

慢血流或无复流的病理生理学较复杂,目前提出的可能机制有血栓及斑块碎片形成的远端栓塞、内皮功能障碍、缺血性损伤、再灌注损伤及个体对微血管功能障碍易感性〔6〕。老年NSTEMI患者PCI术中可出现慢血流/无复流〔7〕,目前应用的新型血栓抽吸装置如抽吸导管能显著减少无复流发生,促进心肌恢复灌注,且抽吸导管操作也较简单〔8〕。尼可地尔有扩张冠脉微血管、增加冠脉血流等作用〔9〕,血栓抽吸联合尼可地尔治疗NSTEMI患者对其PCI术中慢血流/无复流的影响值得深入研究。

在老年NSTEMI患者中慢血流/无复流的发生与微血栓栓塞/血管功能障碍、缺血再灌注损伤及个体异常等因素有关联,PCI术过程中微血栓形成多数是球囊扩张或支架植入过程中血栓碎片/血管粥样斑块破裂的微小颗粒进入血管微循环,继而导致慢血流/无复流。本研究与郭丽霞等〔10〕报道的尼可地尔干预组患者术中无复流发生率(2.3%)、围术期出现心肌损伤率(5.9%)低于对照组(4.4%、8.7%)的结果相似,表明血栓抽吸联合尼可地尔治疗可减轻NSTEMI患者PCI术中慢血流/无复流现象,尼可地尔属于有硝酸酯作用的ATP敏感性钾通道开放剂,其能缓解患者心脏前后负荷,也可开放血管平滑肌上钾-腺嘌呤核苷三磷酸(ATP)通道而减少钙超载,减少心律失常发生率。

PCI术中心肌血流灌注与心功能恢复受到影响〔11〕。cTnI、CK-MB为评估心肌损伤程度标志物,其中cTnI为一种心肌特异性蛋白,参与心肌细胞收缩及舒张,是心肌损伤敏感而有力的标志物,可预测不良心脏事件。NT-proBNP为心室对容量负荷或压力负荷的反应刺激而分泌的神经激素,其半衰期为120 min且易检测,常用于诊断心力衰竭。王秋瑶〔12〕发现,血栓抽吸联合尼可地尔可改善STEMI患者急诊PCI术中cTnI、CK-MB及NT-proBNP水平,田彩霞等〔13〕发现,预防性注射尼可地尔给药后患者的NT-proBNP、CK-MB、cTnI及LVEDD、WMSI、LVEF均较对照组改善更优。本研究结果与上述报道有相似之处,表明血栓抽吸联合冠脉内注射尼可地尔能减轻老年NSTEMI患者在PCI术中心肌损伤,促进其心功能恢复。血栓抽吸中借助负压抽吸原理物理性地清除罪犯血管内的梗死物质,减轻血栓负荷,避免远端栓塞,利于心肌微灌注的恢复〔14〕;此外抽吸过程中靶部位给药能促进药物局部作用,效果较好,也可减少用药量及不良反应〔15〕。本研究中联合应用尼可地尔治疗后心肌损伤、心功能改善更好,原因为尼可地尔治疗慢血流现象的机制主要为经过ATP敏感钾通道方式,抑制钙离子内流,避免钙离子外流,舒张微血管并改善其功能〔16〕;尼可地尔不仅可开放血管平滑肌上ATP敏感钾通道,且经开放心肌细胞膜上线粒体内ATP敏感钾通道,从而预防慢血流〔17〕。线粒体内ATP敏感钾通道开放时,钾离子内流增多,可引起线粒体膜内外电势差降低,钙离子内流驱动力小,因此钙离子内流减少,避免钙超载;此外钾离子内流增多可导致线粒体渗透压上升,线粒体基质舒张,容积增多,线粒体呼吸和能量生成增多,继而缓解能量不足,维持心肌正常功能,提高其耐缺氧能力,因此心肌灌注恢复效果较好〔18〕。因此老年NSTEMI患者PCI术前予以冠状动脉内注射尼可地尔能有效改善冠状动脉微循环,增加心肌血流灌注,减少无复流发生,保护心功能。

心肌灌注缺损评分、cTFC均能反映心肌灌注水平,数值越大表明患者心肌灌注越差,本研究结果与杨树涵等〔19〕的报道相符,证实血栓抽吸联合冠脉内注入尼可地尔可明显改善NSTEMI患者心肌微灌注。老年NSTEMI患者在PCI术中应用血栓抽吸导管能清除梗死冠状动脉内的血栓,较好显示病变部位形态、远端血供情况,避免术者在早期未充分了解冠脉远端血供的情况下反复扩张球囊而损伤大血管,因此其近中期临床效果良好〔20〕。尼可地尔为钾通道激活剂,其可有效扩张冠状动脉并增加其血流灌注量,该药也可经激活钾离子通道,扩张小血管〔21〕。刘安恒等〔22〕也报道早期应用尼可地尔可有效预防PCI术中慢血流的发生,并降低心肌梗死面积,减少住院时间。

MACE为老年NSTEMI患者预后不良主要原因,可用于评估患者近远期预后〔23〕。苏永才等〔24〕发现,血栓抽吸术可显著减少超急性期STEMI患者介入治疗过程中冠脉慢血流/无复流现象发生,同时血栓抽吸组MACE(心绞痛、急性心肌梗死、严重心律失常、心力衰竭)发生率(16.67%)显著低于常规PCI组(42.31%)。本研究中,相比于对照组,研究组术后3个月内MACE发生率有减少趋势,考虑是因为更规范有效的治疗及护理使不良心血管事件减少。尼可地尔为新型血管扩张剂,有硝酸酯类作用及独特的ATP敏感性钾离子通道开放作用,冠状动脉内注射尼可地尔后,药物能迅速到达冠状动脉微血管内,短时间内使冠状动脉微血管扩张,增加其血流量,继而有效治疗冠状动脉慢血流,减少PCI术后早期MACE风险,改善其预后〔25〕。当然本研究随访时间较短,且研究样本量小,为单中心研究,后期值得进一步扩大样本量及开展多样本量分析。

综上,血栓抽吸与冠脉内注射尼可地尔联合可较好减轻老年NSTEMI患者PCI术中慢血流/无复流,提高其心功能,改善心肌微灌注与近期预后。