小切口撬拨治疗嵌插难复性股骨转子间骨折

肖奕增 黄东海 王清铿 赵枫 尤瑞金* 陈昆

近年来，随着对股骨转子间骨折复位难易程度的深入研究，临床学者根据影像学特点和骨折难复因素，总结报道了多种关于难复性骨折的分型及复位策略[1-4]。其中赵益峰等[1]基于难复与否将头颈骨折块嵌插型分为难复性和易复性两种类型，两者难易程度并无统一的标准，仅通过术前影像学资料很难界定，因此遇到嵌插型骨折时应该考虑难复性的可能，根据术者自身的经验和闭合复位技术能力，做好切开复位的准备和预案。随着微创技术的熟练应用，有限切开复位技术逐渐完善，已基本能达到类似闭合复位的微创效果，笔者采用小切口感触引导撬拨复位方法治疗嵌插难复性股骨转子间骨折，取得良好的效果，现总结经验报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①新鲜股骨转子间骨折；②术前、术后X线片和CT 三维立体骨成像资料完整；③头颈骨折块内侧皮质嵌插于股骨干内侧皮质的后外下方，经反复3 次常规手法闭合复位失败采用传统切开复位或小切口撬拨复位；④合并大转子后侧骨折块，根据2007版国际内固定研究协会/美国骨创伤协会（AO/OTA）分型为31-A2 型。排除标准：①开放性骨折；②病理性骨折；③多发性骨折；④患严重基础疾病无法耐受麻醉和手术；⑤随访资料不完整。

1.2 一般资料

回顾性分析2017年3月至2021年10月中国人民解放军联勤保障部队第910 医院手术治疗的嵌插难复性股骨转子间骨折患者资料，选取符合标准的26例纳入研究，根据切开复位方式不同分为传统切开复位组（n=15）和小切口撬拨复位组（n=11）。2017年3月至2019年6月的病例主要采用传统切开复位，2019年6月至2021年10月的病例均采用小切口感触引导撬拨复位。所有病例均采用股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail antirotation, PFNA）内固定，手术均由同一名主刀医生手术。两组患者的术前一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.3 手术方法

患者采用硬膜外麻醉，取仰卧健侧肢体截石位，常规消毒、铺巾，先采用常规手法闭合复位（外展、外旋、牵引、内收、内旋患肢），透视髋关节正侧位观察骨折复位情况，经反复3 次手法复位不能解除嵌插良好复位的，采用传统切开复位或小切口撬拨复位。

小切口撬拨复位组：于大转子外侧做一个3 cm左右的纵行辅助切口，逐层切开皮肤、皮下组织及阔筋膜，伸入一指于臀中肌表面钝性分离，向前外侧触探臀中肌与阔筋膜张肌间隙直达股骨转子前内侧骨折端近端，向后外侧触探股骨转子后侧骨折块。大部分情况下头颈骨折块远端向后外下方嵌插呈内翻后倾位，此时股骨转子前内侧骨折缝近端呈张开分离状态，该处关节囊及髂股韧带完全撕裂或部分撕裂，手指引导血管钳稍微分离适当扩大关节囊破口即可触摸到骨折缝，适当外旋患肢张大骨折缝，弯血管钳伸入骨折缝，外展外旋牵引患肢，以外侧壁为支点，利用血管钳将头颈骨折块向前内上方撬拨解锁，嵌插解除后内收内旋牵引患肢使骨折缝合拢复位，手指触摸确认前内侧皮质抵住对位（正性对位或解剖对位均可），经切口采用1 ～ 2 枚克氏针紧贴前方皮质临时固定头颈骨折块，再在手指引导下置入一把点式复位钳前后钳夹复位临时固定大转子后侧骨折块，透视确认复位满意后行PFNA内固定术。

传统切开复位组：于大转子近端平髂前上棘处向远端做一个12 cm 左右的纵行切口，逐层切开皮肤、皮下组织及阔筋膜，显露并纵行劈开近端股外侧肌，向前向后掀开肌肉显露骨折断端，前方嵌插的骨折端采用血管钳或小板钩插入撬拨解锁复位并用克氏针临时固定，后方分离的大转子后侧骨折块采用点式复位钳或持骨钳前后钳夹复位临时固定，透视确认复位满意后行PFNA内固定术。

1.4 术后处理

除了术后常规处理外，所有病例均行X线片和CT三维立体骨成像观察股骨转子间骨折端前内侧皮质对位情况，正性对位和解剖对位的在病情允许情况下使用助行器或家属搀扶早期下地，负性对位的需待骨折愈合后才能下地。

