比较椎体后凸成形术与短节段固定联合患椎骨水泥强化术治疗Ⅱ、Ⅲa期Kümmell病疗效对比研究*

金鸽 孟宪勇*

随着医学影像技术的发展及我国老龄化时代的到来，越来越多的Kümmell 病被确诊。目前临床上关于治疗Kümmell 病的术式较多，Ⅰ期Kümmell 病患者多采用椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty, PKP）、经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty, PVP）术式治疗[1-2]，Ⅲb期Kümmell病使用椎管切开减压内固定术的治疗效果也得到了一致的肯定[3]，但对于治疗椎体压缩程度大且无神经症状的Ⅱ、Ⅲa 期Kümmell 病的手术方式，由于国内外研究少、相关证据链不充分等原因，目前仍然没有统一的认识[4-5]。有研究认为，PKP 和短节段固定联合患椎骨水泥强化术（short segment fixation combined with vertebroplasty,SSF+VP）两种术式在治疗Ⅱ、Ⅲa期Kümmell病方面都有一定的疗效[6-7]。因此，本研究通过比较PKP 和SSF+VP 两种术式在治疗Ⅱ、Ⅲa 期Kümmell 病的相关数据，评估两种术式对治疗Ⅱ、Ⅲa 期Kümmell 病的安全性和有效性，为脊柱外科医师在以后的临床实践工作中选择更为合适的手术治疗方案提供更多科学的循证医学证据。笔者对2016年1月至2020年10月期间在河北北方学院附属第一医院行PKP或SSF+VP术式治疗Ⅱ、Ⅲa期Kümmell病的病例进行收集并分析研究，分析资料如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①Li 分期中Ⅱ、Ⅲa 期患者；②单独行PKP或SSF+VP的；③椎体Cobb角为10°～ 20°；④BMD T值＜-2.5。排除标准：①出现神经功能损害；②既往行胸腰椎椎管手术；③患恶性肿瘤、凝血功能不全、精神疾病史；④椎体内有炎症或感染体征；⑤伴有严重的脏器功能不全，或手术及麻醉有重大风险；⑥随访数据不完整或不确切。

1.2 一般资料

回顾性分析2016年1月至2020年10月在河北北方学院附属第一医院手术治疗的Kümmell病患者，共55例患者符合上述标准纳入本次研究。根据手术方式的不同将其分为两组：PKP组30例，SSF+VP组25例。两组患者术前在性别、年龄、患椎节段、Li 分期、骨骼矿物质密度（bone mineral density，BMD）、Cobb 角、身体质量指数（body mass index，BMI）等方面进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（见表1）。本研究所采取的手术方式符合手术治疗原则，经河北北方学院附属第一医院伦理委员会审批通过后实施（w2023001）。

表1 两组患者术前一般资料比较

1.3 手术方法

PKP 组：患者采用基础+局部麻醉后，取俯卧位，透视下确定患椎，双侧建立通道系统。球囊置入患椎腔隙中。扩张球囊，患椎撑开满意，球囊减压回缩后取出。将骨水泥分次注入患椎内，满意后拔出套管，关闭切口。

SSF+VP组：患者采用全麻后，取俯卧位，采用Wiltse入路，透视下在患椎的一侧及相邻椎体两侧置入椎弓根螺钉并安装钉棒及其附件，撑开器撑开固定。透视下经患椎另一侧椎弓根建立通道，用同一穿刺口、不同穿刺通道交叉，且每个穿刺通道在椎体内多个靶点的穿刺方法向患椎内注入调制好的骨水泥，满意后用稀碘伏水冲洗切口，置管后关闭切口。

1.4 术后处理

两组术前、术后均使用一次抗生素。术后2 ～ 4 d复查患椎X片，胸腰椎支具保护下适度活动，床上行按摩及腰背肌锻炼，术后12周再次复查椎体X线片，无异常后可去除护具。术后长期规律口服抗骨质疏松药物治疗24 周以上，所有患者术后随访24个月以上。

1.5 评价指标

所有符合条件的患者入院后记录手术时间、术中出血量、住院时间、患椎骨水泥注入量、术中透视次数，以及手术前后的疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、Oswestry 功能障碍指数（Oswestry disability index,ODI）、椎体Cobb 角、患椎前缘高度和术后并发症的发生情况。

