经口间歇性管饲联合改良摄食训练干预在房颤合并急性脑梗死后吞咽障碍患者中的应用

齐甜甜, 张 婷, 李 朴

(合肥市第二人民医院神经内科, 合肥 230011)

冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)、瓣膜病、高血压等都是心房颤动(atrial fibrillation,AF)(简称房颤)的可能致病原因,AF的发病率不仅会随年龄增长而升高,还伴随有严重的并发症,如急性脑梗死(acute cerebral infarction,ACI)。据国外报道[1],AF合并ACI的发病率,在50周岁以上的中老年群体中为1.5%,在75周岁以上的中老年群体中则增至25%。AF合并ACI具有症状重、并发症多的特点,对于患者来说,一旦继发吞咽障碍,患者由口腔、食管至胃的摄食便会出现转运障碍,主要表现有咀嚼无力、呛咳、吞咽困难等,不仅影响患者的安全有效进食,还可能导致患者因摄食困难而出现脱水、营养不良、电解质紊乱等并发症,且在此过程中AF存在复发风险,进一步增加治疗难度,危害患者生命健康,增加家庭经济负担。在治疗吞咽障碍时,摄食训练是临床常用的干预手段,但由于与其他病因ACI患者吞咽障碍相比,AF合并ACI患者神经功能损害更严重,病情变化快,且在此过程中AF易复发,在吞咽障碍康复治疗中病情变化风险大,且既往报道指出[2],常规摄食训练对于这类吞咽障碍患者,食物易残留于患者咽喉部,导致误吸情况的出现,增加肺部感染风险,而一旦AF复发,可能中断治疗,且并发症风险更大,而运用改良摄食训练干预可有效减少相关安全性问题的发生,有利于提高患者治疗依从性。经口间歇性管饲(intermittent oro-esophageal tube feeding,IOE)是一种近年来逐渐受到关注的新型管饲法,在插管留置时间上较鼻饲管显著缩短,操作手法安全简单,且不会压迫皮肤黏膜,减少咽喉部食物残留问题,间歇置管的方式也方便患者进行吞咽训练和日常活动。因此,本研究从食物性状、味道及吞咽体位等方面对摄食训练干预手段进行改良,观察其与IOE联合治疗对AF合并ACI后吞咽障碍患者的疗效,并探讨该疗法对患者生活质量、营养状况的影响,以期为AF合并ACI后吞咽障碍患者的临床治疗提供经验。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2019年4月—2022年4月合肥市第二人民医院诊治的AF合并ACI后伴有吞咽功能障碍患者。纳入标准:确诊为ACI[3];符合AF的诊断标准[4];年龄>18岁;病程≤1个月;既往未出现食管方面的吞咽异常;患者未出现肺部感染;患者能与人进行正常的沟通交流,意识清醒,认知功能正常;患者及其家属均知情同意并自愿配合完成研究内容。排除标准:年龄>80岁;患者并发有脏器功能衰竭等病症;患者在理解指令上存在问题,如患者有明显的智能障碍、感觉性失语等情况;患者有肺部疾病。本研究通过医院医学伦理委员会批准。按纳入排除标准入组90例,按随机数字表法分为对照组和观察组,各45例。2组患者在性别、年龄、病程、饮食偏好口味方面差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较(n=45)

1.2 方法

1.2.1 干预方法 2组患者均予以常规吞咽训练具体如下:常规吞咽训练包括指导患者进行以下训练:包括下颌、唇部肌力、舌运动、口腔感觉促进训练在内的口部运动训练,进行大幅度咀嚼动作的面部肌肉运动训练,借助工具使患者产生较强吸力的吸吮训练,完成吞咽反射的喉部提升训练,吸吮结合喉部提升的空吞咽训练,呼吸、咳嗽训练以及咽部冰刺激训练、门德尔松训练手法。每日2次,每次20 min。

