上肢浅静脉血管评估表在CT增强检查前静脉穿刺中的应用*

王华云, 韩 玫, 黄婷婷

(河南中医药大学第一附属医院放射科, 郑州 450000)

CT增强检查是影像科常见的检查项目,是将高浓度碘对比剂高压注入静脉,增加病变组织与正常组织间密度的差别,明确诊断,因此在检查前均需进行上肢静脉留置针的穿刺[1]。然而,碘对比剂渗透压高(651～844 mmol·L-1),注射速度快(3.0～3.8 mL·s-1),极易发生对比剂外渗[2-3]。碘对比剂一旦渗出血管外,不仅引起局部软组织肿胀,严重者还会导致局部组织坏死,给患者带来极大痛苦,影响CT增强检查效果。为了减少碘对比剂外渗的危险,美国INS2016版的《输液治疗护理实践标准》推荐成人选择16～18 G留置针,但伴随着静脉留置针型号的增加[4],上肢静脉血管穿刺的难度也随之增加。目前临床工作中上肢静脉穿刺多依赖于护理工作者的个人经验,尚无客观评估标准[5-6]。因此,选择合适的穿刺血管和穿刺方法,保证静脉畅通是 CT 增强检查成功的重要因素。为了避免反复穿刺及减少患者的痛苦,使CT增强检查能够顺利进行,本研究拟采用上肢浅静脉血管评估表,对选择穿刺的血管按评估级别实施穿刺,提高上肢静脉的一次性穿刺成功率。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2022年7月—2022年9月在河南中医药大学第一附属医院放射科进行CT增强检查的360例患者作为研究对象。根据检查时间将7月1日—8月15日进行CT增强检查180例患者纳入对照组,将8月16日—9月30日的180 例患者纳入观察组。纳入标准:①年龄≥18岁。②无碘造影剂过敏史。③皮肤完整性良好。排除标准:①合并严重心肺功能不全。 ②配合度较差者。③精神或意识状态异常。④上肢静脉直径<1.5 mm,长度<1 cm的患者。本研究所有纳入病例均签署知情同意书,并经医院伦理委员会批准(2022HL-212)。 2组患者的性别、年龄、临床病史比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较(n=180)

1.2 方法

1.2.1 护理方法 穿刺部位为上肢静脉。备齐静脉穿刺的用品,检查穿刺包的外包装是否完好,是否在有效期内。

对照组:护士安置患者在治疗室,评估患者的年龄、病情、营养状况、心理状态及配合程度;评估穿刺部位的皮肤、血管状况及肢体活动度;依据评估结果及操作标准,结合临床经验根据需要采取促进静脉血管充盈、负压技术等提高穿刺成功率的干预措施进行静脉穿刺[7]。

观察组:在对照组的基础上,在科室护士长领导下由专科护理小组参考上肢浅静脉血管评级及血管解剖生理[4]制定上肢浅静脉血管评估表,咨询院静疗小组专家后进一步细化。该评估表由5个条目构成,每条目三级计分,每级1分,总分5～15分,具体评估内容见表2。根据总分分为5个级别,每个级别按实施要求操作:①0级:15分。依据教科书[7]操作标准进行静脉穿刺。②1级:12～14分。对低分项目采取针对性干预措施改善血管条件后再行穿刺,具体干预措施包括热敷静脉血管10～30 s、轻拍血管至充盈等。③2级:10～11分。针对评级中的低分项采取针对性干预措施至少提高2分再行穿刺。④3级:8～9分。高度预警,对低分项采取干预措施尽可能达到2级标准,穿刺时针尖先进表皮,进行负压抽吸后再进入静脉血管以提高回血率,减少因回血不好造成的穿刺失败。⑤4级:≤7分。两位护士共同参与评估,提前和患者或家属进行沟通,一位护士进行静脉穿刺的同时,另外一位护士协助固定患者皮肤及血管位置,于穿刺入皮后抽吸产生负压关注回血情况,见有回血后放低进针角度,继续进针1～2 mm,当穿刺进入血管后,两人共同协作在推注生理盐水充盈血管的同时将留置针缓慢送入静脉。

表2 上肢浅静脉血管评估表

2组患者均使用密闭防针刺伤静脉留置针(型号18 G,外径1.3 mm×30 mm),操作者均选择评估后综合条件最好的血管进行穿刺。选择的血管可采取干预措施改善,对穿刺静脉局部加温、轻轻敲击或扎止血带40～120 s等方法可以促进血管充盈;对于皮肤松弛、血管滑动的患者辅助固定皮肤及血管,使其位置相对稳定;对肥胖、水肿患者,根据静脉的解剖位置触摸血管弹性感觉血管的走向进行静脉穿刺[5-8],穿刺过程中使用负压技术可提高穿刺回血率和穿刺成功率[9]。穿刺见回血后静脉推注5 mL生理盐水,如有渗出需改换其他血管穿刺,若无液体外渗胶布固定封管待用。患者平扫结束后,护士再次向原穿刺针内注入5 mL生理盐水,确认无外渗后把高压注射泵与其静脉留置管相连接,调节好对比剂剂量。操作人员均为高年资主管护师(具有15年以上临床工作经验)。