1.6 统计学方法

使用SPSS 23.0软件对所记录的数据行统计学分析。所有资料均符合正态分布，计量数据以均数±标准差表示，组间对比采用独立样本t检验；组间的计数资料的对比采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

55 例患者均顺利完成手术，无肺栓塞、心脑血管意外、死亡等不良事件的发生。术后随访24 ～ 30 个月，平均随访时间（27.18±2.20）个月，患者及患者家属依从性佳，随访数据完整。

2.1 两组患者的手术情况对比

PKP 组在手术时间、术中出血量、住院时间、患椎骨水泥注入量方面少于SSF+VP 组，但术中透视次数多于SSF+VP 组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者手术资料比较（±s）

表2 两组患者手术资料比较（±s）

组别PKP组SSF+VP组t值P值例数30 25手术时间（min）47.55±3.82 112.24±5.66-25.251＜0.001术中出血量（mL）5.52±1.25 128.70±8.80-62.295＜0.001住院时间（d）5.48±1.25 8.31±1.82-8.135＜0.001患椎骨水泥注入量（mL）6.10±1.62 7.80±1.33-5.360 0.017术中透视次数（次）25.25±2.09 17.15±2.82 13.382＜0.001

2.2 两组临床疗效的比较

2.2.1 两组的VAS、ODI评分比较

两组间术前VAS、ODI 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。PKP组术后3 d的VAS、ODI评分小于SSF+VP组（P＜0.05），但术后6、24 个月的VAS、ODI 评分大于SSF+VP组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。具体数据见表3。

表3 两组患者VAS评分、ODI评分随访结果比较（±s）

表3 两组患者VAS评分、ODI评分随访结果比较（±s）

组别PKP组SSF+VP组t值P值例数30 25 VAS评分（分）ODI评分（%）术前7.12±1.32 7.16±1.24-0.072 0.301术后3 d 1.46±1.42 4.56±1.84-8.925＜0.001术后6个月3.35±2.28 1.36±1.15 4.302＜0.001术后24个月3.11±1.92 1.32±1.06 4.560＜0.001术前69.12±5.26 68.15±5.62 0.362 0.325术后3 d 34.26±4.52 56.82±5.38-7.641＜0.001术后6个月45.62±4.66 32.21±5.52 3.139＜0.001术后24个月40.16±3.74 29.85±3.72 3.095＜0.001

表 4 两组患者Cobb角、患椎前缘高度随访结果比较（±s）

表 4 两组患者Cobb角、患椎前缘高度随访结果比较（±s）

组别PKP组SSF+VP组t值P值例数30 25椎体Cobb角（°）患椎前缘高度（mm）术前15.98±2.69 15.70±2.73 0.560 0.322术后3 d 13.34±2.60 7.76±1.35 9.769＜0.001术后6个月14.54±2.68 8.00±1.64 10.986＜0.001术后24个月14.56±2.54 8.62±1.60 10.183＜0.001术前37.30±3.69 37.36±3.72-0.045 0.459术后3 d 39.58±2.22 49.61±3.98-8.625＜0.001术后6个月38.62±2.28 49.07±3.96-8.566＜0.001术后24个月38.29±3.02 48.87±3.87-8.488＜0.001

2.2.2 两组的椎体Cobb角、患椎前缘高度比较

两组术前椎体的Cobb角、患椎前缘高度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后3 d、6 个月、24 个月SSF+VP 组脊柱Cobb 角小于PKP 组，患椎前缘高度显著大于PKP组（P＜0.05）。具体数据见表4。

2.3 两组术后并发症的比较

术后随访期间，PKP组出现了10例（33.33%）椎体矢状位失衡病例，其中5 例（16.7%）出现了骨水泥移位、1例（3.33%）继发神经症状、10 例（33.33%）均出现了患椎内骨水泥失效；7例术中出现骨水泥渗漏；SSF+VP组出现3 例骨水泥渗漏。两组术后均未见出现脊髓损伤、临椎病及椎弓根螺钉松动等并发症。PKP 组（56.67%）术后并发症发生率远远高于SSF+VP组（12.00%），差异具有统计学意义，具体数据见表5。