对照组留置鼻胃管(nasogastric tube feeding,NG)给予营养支持,并在常规吞咽训练基础上予以改良摄食训练:①改良摄食训练操作方法:在食物黏稠度和一口量标准上,用增稠剂将液体食物调至低、中、高三个稠度[5],进行容积黏度改良测试[6],确定患者对食物耐受的黏度和一口量标准;在食物性状上,首选细泥状,并根据患者进食状况逐渐过渡到细馅状、软食;在一口量标准上,用破壁机将固体食物和舒食素制成100 mL糊状食物,一口量从3～5 mL开始,进食总量不超过50 mL,可根据患者情况逐渐加量;在食物温度和口味上,根据患者喜好,为患者提供0～20 ℃的凉食或50 ℃左右的温食,将食物味道调成酸味、咸味、甜味、辣味,以满足患者的不同偏好;在吞咽体位上,根据患者吞咽障碍实际情况,给予有差别的摄食体位训练,如对舌功能减弱患者采取仰头摄食,对吞咽功能迟缓患者采取低头摄食,对单边咽喉减弱患者采取转头至患侧摄食。每日2次,每次10 min。②NG法:将导管由鼻腔插入胃内,长期留置,将营养液、水等流质以鼻饲注食。每日管饲2～4次,每次200～300 mL。

观察组患者在常规吞咽训练基础上采用经IOE干预,IOE操作:插管前,帮助患者清除口腔内分泌物,保持口腔洁净。插管时,使患者保持坐位或半卧位,用温水润滑导管顶端,经患者口至食管间歇置管,将另一头供注入食物的管道口放入水中,若水中出现连续气泡,则导管未进入食管,仍需将导管进一步插深。待导管到达食管,则可从进食管口注入食物,待患者进食完毕,缓慢拔除导管。每日管饲2～4次,每次200～400 mL。若患者可在5 min内对训练用食物进食200 mL,且连续3 d未出现呛咳、误吸等情况,经患者、家属、临床医生同意,可拔除间歇经口管。2组均治疗14 d。

1.2.2 观察指标 ①疗效评估:采用洼田饮水试验(kubota drinking water test,KDWT)减分率[7],对治疗前、治疗14 d后2组患者的临床疗效进行评定。KDWT减分率≥66.67%为治愈,患者吞咽功能恢复正常;KDWT减分率50.00%～66.67%为显效,患者吞咽功能明显改善,达到基本可经口进食标准;KDWT减分率25.00%～50.00%为有效,患者吞咽功能有所改善,但饮食上仍有呛咳情况发生;KDWT减分率<25.00%为无效,患者吞咽功能未得到改善。总有效率=(治愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。②吞咽功能评估:采用KDWT评分[8],对治疗前、治疗14 d后2组患者的吞咽功能进行评定。在患者保持端坐状态下,引导其饮30 mL温开水,根据呛咳发生情况和饮用时间分为Ⅰ(0分)、Ⅱ(2分)、Ⅲ(4分)、Ⅳ(6分)、Ⅴ级(8分),评分越低,吞咽功能越好;低评级的患者越多,吞咽障碍改善情况越好。③生活质量评估:采用吞咽生存质量问卷量表(swallow quality-of-life questionnaire,SWAL-QOL)[9]对治疗前、治疗14 d后2组患者的生活质量进行评定。该量表由11个维度44个条目的评定内容组成,包括饮食情况、心理负担、心理健康与情绪情感状态、吞咽症状、社会功能等,得分越高,生活质量越好。④营养状况评估:检测2组患者治疗前、治疗14 d后的体质量指数(body mass index,BMI)、血清白蛋白(albumin,Alb)、血红蛋白(hemoglobin,Hb)、血清前白蛋白(prealbumin,PAB)水平,从而对患者治疗前后的营养状况进行评定。其中,BMI正常参考值为18.5～24 kg·m-2,Alb正常参考值为35～50 g·L-1,Hb正常参考值为男性120～160 g·L-1、女性110～150 g·L-1,PAB正常参考值为200～400 mg·L-1。⑤安全性:记录治疗过程中2组患者误吸、肺部感染等方面的并发症和不良反应发生情况。

2 结果

表2 2组患者临床疗效比较[n=45,n(%)]

2.2 2组患者治疗前后KDWT分级比较 治疗前,2组患者KDWT分级差异无统计学意义(P>0.05)。治疗14 d后,2组患者KDWT分级均较治疗前进步,且观察组优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者治疗前后KDWT分级比较(n=45)

