导航下单体位斜外侧椎间融合联合经皮椎弓根螺钉固定治疗腰椎退行性疾病的疗效*

任坤 董鑫 李爽 张小平 廖博 鲍小明*

腰椎退行性疾病是脊柱外科的常见病和多发病，临床多表现为下腰痛伴或不伴下肢放散痛及间歇性跛行。对于临床症状较重或保守治疗效果不佳的患者，手术治疗是很好的选择[1]。斜外侧腰椎椎间融合术（oblique lumbar interbody fusion, OLIF）作为一种新的微创腰椎融合技术，已成为治疗各种腰椎退行性疾病的常用手术方式[2-3]。该术式通过置入带有一定前凸角度的宽大融合器，达到撑开椎间隙、扩大椎间孔和中央管面积，以及恢复腰椎前凸的目的，实现间接减压和椎间融合[4]。尽管近年来OLIF术式在临床上逐渐开展，但手术程序尚未得到普遍接受，传统OLIF需要术中将患者从侧卧位调整为俯卧位，以便后方椎弓螺钉的置入，增加了手术时间及麻醉风险[5-6]。因此，通过单体位完成手术不但可以缩短手术时间，同时可以避免因变换体位而引起的相关并发症。本研究旨在探讨在侧卧位下通过导航辅助行斜外侧椎间融合联合经皮椎弓根螺钉（OLIF-PPS）固定治疗腰椎退行性疾病的可行性及临床疗效。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①长期腰痛伴或不伴下肢动态神经根性症状或间歇性跛行，且症状、体征和影像学检查相一致；②经过正规的保守治疗3 个月无效，且平躺时下肢症状可缓解50%以上；③影像学检查提示B 级或C 级的腰椎管狭窄症，Ⅰ°或Ⅱ°的腰椎滑脱症；④L2-L5单节段病变。排除标准：①合并严重的骨质疏松症（T＜-3.5）；②责任节段伴有巨大的游离型间盘突出或严重的发育型椎管狭窄；③关节突关节退变增生严重，椎间隙自发融合或伴有局部钙化、骨赘形成；④既往有腹部手术病史；⑤合并严重的全身疾病或不能耐受手术。

1.2 一般资料

回顾性分析2018 年10 月至2021 年3 月空军军医大学第二附属医院行斜外侧椎间融合联合经皮椎弓根螺钉（OLIF-PPS）固定治疗单节段腰椎退行性疾病患者的临床资料，共65 例符合标准。其中2018 年10 月至2020 年5 月共35 例采用G 臂下变换体位的斜外侧椎间融合联合经皮椎弓根螺钉固定术（变换体位组），2020 年6 月至2021 年3 月共30 例采用导航下单体位斜外侧椎间融合联合经皮椎弓根螺钉固定术（导航下单体位组）。两组患者的性别、年龄、BMI、术前诊断分类、手术节段等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者术前一般资料比较

1.3 手术方法

导航下单体位组：全身麻醉后气管插管，患者取右侧卧位，CT透视定位确认目标节段，标记手术工作区，常规术区消毒、铺巾。安装手术导航系统参考架，行CT 扫描三维成像。在导航辅助下确定目标节段双侧椎弓根体表位置，取长约1.5 cm纵行皮肤切口，导航指引下置入经皮穿刺针，沿导针分别钻孔、攻丝、置入椎弓根螺钉。于下腹部左前方行约4 cm横行切口，切开皮下组织、深筋膜，逐层钝性分离腹外斜肌、腹内斜肌及腹横筋膜，手指分离腹膜后组织并将其推向腹侧到达腰大肌前缘。在导航引导下插入定位导杆，逐级放置扩张通道并予以固定，连接通道光源并适度撑开，充分暴露目标椎间盘。切开纤维环，在导航下利用铰刀和刮勺充分处理椎间盘组织和终板软骨，同时突破对侧纤维环。试模确定合适的椎间融合器尺寸，在导航下将填有同种异体骨的融合器置入椎间隙。透视确认位置良好后逐层缝合伤口。在导向器辅助下置入连接棒，锁紧顶丝。透视确定椎弓根螺钉位置、长度良好，逐层缝合腰背部伤口。

变换体位组：全身麻醉后气管插管，患者先取右侧卧位，G臂透视定位确认目标节段后，OLIF手术操作程序同导航下单体位组。OLIF 手术完成后将患者变换为俯卧位，重新消毒、铺巾。G 臂辅助下完成后路经皮椎弓根螺钉置入，手术操作程序同导航下单体位组。