表5 两组患者术后并发症比较［例（%）］

典型病例1：患者，女，68岁，诊断为L2椎体Kümmell病，采用PKP术式治疗（见图1）。

图1 A、B. 术前正侧位X线片，提示患椎内空气裂隙征；C. 术前CT矢状位示L2椎体内空气裂隙征；D、E. 术前腰椎MRI示T2像及压脂像下L2推体间隙内液体组织：F、G. 术后24个月复查正侧位片示骨水泥在椎体间隙内弥散分布；H. 术后24个月复查MRI示T2像下骨水泥在椎体内填充情况

典型病例2：患者，男，70岁，诊断为L1椎体Kümmell病，采用SSF+VP术式治疗（见图2）。

3 讨论

Kümmell病的形成与创伤导致的椎体前1/3区域动脉血供中断有关，椎体局部骨质吸收及异常应力刺激致骨折断端愈合受阻，最终导致椎体内失稳性假关节形成[8]。临床研究显示Kümmell病的首选治疗方式是及时有效地进行手术治疗[9]。Ⅰ、Ⅲb 期Kümmell 病手术治疗方式比较明确[1-3]，但对于Ⅱ、Ⅲa 期Kümmell 病，其治疗方式目前还没有相对统一的认识。有研究指出，对于Ⅲa期的Kümmell病患者来说，PKP 可安全有效地改善临床症状[6]。然而，也有研究表明，SSF+VP治疗Ⅲa期Kümmell病可明显缓解疼痛，改善脊柱功能，并维持脊柱的稳定性[7]。本研究通过对比采用PKP和SSF+VP治疗Ⅱ、Ⅲa期Kümmell病的相关指标评价两种术式的有效性及安全性。

目前，PKP 和PVP 是临床上治疗无神经症状的Kümmell 病常用的手术方法。术中骨水泥渗漏及术后移位是PKP 和PVP 术后常见的并发症和失败原因[10-11]。骨水泥渗漏的出现多与患椎间隙大小、骨水泥量、骨水泥黏稠度及椎体骨折位置等因素有关，其发生率为5% ～ 87%[12]，本次研究中PKP 组有7 例患者出现了骨水泥渗漏，其骨水泥渗漏率为23.33%（见表5），明显大于SSF+VP 组（12.00%），但患椎内骨水泥注入量少于SSF+VP 组。其原因为SSF+VP 术中撑开椎体的同时增大了患椎内空腔及间隙容积，减少骨水泥灌注压力，使骨水泥不仅能更多注入腔隙内，也大大够减少骨水泥渗漏的发生。

Kümmell 病行椎体PKP 术后出现骨水泥移位的影响因素较多，包括纤维瘢痕间隔阻碍骨水泥锚定[13]、椎体内产生“鹅卵石效应”[14]、骨质疏松等[15]。唐永超等[16]的研究指出，Kümmell 病单纯行PKP 的远期效果不佳，术后出现骨水泥移位、患椎二次塌陷及脊柱后凸角增大。复查患椎X 线若椎体内出现骨水泥周边透亮带提示患椎内的骨水泥失去坚强内固定的效果。本研究的随访中，PKP 组随访2年出现患椎内骨水泥失效率为33.33%（见表5），该部分患者进行了翻修手术。因此，笔者在通过PKP 治疗Ⅱ、Ⅲa期Kümmell 病总结了很多优化方式：术中可联合过伸体位[17]，通过克氏针或较细的刮匙对患椎内腔隙表层的纤维组织进行破坏[18]，以增加骨水泥在椎体内的弥散程度，实现骨水泥的有效锚定。另外，应用分次灌注及温度梯度灌注技术[19]及通道变向技术（即注射骨水泥后对同一穿刺口改变穿刺通道），实现多次、多个部位注入骨水泥，都可大大增加骨水泥在椎体内的弥散度。