2.3 2组患者治疗前后SWAL-QOL评分比较 治疗前,2组患者SWAL-QOL评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗14 d后,2组患者SWAL-QOL评分均较治疗前升高,且观察组高于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 2组患者治疗前后SWAL-QOL评分比较分)

2.4 2组患者治疗前后营养状况比较 治疗前,2组患者BMI、Alb、Hb、PAB水平差异无统计学意义(P>0.05)。治疗14 d后,2组患者各项营养指标均较治疗前上升,且观察组各项指标均高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者治疗前后BMI、Alb水平比较

3 讨论

吞咽障碍是AF合并ACI患者常见的并发症之一。若患者在ACI后出现吞咽障碍,便会在进食时发生误吸、呛咳,一旦食物进入肺部,则会引起吸入性肺炎,更有甚者,患者会因此而死亡[10]。逯清丽等[11]研究证实,AF为ACI后出现吞咽障碍的独立危险因素。对于AF合并ACI后吞咽障碍患者来说,早筛查、早做康复治疗,能有效减少其肺部感染风险,进而降低该群体的病死率。

吞咽动作分为四期:口腔准备、口腔、咽喉、食管。AF合并ACI患者吞咽功能障碍一般出现在口腔和咽喉[12]。既往研究在应用经鼻胃管时发现[13],该方法因使鼻、咽处于较长时间的开放状态,阻碍软腭上抬,造成咽反射迟钝;又因患者下段食管括约肌关闭不全,造成吞咽反射减弱,这些情况都会影响患者吞咽功能的恢复。一旦因长期留置鼻饲管而导致患者出现鼻黏膜、胃黏膜出血等情况,则不仅进一步恶化其吞咽功能障碍,还加重患者病情。上述介绍治疗方法时已有说明,IOE为患者注入流质食物,结束即将管拔出,留置时间缩短;经口入食管至胃的食物注入路径,较鼻胃管更符合人体正常进食习惯,更有利于减轻患者痛苦,并减少并发症的发生;插管过程中,食道上段括约肌开放,下段括约肌关闭,每次进食时,随着吞咽动作的发生,导管食管管壁的轻微刺激,对患者的吞咽动作有一定的训练作用;间歇置管,也通过对咽喉刺激、唾液分泌的减少,帮助吞咽训练的有效进行[14]。因此,IOE既是一种安全有效的进食方法,又有利于吞咽功能的改善。有研究[15]报道,改进食物的性状、味道,用增稠剂对食物黏度进行改良,为患者提供不同体位的摄食训练干预,有利于帮助吞咽障碍患者实现安全吞咽,早日恢复经口进食。本研究中,2组患者均接受了改良摄食训练,观察组则在改良摄食训练基础上合并IOE治疗,根据结果可知,治疗14 d后,观察组临床总有效率(95.56%)高于对照组(73.33%),且在评估吞咽功能的KDWT分级上,观察组优于对照组,提示IOE联合改良摄食训练干预可显著提高AF合并ACI后患者的疗效,明显改善患者的吞咽功能障碍。

本研究结果显示,治疗14 d后,2组患者的SWAL-QOL评分、BMI、Alb、Hb及PAB水平均较治疗前上升,且观察组SWAL-QOL评分、BMI、Alb、Hb及PAB水平均高于对照组(P<0.05),提示IOE联合改良摄食训练干预对吞咽障碍患者生活质量、营养状况的显著改善。其原因可能是患者在指导下可自行使用IOE完成进食,这有助于减轻患者的心理负担,保持良好稳定情绪状态,提高其治疗积极性、日常生活能力,从而使其生活质量得到显著改善。此外,采用IOE在减少吞咽障碍患者并发症的同时,也相应减少了患者的能量消耗[16],从而使其营养状况得到改善。在安全性上,观察组和对照组均出现了少量误吸情况,未发生肺部感染,2组误吸发生率差异不显著,提示该治疗方案安全性良好。

综上所述,IOE联合改良摄食训练干预对AF合并ACI后吞咽障碍患者治疗效果较好,该联合疗法有利于改善患者的吞咽功能,使患者的生活质量和营养状况得到改善。