单侧双通道脊柱内镜技术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效观察

李定文 戴贺* 张洋 李世君 梁铁军 肖群 李刚 范庆斌 欧阳永江

目前，随着我国经济的飞速发展，人们的生产、生活方式随之改变，疾病谱也逐渐发生了变化，腰椎退变性疾病已逐渐成为骨科的常见病和多发病，其中，腰椎间盘突出症是目前临床上导致腰腿痛最常见的病因[1]。腰椎间盘突出严重者可能引起马尾神经损伤导致大小便功能障碍、性功能障碍等，甚至截瘫，严重影响患者的日常生活及正常工作[2]。

现今临床上最常用的治疗腰椎间盘突出症的方法是采用保守治疗或手术治疗。手术治疗中传统后入路开放性手术虽已非常成熟且广泛用于临床，但开放手术较大的医源性创伤对肌肉、筋膜和韧带等脊柱附近软组织产生不良的影响，同时术后还可能因为切口周围软组织粘连等原因再次引起神经受压症状，并且因传统开放手术切口较大，术后切口感染风险较高，一旦出现术后切口感染必定会延长住院时间、增加治疗费用而大大降低患者的满意度[3]。此外，传统开放手术术中出血量相对较多，对患者（尤其是老年患者）机体消耗大，术后恢复相对较慢，因此在临床上大多数患者因恐惧开放性手术而拒绝手术治疗。单侧双通道脊柱内镜技术（unilateral biportal endoscopy, UBE）是近些年由国外引进的治疗腰椎疾病的脊柱微创手术方式，该项技术操作时是通过后方椎板间入路，术中既可充分完成中央椎管减压，又可以完成两侧神经根及侧隐窝的减压，还可以植入椎间融合器进行椎体间植骨融合，手术适应证广，使得其逐渐在腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱等多种脊柱外科疾病的临床治疗中得到应用[4-5]。本研究旨在观察研究单侧双通道脊柱内镜技术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效及其优势。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①临床明确第一诊断为腰椎间盘突出症并且具有手术指征；②症状典型，且患者临床症状、体征与影像学检查相符，经规范的保守治疗疗效不佳或无效，患者及家属同意手术治疗。排除标准：①合并严重的腰椎滑脱及腰椎不稳、有严重的脊柱侧弯畸形等；②多节段腰椎间盘突出且有多个责任阶段或伴有严重的腰椎管狭窄；③合并严重高血压、糖尿病、心脏病等基础疾病且经评估不能耐受手术者；④既往有腰椎外伤、腰椎手术、脊柱感染、脊柱结核等病史；⑤随访资料不全者。

1.2 一般资料

选择2021 年1 月至2022 年1 月到荆门市中医医院就诊的腰椎间盘突出症患者共62例，年龄20 ～ 81岁。其中，男34例，女28例，随机分为观察组与对照组，每组31例。两组患者的一般资料相比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（见表1）。全部患者术前均已签订知情同意书，且本研究已通过荆门市中医医院伦理委员会批准（JMZYYYL2021084）。

表1 两组患者一般资料比较

1.3 手术方法

1.3.1 对照组

采用开放手术治疗，均采用静脉全麻，患者取俯卧位，胸腹部垫软枕稍抬高腰部，使椎板间隙充分展开，C臂透视定位标记责任节段，以责任节段为中心于患者腰椎后正中做纵行切口，向外牵引骶棘肌，暴露病变节段椎间隙，从上方咬除上一腰椎的部分椎板下缘，从下方咬除下一腰椎的部分椎板上缘，分离黄韧带上下缘附着点，切除黄韧带并开一直径约1.5 cm的小骨窗，游离松解病变节段神经根，用神经拉钩将神经根稍拉向内侧，完整取出突出的髓核并刮除椎间隙内部分残留的髓核，若纤维环完整者，用尖刀小心切开突出的纤维环，用髓核钳取出髓核，尽可能将椎间盘内的髓核碎片都取出。用椎板咬骨钳咬除部分骨质扩大隐侧窝，解除神经根压迫。大量生理盐水充分冲洗切口，仔细止血，留置引流管，缝合切口。