1.4 观察指标

记录并比较围手术期手术时间、手术室占用时间、术中出血量、术中椎弓根螺钉置钉时间、住院时间及术后并发症情况；比较两组患者腰痛及下肢痛的视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、Oswestry 功能 障碍指 数（Oswestry disability index，ODI）。影像学测量并比较椎间隙高度、椎间孔面积径及腰椎前凸角的变化。CT三维重建观察螺钉位置及融合情况，以螺钉穿破椎弓根侧壁≤2 mm定义为置钉准确，统计椎弓根螺钉错位个数，计算螺钉置钉准确率，采用Bridwell融合分级系统评价椎间融合率。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，资料呈正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验，组内时间点比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD 法；资料呈非正态分布时，采用秩和检验。计数资料采用χ2检验或Fisher 精确检验，等级资料两组间比较采用Mann-Whitney U检验，组内不同时间点比较采用Wilcoxon检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均获得随访，随访时间为12 ～ 18 个月，平均（14.9±2.1）个月。两组患者均顺利完成手术，未出现血管神经损伤、输尿管损伤及逆向射精等严重并发症。其中导航下单体位组术后2例患者出现左侧腰大肌无力，1例出现左大腿前外侧疼痛麻木；而变换体位组术后4 例患者出现左侧腰大肌无力，2例出现左大腿前外侧疼痛麻木，1例出现右下肢神经刺激症状。

2.1 围手术期情况

导航下单体位组的手术时间、手术室占用时间及椎弓根螺钉置钉时间均显著短于变换体位组，差异有统计学意义（P＜0.05）。但变换体位组术中出血量较导航下单体位组明显减少，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者椎弓根螺钉置钉准确率分别为98.4%和94.3%（P＞0.05），住院时间两组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者的围手术期资料

2.2 两组患者VAS评分和ODI指数比较

术前两组患者腰痛VAS评分、下肢痛VAS评分及ODI评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后随着时间推移，两组患者腰痛及下肢痛VAS评分、ODI评分均显著降低（P＜0.05），差异有统计学意义；但术后3 个月和末次随访时，两组间的腰痛及下肢痛VAS评分和ODI评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3、表4。

表3 两组患者术前及术后VAS评分

表4 两组患者术前及术后ODI指数比较

2.3 影像学指标比较

两组患者的影像学指标见表5、表6。与术前相比，末次随访时两组椎间隙高度、椎间孔面积、腰椎前凸角均显著增加（P＜0.05），但两组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后半年随访时两组融合率分别为57%、60%，末次随访时两组均100%融合，两组间融合率差异无统计学意义（P＞0.05）。

表5 两组患者椎间隙高度和椎间孔面积比较

表6 两组患者腰椎前凸角和椎间融合率比较

典型病例：患者，女，62岁，因“腰痛伴左下肢疼痛2年，加重1个月”入院。入院后结合患者症状体征及相应影像学检查结果诊断为腰椎管狭窄症，在全麻下行导航辅助同一体位OLIF联合后路经皮椎弓根螺钉固定术（见图1、图2）。

图1 导航辅助下同一体位OLIF联合后路经皮椎弓根螺钉固定术中操作：A. 右侧卧位，安装参考架；B. CT导航扫描定位；C. 侧卧位导航辅助置钉；D. 置钉完成后侧前方OLIF融合

图2 A-D. 术前腰椎正侧位、过伸过屈位X线片提示L4-5椎间隙变窄，椎体边缘唇状改变；E、F. 术后1年随访腰椎正侧位X线片可见内植物位置良好，椎间隙高度维持较好；G、H. 术后1年随访CT显示椎弓根螺钉位置良好，椎间融合较好