1.2.2 评价指标 记录每位患者的穿刺次数,计算2组患者的一次性穿刺成功率(穿刺成功人数/总人数×100%);记录所有患者穿刺>1次后患者的态度,计算患者的穿刺不满率(穿刺>1次患者不满意人数/穿刺>1次患者人数×100%)。

2 结果

观察组上肢浅静脉一次性穿刺成功率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.01);观察组穿刺>1次的患者不满率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者静脉穿刺一次性成功率及不满率比较[n=180,n(%)]

3 讨论

本研究结果显示,在CT增强检查前采用上肢浅静脉血管评估表对选择穿刺的血管进行评估分级,可提高上肢浅静脉的一次性穿刺成功率,可以降低患者的不满率,减少患者重复穿刺的痛苦。该表通过对所穿刺静脉的量化分析及分级,确定穿刺难度,针对每个级别的静脉血管按实施要求操作,采取促进静脉血管充盈、辅助固定滑动血管、负压技术等干预措施,改善静脉血管穿刺条件,从而提高一次性静脉穿刺成功率。

临床工作中CT增强对比剂为碘剂,其特点为亲水、高渗、黏度大、静脉回流缓慢,为了达到检查效果常常选择上肢静脉,加之使用的静脉留置针型号偏大,导致穿刺难度大大增加。行CT增强检查的多为恶性肿瘤患者,癌症中晚期患者全身症状明显,部分患者可呈恶病质,少数患者由于癌肿本身导致内分泌代谢异常[10]。患者除疾病因素外,在治疗过程中静脉反复被穿刺且使用大量化疗药物导致血管硬、弹性差、充盈度欠佳;年龄大的患者还伴随皮肤松弛,血管滑动[9],因此会降低穿刺成功率及输注液体的顺畅性,易发生对比剂外渗。针对以上问题,本研究采用上肢浅静脉穿刺评估表,结果显示观察组患者一次性静脉穿刺成功率高于对照组,证明CT增强检查前血管的定量评估是非常有必要的,根据上肢静脉穿刺评估表进行个体化评分分级,严格根据每个级别的实施要求进行操作,将对个人经验的依赖性降到最低,使上肢静脉的穿刺更加客观和科学。

本研究结果显示,2组患者穿刺超过1次后,部分患者或家属会出现不满情绪,分析其原因有:① 静脉穿刺属于有创介入治疗,增强CT静脉留置针直径粗,对血管内膜造成机械性损伤,当内膜受到刺激时会释放炎性介质组胺、5-羟色胺等,使血管通透性增加,血液渗出至组织间隙形成局部血肿,有诱发静脉炎的风险[11-12];同时,血管内皮受损后血小板堆积,纤维蛋白产生与溶解失衡,会促使静脉血栓形成[13]。② 穿刺失败后,患者的疼痛及恐惧感增加,容易产生不良情绪。患者由于自身疾病造成身体的痛苦,还有高额的医疗费及检查费带来的经济负担,部分患者检查时自身或家属本就带着不良情绪,如果穿刺失败,不良情绪一触即发,容易造成医患矛盾,为临床医生进行下一步诊断带来阻力。因此,提高一次性次穿刺成功率至关重要,应尽可能提高一次性穿刺成功率,减少穿刺失败的人数。参照上肢浅静脉血管评估表,本研究结果发现,观察组中静脉穿刺>1次的患者均为血管分级为4级的上肢静脉,对于采取多种干预措施仍不能提高评分、预测穿刺失败风险高的患者,操作者可以进行前馈控制[14]。前馈控制在管理学中是一种积极的、主动的控制措施,提前和患者及家属进行沟通,使其充分了解自身血管的状态,尽可能让患者或家属理解包容,使患者积极配合检查,若患者依从性较差可通过心理暗示等方法提高其穿刺成功信心,避免影响患者的依从性。此外,国内文献报道辅助穿刺器械、超声引导下穿刺、无创血管成像导航仪均能够提高穿刺成功率[15-17]。

本研究存在以下局限性:① 本研究纳入的患者疾病种类不同,其对上肢静脉及皮肤的影响不同,然而本研究未对疾病进行分类细化,因此可能存在选择偏倚。② 本评估表还未进行信效度检验,这也是下一步研究方向,以便未来在全院进行推广应用。

综上,在CT增强检查前采用上肢浅静脉血管评估表对选择穿刺的血管进行评估分级,制定个体化的穿刺策略,可以提高上肢浅静脉的一次性穿刺成功率,降低患者的不满率,减少患者重复穿刺的痛苦,更好地为每一位患者服务。