细节管理优化乳腺专科进修医师教学培养#

谭秋雯 羊晓勤

（四川大学华西医院乳腺外科，四川 成都 610041）

进修教育是各级医务人员学习新技术、更新专业知识和提高临床实践能力的重要途径，亦为国内最常见的临床专科医师培养方式之一[1]。四川大学华西医院是全国知名的临床医学教学医院，承担着不同级别医学生、研究生、住院医师及进修医师教学工作。因不同级别临床医生知识储备、临床实践经验有较大差异，不能采用相同的管理方式。同时，进修医师来自于不同层次医院，具有不同临床工作年限和实践经历，其生源质量参差不齐[2,3]。医疗管理和教学中平衡不同类型学员性质及质量层次的进修医师具有一定困难。同时，随着临床学科专科化进程，大量普外背景外科医生需重新学习乳腺肿瘤学及整形外科学两类显著区别于普外其他学科的专业知识、患者管理及手术技巧[4]。本文结合四川大学华西医院乳腺疾病中心长期的进修医生培养工作，探讨乳腺专业进修医生教学培养的关键节点及评估要点，为国内乳腺专科进修教学提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年春季到2022 年秋季在四川大学华西医院乳腺疾病中心进行进修培训的乳腺专科进修医生为研究对象，其中完成6 月进修培训学员35 人，完成12 月进修培训学员40 人。根据进修培训时长将学员分为两组。

1.2 方法

1.2.1 华西乳腺疾病中心进修培养方法简介

入科前，临床科室需组织科室医疗教学骨干梳理拟入科进修医生执业情况，共同协商制定进修医生培训计划，培养计划包含思想品德教育及考核、科室内不同医疗组轮转计划、确定科研及教学小讲课/教学查房，结业理论及临床考核时间及方式，以保证教学培养的每一步有规划，有落实有反馈。

入科时，通过问卷调查了解进修医生对本专业理论和基础临床操作技能的需求，根据入科调查问卷调整入科培训计划。入科后加强四川大学华西医院院史和我中心发展历史宣讲，增加对其进修工作认可程度，提高学习积极性。医德医风是衡量医疗质量的重要标志，亦为临床医生考核的重要标准之一[5,6]。加强进修医生医德医风培养的重要性不言而喻[7]。在入科前需要对进修医生进行专门的医德医风教育培训，培训内容涵盖本院医德医风监管制度和奖惩措施，规范进修医生的医疗行为。在日常临床工作中亦注意加强对进修医师的医德医风培养和引导，把工作态度和病人满意度作为进修考评的内容之一。

参照我中心针对进修医生制定的教学大纲内容安排教学。其中进修6 月进修医生在完成进修学习后应满足以下要求：（1）掌握常见乳腺疾病（乳腺肿瘤、非哺乳期乳腺炎等）的诊断及治疗方案选择；（2）熟悉乳腺恶性肿瘤患者的综合管理及治疗原则；（3）熟悉乳腺恶性肿瘤手术操作，以第一助手身份完成术中熟练配合；（4）了解乳腺癌治疗指南，及乳腺癌相关诊疗规范和专家共识获取方式，掌握行业内指南/共识内容，并能够运用到临床工作中。进修12 月后，进修医生在完成进修学习后应满足以下要求：（1）掌握常见乳腺疾病（乳腺肿瘤、非哺乳期乳腺炎等）的诊断及治疗方案选择；（2）掌握乳腺癌新辅助/辅助化疗方案选择原则及化疗期间患者管理规范；（3）掌握乳腺恶性肿瘤常用的根治性手术后，可在上级医生指导下完成手术；（4）熟悉乳腺恶性肿瘤患者的综合管理及治疗；（5）熟悉乳房整形重建手术术式选择及手术细节，以第一助手身份在术中熟练配合；（6）了解乳腺癌治疗指南，及乳腺癌相关诊疗规范和专家共识获取方式，掌握行业内指南/共识内容，并能够运用到临床工作中；（7）提高文献学习及讲解能力。

教学形式以医疗组轮转临床实践为主，同时联合多种教学模式，包括进修及我院临床管理相关政策宣讲（1 次）、专题讲座（1 次/周）、病案分析（1 次/2 周）、观摩乳腺恶性肿瘤多学科讨论（Multidisciplinary treatment，MDT 讨论，1 次/周）。其中专题讲座由具有丰富临床经验的医生负责，负责针对进修医生理论薄弱之处专题讲授。教学查房通过具体临床病例让进修医生掌握相关临床及基础知识，鼓励进修医生主动思考，提出问题及建议，使之能够独立分析问题，找出问题的关键点，养成良好的临床思维及工作习惯。