1.3.2 观察组

采用单侧双通道脊柱内镜手术治疗，患者全麻后取俯卧位，胸部及下腹部垫枕，腹部悬空，C 型臂透视定位标记病变节段椎间隙及两个通道，以L4/5为例，正确定位L4棘突与椎板下缘水平线，其与患侧椎弓根内缘连线交点近端1.5 cm 为观察通道，远端1.5 cm 为操作通道。术区常规消毒、铺巾，建立内镜观察通道及操作通道，观察通道插入内镜，在内镜监视下，经操作通道插入器械操作，术中根据需要可交换通道进行操作，用等离子电刀清理通道内软组织，显露责任节段椎板及椎板间隙，用磨钻及椎板咬骨钳清除部分上椎板下缘至黄韧带止点，将黄韧带从止点剥离，用椎板咬骨钳清除黄韧带，用磨钻及椎板咬骨钳处理侧隐窝骨质，清理神经根周围的残留黄韧带及部分骨质，使受压的神经根充分松解，用神经拉钩将神经轻轻拉向中线方向，显露椎间盘，取出突出的髓核，若纤维环完整，则用尖刀小心切开纤维环取出突出的髓核组织，用探钩证实神经根松解彻底，活动度良好。经操作通道插入引流管，缝合切口。

1.4 术后处理

术后24 ～ 48 h内视引流量情况拔除切口引流管。术后予消炎止痛（双氯芬酸钠）、营养神经（甲钴胺）治疗，一般无需预防使用抗生素。术后1 d根据患者整体恢复情况决定是否开始佩戴腰围下地活动，术后1 周可以开始做腰背肌功能锻炼，术后12 ～ 14 d拆线。

1.5 观察指标

（1）记录术前及术后各时间点视觉模拟评分（VAS）情况，评价术后腰腿疼痛改善情况。采用Oswestry功能障碍指数（ODI）评价腰部功能改善情况。

（2）记录患者的手术时间、术中失血量、术后下地时间、住院时间及手术并发症等情况，于术后拔除引流管后即行腰椎CT和MRI检查。

（3）术后末次随访（3 ～ 6个月）采用改良Macnab[6]标准对临床疗效进行评价。优：腰腿症状及相关体征完全消失，基本可恢复原来的正常工作及生活；良：仍残留少许症状及体征，如偶有腰腿疼痛、麻木等，但不影响基本日常活动；可：腰腿疼痛症状及体征有所减轻，仍存在腰腿疼痛症状，正常活动受限；差：症状及体征无明显变化，甚至病情有所加重。计算总有效率=（优+良+可）×100%/总例数。

1.6 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行所记录数据的录入及统计学分析。对术前、术后及末次随访的临床评分和各项计量资料的对比采用t检验；计数资料间率的对比采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均顺利完成手术操作，术中未更改手术方式，术后均未出现脑脊液漏、切口感染、神经血管损伤等并发症，均未再次手术。

两组患者术后3 d、1个月及末次随访时的腰腿痛VAS评分及腰椎功能ODI 评分见表2。结果表明：两组患者术后3 d、术后1个月及末次随访时的腰腿痛VAS评分均明显低于术前（P＜0.05）。两组患者术后3 d、术后1 个月及末次随访时的ODI 均明显低于术前（P＜0.05）。但两组间术后3 d、术后1个月及末次随访的腰腿痛VAS评分及ODI评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组患者手术前后腰腿痛VAS评分及腰椎功能ODI评分比较（±s）

表2 两组患者手术前后腰腿痛VAS评分及腰椎功能ODI评分比较（±s）

注：*表示与术前比较，P＜0.05。

组别观察组对照组t值P值例数31 31 VAS评分（分）ODI评分（分）术前6.32±1.28 6.23±1.23 0.304 0.762术后3 d 2.03±1.08*2.06±1.06*0.119 0.906术后1个月1.42±1.09*1.71±1.07*1.059 0.294末次随访9.68±7.97*10.55±6.19*0.481 0.632末次随访0.94±0.96*1.23±0.96*1.191 0.238术前59.84±12.42*58.55±13.74*0.388 0.699术后3 d 40.32±10.64*41.94±11.81*0.565 0.574术后1个月18.39±9.07*19.52±9.78*0.471 0.639

两组患者的手术时间、术中出血量、术后下地时间及住院时间比较如表3 所示。两组患者手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后下地时间及住院时间均少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 两组患者手术时间、术中出血量、术后下地时间及住院时间比较（±s）