1.5 评价指标

比较两组患者的手术时间、术中显性失血量、术后前内侧皮质抵住对位率（包括正性对位和解剖对位）、骨折愈合时间和末次随访髋关节功能Harris 评分。观察有无切口感染、骨折不愈合、骨折畸形愈合、内固定物失效等并发症。

1.6 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料采用Fisher 确切概率法统计分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

随访6 ～ 12个月，平均随访时间：小切口撬拨复位组8.7 个月，传统切开复位组8.5 个月，两组均未发生切口感染、骨折不愈合、内固定失效等并发症。小切口撬拨复位组的手术时间和术中显性失血量均低于传统切开复位组，两组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后前内侧皮质抵住对位率和骨折愈合时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；小切口撬拨复位组末次随访髋关节功能Harris 评分高于传统切开复位组，两组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表2 两组患者的临床指标比较

典型病例1：患者，女，80岁，左股骨转子间骨折，头颈骨折块嵌插难复性，AO/OTA 31-A2.2型，采用小切口撬拨复位行PFNA内固定术（见图1）。

图1 A. 术前X线片（上图）和术前CT三维立体骨成像（下图）示头颈骨折块前内侧皮质嵌插于股骨干前内侧皮质的后外下方呈负性对位，大转子后侧骨折块移位；B. 小切口撬拨复位：经小切口置入弯血管钳撬拨解锁复位头颈骨折块；C. 克氏针临时固定头颈骨折块；D. 点式复位钳复位固定大转子后侧骨折块；E. 克氏针和点式复位钳临时固定维持复位下定位开口扩髓植入PFNA，可降低主钉直接从骨折缝植入导致骨折端撑开分离的风险；F. 术后3 d X线片（上图）和CT三维立体骨成像（下图）示头颈骨折块前内侧皮质抵住于股骨干前内侧皮质的前内上方呈正性对位，大转子后侧骨折块复位良好

典型病例2：前内侧皮质假解剖对位病例，患者，女，81岁，左股骨转子间骨折，头颈骨折块嵌插难复性，AO/OTA 31-A2.2型，采用传统切开复位行PFNA内固定术（见图2）。

图2 A、B. 术前X线片和术前CT三维立体骨成像示头颈骨折块前内侧皮质嵌插于股骨干前内侧皮质的后外下方呈负性对位；C. 术后3 d的X线片示头颈骨折块内侧皮质解剖对位；D. 术后3 d的CT三维立体骨成像证实头颈骨折块前内侧皮质仍呈负性对位

3 讨论

94.5 %的AO/OTA 31-A2型股骨转子间骨折合并大转子后侧骨折块[5]，可导致后侧不稳定，头颈骨折块后侧失去支撑，加上前方髂股韧带的限制作用及身体的重力作用[6]，头颈骨折块容易向后外侧移位嵌插于远骨折端髓腔内，这种嵌插型骨折并不少见，31-A2型中的占比可达44.67%[1]，影像学表现为头颈骨折块内侧皮质嵌插于股骨干内侧皮质的后外下方，大部分可经手法牵引解锁复位，但有一部分极难通过手法牵引解锁复位，称为嵌插难复性，目前并没有标准的定义，临床共识：经反复3 次常规手法牵引难以解锁复位的考虑为难复性，需要切开复位，成功复位的关键在于如何确保前内侧皮质抵住支撑[7]，正性对位和解剖对位均可视为抵住对位。传统切开复位手术创伤大、软组织剥离广、手术时间长、术中出血多，已逐渐被临床医生摒弃。随着复位观念的改变及手术技术的改进，临床上出现各种各样的微创解锁复位方法，这些方法各有优缺点：有的利用扩大的主钉切口或头髓钉切口撬拨复位[8-10]，可避免增加额外切口，但由于操作角度有限，复位器械并不容易插入骨折缝进行撬拨；有的采用经皮小切口置入特殊或自制工具撬拨复位[11-13]，可达到类似闭合复位的微创效果，但对X 射线透视的依赖程度较高，术中需反复透视调整，增加患者暴露在X 射线下的时间，甚至需要术者暴露在X射线下操作；有的增加前侧或前外侧辅助切口显露或感触前内侧骨折端[14-16]，可比较方便撬拨复位，但切口利用率低，仅能复位头颈骨折块，如果能兼顾复位大转子后侧骨折块，可提高髓内钉内固定过程中定位开口扩髓效率及增加后侧稳定性[17]。