临床实践技能培养是进修学习的关键。临床实践的第一步在于提高进修医生包括大病历在内的医疗文书撰写。各医疗组负责对该组进修医生医疗文书把关及考核。主任在签署术前预核书时同时检查医疗文书。如此多重检查和反馈既保证了医疗质量，也可促进进修医生医疗文书书写水平。除科室统一的病案讨论和教学查房外，各医疗组在日常查房中落实三级医生查房制度。由规培医生及进修医生床旁汇报病史，阐述诊治思路和临床治疗方式，带教老师对其进行点评及补充。这样的工作模式有利于提高进修医生对病例分析总结能力，加强进修医生诊断和对临床资料综合分析能力[8]。作为外科科室，临床手术技能的提高是进修教学的关键内容之一。多数进修生有一定的临床实践，但临床操作不规范，加之临床思维能力较欠缺，在日常临床实践教学中需有意识地加强临床操作规范和思维能力的培养。

带教教师手把手地带教临床基本技能、操作和临床思维的培养。对于乳腺专科手术，除了外科手术常规外，进修医生需要熟悉良性肿瘤、恶性肿瘤及乳房整形重建手术各种术式的适应证、禁忌证，基本步骤和注意事项、术后不良反应管理等。早期由带教老师亲自操作并讲解叙述每一步的要领，而后根据进修医师的掌握情况由简到难逐步放手让进修医生动手操作。带教老师在旁及时提醒和纠正错误以促进进修医生掌握手术操作方法和要领。将临床手术考核作为结业考试的一部分。在考核方面，进修考核包括平时考核和结业考核。平时考核需要贯穿进修教学的整个过程，每一次读书报告、每一位管理的患者及每一台手术都是进修医生考核的窗口。同时收集进修医生对我科学习过程中的感悟，提出对教学过程的不满意以促进提高我科的带教能力。结业考核在结业时组织系统的理论考试和手术考试以考核进修医生的专业业务水平，通过结业考试才发给进修结业证书。

当进修结业后，我们与进修学员以微信群等形式保持联系。在微信群中定期发送学科最新进展，协助学员回所在单位开展临床新技术并处理棘手患者，以相互促进我们与进修学员的终身学习。微信在进修医生教学管理中的应用已有研究报道[9,10]，也是我们日常工作管理重要的工具之一。

1.2.2 观察指标

乳腺专科进修医师总体满意度：进修结束时，采用统一的教学满意度调查，从四个方面对进修学习教学评价，即（1）对华西医院进修配套政策的认可程度、（2）教学师资评价、（3）教学方式满意度、（4）进修整体满意度。

进修结束回到当地医院后四级手术开展情况：以不记名调查形式对赴华西乳腺疾病中心进修学习满1 年的学员进行电话随访，调查其回到当地医院后独立开展四级手术情况。

1.3 统计方法

应用SPSS 20.0 统计软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（）表示，组间差异行t 检验检测评估，以P＜0.05 为有统计学差异。

2 结果

2.1 纳入人群特点

研究一共纳入75 人，均为中级职称，硕士研究生占比为33.33%，其中外省进修医生占比为57.33%（图1）。纳入研究的乳腺专科进修医生来源于二级医院25 人（33.33%），三级医院50 人（66.67%），见图1。

图1 四川大学华西医院乳腺疾病中心进修医生来源统计

2.2 乳腺专科进修医师总体满意度

进修学习结束后各组教学满意度评分如表1所示。

表1 两组进修医师对进修满意度评分

进修时长显著影响学习满意度，12 月学习的进修学员满意度显著高于6 月进修学习（P＜0.05）。

2.3 四级手术开展情况

最能直接反映进修学习效果的指标是进修前与进修后年度开展的四级手术台次。该指标与进修学习时长，进修生所在医院的级别密切相关。因此我们追踪统计了进修学员赴华西乳腺外科进修学习前后独立开展四级手术情况，具体见表2。结果示，生源来源于二级医院的进修医生，由于二级医院乳腺外科多在普外科内，没有独立成科，他们回到当地医院后还是以普外手术为主，加上疫情影响，乳腺癌四级手术未呈现增长趋势。生源来源于三级医院的进修医生，回到当地医院后，独立开展乳腺四级手术的量较进修前明显提高，体现出了进修学习的效果。