表3 两组患者手术时间、术中出血量、术后下地时间及住院时间比较（±s）

组别观察组对照组t值P值例数31 31手术时间（min）82.65±12.80 78.87±10.63 1.263 0.211术中出血量（mL）96.94±32.78 136.77±80.35 2.556 0.015术后下地时间（d）2.26±1.06 8.97±2.68 12.970＜0.001住院时间（d）11.13±4.95 15.55±4.71 3.600 0.001

两组患者治疗效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者治疗效果比较

3 讨论

腰椎间盘突出症是骨科临床上常见的腰椎退行性疾病，对于诊断明确、症状较重且保守治疗无效的患者常需进行外科手术干预[7]。临床上治疗腰椎间盘突出症时，传统的手术方式是通过后入路在病变节段做5 ～ 6 cm的切口，并从棘突分离椎旁肌肉，从而暴露椎板来进行髓核摘除和神经根减压的。虽经多年临床验证开放手术疗效确切，然而，此方法可能对椎板、关节突等后柱骨质破坏较大从而带来医源性的腰椎不稳，另外后路开放手术在操作过程中对椎旁肌肉的解剖和牵拉会导致椎旁肌肉萎缩、软组织粘连，引起术后腰背痛和脊柱手术后综合征等不良影响[8-9]。

典型病例：患者，男，55岁，因“腰痛伴左下肢疼痛麻木半个月”入院，入院完善相关检查，腰椎MRI提示L4/5椎间盘脱出，神经根受压，查体症状、体征与影像学相符，于全麻下行“单侧双通道脊柱内镜下L4/5椎间盘突出髓核摘除+神经根松解术”（见图1）。

脊柱内镜技术是近些年临床上治疗腰椎相关疾病新的技术手段，主流的脊柱内镜手术大多是通过一个通道进行，如传统的椎间孔镜技术在治疗腰椎间盘突出症时，一般是采用侧方经椎间孔入路摘除突出的髓核并进行神经根松解的，其对于髓核严重脱出且游离的腰椎间盘突出病例及L5/S1节段椎间盘突出而髂棘较高的病例，手术操作难度较大[10]。经椎板间入路虽可解决这些问题，但其对操作者的技术及操作器械设备的要求较高，学习曲线高。2016年，Hwa 等[11]尝试开展了一种双通道脊柱内镜技术，即单侧双通道下脊柱内镜技术。该技术通过两个相对独立的通道，观察通道和操作通道既相对独立又互相连通，该技术相较于开放手术具有脊柱内镜技术镜下视野清晰、医源性创伤小、术后恢复快等优势，相对于单通道技术，又有可使用常规手术器械、可操作角度大、减压范围广、学习曲线低等优势[12]。因此，单侧双通道脊柱内镜技术兼具传统开放手术及微创脊柱内镜的优点，被临床医生称为“水介质下的显微镜技术”。经过脊柱外科医生的不断改进和发展，该技术目前已被广泛应用于颈椎病、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症及腰椎滑脱等脊柱相关疾病的脊柱内镜治疗[13]。

本研究结果表明，单侧双通道内镜技术作为治疗腰椎间盘突出症又一新的微创技术，临床疗效确切，且具有手术创伤小、术中出血少、术后恢复快、住院时间短等优点。此外，单侧双通道脊柱内镜技术是经椎板间入路，与腰椎后路开放手术入路相似，手术医师对手术入路的解剖学习起来更容易，大部分手术器械与开放手术所用器械相同，这使得这种技术更容易被接受、更安全，并缩短了学习曲线。本研究中绝大多数患者手术效果良好，有仅有1 例患者手术效果较差，通过术后复查MRI，考虑为患者因内科疾病长期口服抗凝药物，影响凝血功能，虽术前已停止使用抗凝药，术后切口内仍出血较多形成血肿，使神经根受压而引起相应症状影响手术效果，该患者经后期使用消肿止痛、营养神经等药物，并配合局部理疗，复查MRI 血肿有所吸收，目前症状亦有缓解。因此笔者认为在术中应注意充分止血，术后应注意充分引流，特别时是长期口服阿司匹林、氯吡格雷等药物的患者，术中更要做好止血。

总之，单侧双通道脊柱内镜技术在治疗腰椎间盘突出症时有望作为开放式手术的替代方法，值得临床推广使用。