本研究采用的SSF+VP 术是在行椎弓根螺钉内固定的基础上对患椎进行骨水泥强化，与目前大多数临椎置钉不同，SSF+VP 组应用单侧患椎置钉，不仅能够达到较好的脊椎复位效果，同时也增加了脊柱的整体稳定性[20-21]。本研究数据表明，术后3 d的PKP组的VAS、ODI评分显著低于SSF+VP 组，原因为切口疼痛所致，与患椎的稳定性无关。术后6 个月，PKP 组的VAS、ODI 评分大于SSF+VP组，考虑原因为PKP组术后出现骨水泥移位病例较多，对重建患椎稳定性效果不佳。但两组术后24 个月随访的VAS、ODI评分值较术前均明显降低，这说明PKP和SSF+VP两种术式对于治疗Ⅱ、Ⅲa期Kümmell病在疼痛缓解及功能恢复方面均有明显的效果，这与Lu等[22]的研究观点一致。PKP 组的平均术中透视次数为（25.25±2.09）次，SSF+VP 组的为（17.15±2.82）次，PKP 组显著多于SSF+VP 组，原因为SSF+VP 组采用Wiltse 入路，能直视下准确建立骨水泥穿刺通道，减少穿刺针在术中因定位所需要进行透视的次数。本研究中，术后SSF+VP 组患椎前缘高度及椎体Cobb角恢复情况较术前明显改善，而PKP组中患椎前缘高度及椎体Cobb角较术前无显著变化，说明SSF+VP术对恢复脊柱序列及矫正椎体Cobb 角方面有着较好的效果，明显优于PKP 组。随着微创技术的开展及术式的改进，SSF+VP 术手术创伤大、住院时间较长等缺点也可得到明显改善。

Kümmell病的治疗不能等同于普通的骨质疏松性骨折，Ⅱ期及Ⅲa 期椎体压缩严重，局部空腔间隙形成提示局部存在力学不稳。值得注意的是，目前大多数脊柱稳定与否的判断依据是通过观察椎体的过伸过屈位片获得的。但在行过伸体位检查时，剧烈疼痛刺激会激发患者自身的应激保护反应，使其脊柱椎体的节段序列不能在X线片上如实体现。因此，在行过伸体位摄片时，建议在背部放置垫枕或佩戴胸腰椎过伸支具，使摄片能够真实反映出患椎的稳定情况。本研究中，PKP组、SSF+VP组分别有13例、8例患者术前影像提示存在椎体矢状位明显不稳，术后的随访表明，PKP组术后3、6、12、24个月复查患椎X线提示分别共有2例、4例、9例、10例病例患椎再次出现不稳且有加重趋势，其中5 例病例后期逐渐出现了患椎的骨水泥移位及塌陷；通过术后CT 显示，所有松动患椎尽管骨水泥填充量较大，但多位于裂隙内，与周围松质骨锚定不足。而SSF+VP组术后复查提示8例患者的患椎矢状平衡全部重新建立，疼痛缓解及功能恢复情况较好。分析其原因为SSF+VP 组的内固定装置在椎体骨折愈合期间为患椎提供了合适且稳定的力学环境，且椎体内硬化的骨水泥联合作用可减少椎体内的活动，增强椎体的受力强度，同时也使患椎附近受损的韧带得到足够时间的修复。因此，笔者认为，Ⅱ期以上的Kümmell病多伴有椎体稳定失稳，无论采用何种术式，其目的是在部分恢复患椎高度的前提下填充患椎裂隙，以提供稳定的力学环境。对于患椎稳定性丧失或者单纯使用PKP术式仍不能达到有效锚定的患者，更适合行SSF+VP 术式。本次研究也存在着很多不足之处：病例样本数较少，远期并发症随访时间短，数据不够精确且部分数据缺乏客观性。

综上所述，本研究结果表明SSF+VP 和PKP 两种术式都是治疗Ⅱ、Ⅲa 期Kümmell 病的有效方法，PKP 具有术后早期疼痛缓解及功能恢复快、出血少、手术时间及住院时间短等优点，但术后并发症发生率较高。SSF+VP 对患椎高度、椎体Cobb角的恢复，维持椎体的矢状平衡、术后远期疼痛缓解及功能恢复方面有着显著的优势。这为脊柱外科医师在临床上选择合适的手术方式治疗Ⅱ、Ⅲa 期Kümmell病提供了一定的参考。