表2 追踪进修医生回当地医院手术开展情况（）

表2 追踪进修医生回当地医院手术开展情况（）

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3 讨论

进修医生来自不同层次的医院，在文化程度、临床实际工作经验等具有较大差异，存在着临床理论知识薄弱、实际操作不规范等共性问题[11,12]。对每一类人才的培养都需要了解清楚学员的基本情况，首先应把好思想政治关。政治合格、身心健康，医德医风良好是外科医提法生应该具备的基本品质[13]。在我中心多年进修医生培养实践中，我们深刻体会到分层分类把关招生工作的重要性，申请来我院进修的医师需提供完整的政治审查材料和单位的推荐信，毕业后培训部等相关职能科室及负责接收的临床科室也要对进修医师进行讨论通过后才能进入我院开始进修学习。对思想政治优秀的人员培养更利于人民的健康和社会发展。不同级别医院接诊病人疾病谱可能有所差异，医生诊治水平又所参差。同时，不同进修医师的进修目的不同。来自于高级别医院的高年资进修医师基础技术水平较高，其进修目的主要是希望进一步提高疑难重症患者及晚期乳腺癌患者管理的理论知识和管理能力[14]。低年资医师及来源于基层医院的进修医师在半年到一年的有限时间内，主要的进修目的在于掌握乳腺疾病的常规诊治思路和基本手术技巧，对一些难度较高的技能要求相对较少。在临床实践管理中，低年资进修医生可能存在职业风险敏感度不足、劳动纪律松散、工作责任心不强、职业法律意识淡漠等问题，可能威胁医疗安全。进修学员不同的执业背景和进修目的直接影响教学效果和教学满意度。在本研究中，不同级别医生对进修满意度评分虽无统计学差异，但三级医院学员满意度高于二级医院学员，这可能与其不同的执业背景相关。在教学工作中，建议对进修医生的执业背景和进修目的有清楚的了解，在后期的教学工作中才能够做到有的放矢，同时也便进行不同的工作安排。

乳腺恶性肿瘤患者全程管理能力是乳腺专科进修医生需要提升的核心能力之一。乳腺癌是我国及全球女性最常见的恶性肿瘤，且为发展最为迅速的恶性肿瘤类型。将乳腺外科从传统普通外科中独立出来以实现专科化是更好服务人民的必然趋势[15]。目前乳腺肿瘤的治疗为以手术为基础的综合治疗，化疗、放疗、内分泌治疗和靶向治疗在乳腺癌的综合治疗中都有举足轻重的作用。既往有研究提示在乳腺专科进修及规范化培养中，以多学科综合治疗模式（MDT）团队化培养有利于提高专科诊治能力[4,16]。在我科教学中，通过跟门诊、小讲课和内科组轮转等多种途径了解乳腺疾病全程管理。同时鼓励进修医生观摩我院MDT讨论过程。使进修医生获得终身学习和解决问题的能力是进修教育的核心之一。科研能力是临床医生实现以问题为导向，终身学习的基本且重要的技能之一，同时也是学科永葆活力的重要基础[17]18。我院作为国内基础科研及临床科研活跃的教学医院，具备丰富的科研资源，亦具有浓厚的科研氛围。基层医院因条件限制，科研基础能力较差，大多不具有科研经历。然而，选择教学医院进修的人员大多都是选送单位重点培养的对象，是科室未来的主力军和学科带头人，他们的科研水平高低直接影响所在科室的未来发展。对于有意愿加强科研培养的进修医生，我们应关注进修医生的学习需求，充分利用我院科研资源实现科研能力教学培养。在每位进修医生在训期间，指导进修医生进行文献检索，帮助他们学会有效地掌握和利用纸质和电子资源来寻找相关信息，使进修医生正确而快捷地获取信息，从而在理论上指导其临床应用并为以后撰写论文奠定基础。对有一定基础且有意愿的进修医生，鼓励指导书写个案报道开始，逐渐发展到撰写临床病例总结、论著、摘要等多形式科研论文。同时，我们鼓励将科研工作应用于临床实践，定期在微信群内推送诊疗指南，引领进修学员对临床问题的讨论和研究。进修学习是毕业后教育中一次重要的学习经历。疾病治疗的专科化趋势越来越明显。对乳腺专科进修医生的培养以健全的医德培养、临床基本功提升、乳腺恶性肿瘤患者全程管理能力提升、以及终身学习和科研的能力培养为主要目的。在乳腺专科进修教学培养的每一步充分考虑进修医生特点，在入科前入科培训中和进修结业时细化每一部的学员管理及教学，在理论知识、临床实践与科研三方面全面提高进修学习效果，实现高质量进修教学培养目标。