3 讨论

随着微创理念的逐渐发展，微创融合技术得以快速推广，OLIF 近年来被广泛应用于治疗各种腰椎退行性疾病，如腰椎管狭窄、腰椎滑脱、腰椎退行性侧弯、盘源性腰痛等，取得了良好的临床疗效[7]。影像学辅助下的术中计算机导航应用可显著提高手术操作的准确性和安全性，实现动态可视化操作，减少手术时间[8-9]。本研究通过术中CT导航的应用，在单体位下同时进行斜外侧腰椎椎间融合和后方椎弓根螺钉的固定手术（OLIF-PPS），笔者对单体位和常规两个体位下OLIF-PPS手术进行了比较，并验证了单体位下OLIF-PPS手术的有效性。笔者的研究结果证实了导航下单体位OLIF-PPS在影像学及临床疗效方面可获得与传统的两个体位下OLIF-PPS相同的结果。然而，导航下单体位手术减少了手术时间和手术室占用时间。笔者认为，在导航引导下进行手术操作可显著减少椎弓根螺钉置钉及OLIF间接减压时间。同时，考虑到术中不需重新定位及变换体位而移动患者，不需要重新进行手术台的布置，从而缩短了手术室占用时间。

导航下单体位组术后2例患者出现左侧腰大肌无力，1例出现左大腿前外侧疼痛麻木；而变换体位组术后4例患者出现左侧腰大肌无力，2例出现左大腿前外侧疼痛麻木，1例出现右下肢神经刺激症状；两组患者均在术后1个月内自然康复。变换体位组2例患者出现椎体终板骨折和融合器下沉，但术后均无症状，未行特殊处理，1年后CT显示椎间融合。

导航辅助下单体位OLIF-PPS与传统术式相比具有明显优势，近年来有研究报道了在侧卧位使用X线透视行后方螺钉固定手术，在减少手术时间和成本效益方面获得良好的结果[10-11]，同时单体位手术可减少因体位变换引起的并发症（如融合器移位及气管插管脱出等），以及长时间俯卧位下因前方压力造成的视力丧失和心血管系统方面的并发症[12]。然而，对于严重脊柱退变和肥胖的患者，通过术中X 线透视仍然很难识别正常的解剖标志，手术的难度及风险仍较大[11]。Drazin 等[11]认为，对于肥胖、严重骨质疏松及因解剖变异导致术中难以获得清晰图像的患者，不建议使用X线透视行侧卧位的椎弓根螺钉置入。但是即使对于这些患者，术中基于CT 导航引导成像的使用，也可以准确地在侧卧位下行椎弓根螺钉的置入[13-14]。在以往的报告中，俯卧位CT 导航下椎弓根螺钉置入的准确率可达2.5% ～ 5.7%[8]，Blizzard 等[5]的研究报道平均置钉时间为5.9 min/枚，置钉准确率为94.9%。尽管本研究纳入的病例数量相对较少，但在侧卧位下行经皮椎弓根螺钉置入的准确性并不低于既往研究的报告。

有报道称Stand-alone OLIF 加或者不加前外侧钢板固定，也无需术中变换体位，对于短节段腰椎稳定是很好的选择，并取得了较好的疗效[15-16]。但也有报道认为在没有后路固定的情况下，单纯前路稳定术后会出现相应的并发症，如融合器下沉或终板骨折[17]。因此，后路螺钉固定仍是最有效的固定方式，具有更好的生物力学稳定性，有利于椎间融合[18]。尤其对于有局部不稳、小关节严重退变或骨质疏松的患者，仍建议采用后路螺钉固定术以获得更稳定的治疗。同时，在这些患者的手术过程中，通常很难辨别正常的解剖标志，而CT 导航成像系统能够提供患者准确的解剖成像数据，通过术中获得的详细图像，同时在试模、融合器及螺钉置入等手术步骤中实现即时可视化操作[19]，对于减少内植物错位方面有很大优势；同时术中不需进行反复透视，有效地减少了因术中X线透视造成的辐射暴露[20-21]。

尽管CT 导航下单体位手术具有上述优势，但本研究仍然发现该术式相关的不良结果。与传统的变换体位组相比，导航下单体位组患者术中出血量明显增多。分析原因可能是在侧卧位手术中止血效果会减弱。在侧卧位手术时，由出血本身的重量引起的压迫止血作用减弱；同时，如果手术部位的高度低于右心房，静脉压力就会增加，导致术中出血增加。但单体位组的整体失血量不多，本研究中没有输血的病例，与后路腰椎融合术相比，单体位OLIF-PPS保留了微创融合手术在减少出血方面的优势。

综上所述，导航下单体位斜外侧椎间融合联合经皮椎弓根螺钉固定治疗腰椎退行性疾病的早期临床疗效满意，导航下全程可视化操作快速精确，安全性高，无需反复透视，同时避免术中变换体位，缩短手术时间。本研究局限性在于纳入的病例数较少，随访时间较短，仍需要多中心大样本的系统研究进行证实。