笔者改良的小切口感触引导撬拨复位方法，不仅可高效复位嵌插的头颈骨折块，确保前内侧皮质抵住对位，还可利用辅助切口复位大转子后侧骨折块。本方法将辅助切口设计在大转子外侧，可向前外侧触探撬拨复位头颈骨折块，向后外侧触探钳夹复位大转子后侧骨折块，由于不需直视骨折端，切口不需要大，只要能容纳一个手指引导一把弯血管钳进入撬拨复位即可，手指先向前外侧触探阔筋膜张肌与臀中肌间隙，经肌间隙钝性分离到达前内侧骨折缝近端关节囊破裂口处，仅需稍微分离适当扩大关节囊破口即可触摸骨折端皮质对位情况并插入血管钳撬拨复位，手指感触确定前内侧皮质抵住对位后克氏针临时固定，再向后外侧触探大转子后侧骨折块，手指引导置入一把小的点式复位钳钳夹复位后侧骨折块。整个复位过程不分离肌肉，不伤及重要血管，骨折端血供破坏小，符合微创的生物学固定原则。

手术经验体会：①临时固定维持骨折复位可降低PFNA植入过程中骨折端撑开效应。在植入PFNA过程中入钉点多在股骨大转子后侧骨折块前方的骨折缝附近，主钉容易直接插入骨折缝导致原复位的头颈骨折块向前内侧移位、大转子后侧骨折块向后侧分离，这是股骨转子间粉碎性骨折运用PFNA 的难点，本方法采用克氏针临时固定头颈骨折块、点式复位钳临时固定大转子后侧骨折块维持骨折端复位（见图1），可提高入钉点开口扩髓质量，降低主钉直接从骨折缝植入导致骨折端撑开分离的风险，手术关键在于如何避免克氏针阻挡主钉通道及点式复位钳阻挡PFNA 瞄准器，经辅助小切口手指触摸引导使克氏针紧贴前侧皮质钻入可避免阻挡占用主钉植入通道，以手术床水平为参照采用前后方向钳夹固定大转子后侧骨折块，PFNA 瞄准器可从点式复位钳中间穿过，点式复位钳还可作为参照物协助调整瞄准器前倾角度。②注意避免撬断外侧壁。在正常情况下，小切口感触引导撬拨技术可轻松复位大部分嵌插难复性骨折，但当头颈骨折块内侧皮质远端呈长而尖的鸟嘴样时，骨折嵌插不容易解锁，术中需适当加大撬拨力量方能解锁，此时外侧壁应力较大，要注意避免暴力撬拨，否则老年骨质疏松或外侧壁薄弱时可能撬断外侧壁。③警惕前内侧皮质假解剖对位。移位的股骨转子间骨折很难获得真正的解剖复位[18]，当X 线片显示解剖复位时，应警惕前内侧皮质假解剖对位的可能，传统切开复位组有2例术后X线片内侧皮质解剖对位，但CT三维立体骨成像证实为负性对位，这2例均为假解剖对位（见图2），因此在难以确定是否达到解剖复位的情况下，适度撬拨使前内侧皮质卡住形成正性对位会更加可靠，可避免假解剖复位，降低头颈骨折块滑动过程中复位丢失的风险。

本改良方法的优势及不足：①小切口手指感触引导撬拨复位可确保前内侧皮质抵住对位（小切口撬拨复位组术后前内侧皮质抵住对位率高达100%），手术操作简单易学，复位工具取材方便，一把弯头血管钳即可，不需借助特殊器械，全程手指感触确保骨折复位质量和临时固定效果，可避免反复不确定的复位和透视，避免透视影像质量不佳造成误判，减少患者暴露在X射线下的时间，避免术者暴露在X 射线下操作。②辅助切口小，肌间隙内操作方便，手术时间短，术中出血少，软组织剥离少，对髋关节功能影响小，小切口撬拨复位组的手术时间和术中显性失血量明显低于传统切开复位组、末次随访髋关节功能Harris 评分优于传统切开复位组。③当骨折缝靠近股骨颈基底且小转子完整时，前方关节囊一般未完全破裂，手指可能触摸不到骨折端，撬拨工具极难插入骨折缝，需要剥离部分前方关节囊并极度外旋患肢才能勉强插入撬拨工具，这种情况下采用前侧辅助切口会更方便插入撬拨工具复位。

综上所述，小切口感触引导撬拨复位法可高效复位嵌插的头颈骨折块，确保前内侧皮质抵住对位，该方法操作简单，手术时间短，术中出血少，关节功能恢复好，可作为一种选择方案应用于治疗嵌插难复性股骨转子间骨折。