腹腔镜下手术治疗对急性创伤性脾破裂患者临床疗效、凝血功能及并发症的影响

何勇 李雪飞 方瑞磊

（贵溪市人民医院 急诊科 江西 贵溪 335400）

外伤性脾破裂是临床非常严重的疾病，是因为脾脏属于腹腔脏器中最易受到外界暴力影响的器官之一，脾损伤发生率在腹部创伤中高达20%-40%[1]。同时脾破裂诊断不及时，易导致失血性休克，从而引发患者死亡，故针对外伤性脾破裂治疗需获得临床高度重视。根据创伤性脾破裂处理原则，主要以手术治疗为主。既往临床主要通过开腹手术进行治疗，在一定程度上抑制出血量，控制脾损伤严重程度，但该手术方法具有创伤性，术中出血量多，不利于术后恢复，且术后并发症发生率高[2]。然而近年来腹腔镜技术发展迅速，腹腔镜也被临床逐渐普及于创伤性脾破裂治疗中，与传统开腹手术相比，腹腔镜下手术具有损伤小、痛苦小、恢复快三大优势，但该手术要求操作者需要熟练的腹腔镜操作技术、扎实的解剖知识及丰富的临床工作经验，且三者缺一不可[3]。

据文献报道目前鲜少有相关腹腔镜下手术治疗在急性创伤性脾破裂中的具体研究[4]。鉴于此，本文旨在分析腹腔镜下手术治疗对急性创伤性脾破裂患者临床疗效、凝血功能及并发症的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院2020 年1 月-2022 年6 月就诊急性创伤性脾破裂患者83 例。根据手术治疗方案不同将患者分为对照组（传统开腹脾切除术，n=41）和研究组（腹腔镜脾切除术，n=42）。其中对照组男27 例，女14 例，年龄23-55 岁，平均年龄41.58±6.31 岁，病程1-47 h，平均病程32.74±5.68 h，损伤级别：I级11 例，Ⅱ级24 例，Ⅲ级6 例；研究组男29 例，女13 例，年龄23-57岁，平均年龄42.05±6.43 岁，病程1-48 h，平均病程33.15±5.74 h，损伤级别：I级12 例，Ⅱ级25例，Ⅲ级5 例。两组一般资料无显著差异（P＞0.05），可比。

纳入标准：所有研究对象均经影像学检查确诊，且诊断标准依据全国脾外科学会分级标准（第6 届）[5]；临床资料齐全，无缺乏；凝血功能正常；既往无腹部手术史；排除标准：术依从性差者；免疫功能异常者；伴有认知功能障碍疾病，无法正常沟通者。

1.2 方法

1.2.1 对照组

对照组采用传统开腹脾切除术。常规消毒铺巾，行气管插管全身麻醉，行左上腹肋缘下切口进入腹腔探查，游离脾脏，分离脾动脉行脾动脉套扎，在脾周韧带完全游离暴露后，处理脾蒂，脾蒂处可用脾蒂钳夹闭离断，且缝扎，移除脾脏。将创面缝扎止血，且创面渗清水冲洗，脾窝放置引流管，逐层缝合切口。

1.2.2 研究组

研究组采用腹腔镜脾切除术。常规消毒铺巾，行气管插管全身麻醉，于肚脐下方建立观察孔，放置套管针（10 mm），将人工气腹设立起来，左侧腹壁建立主操作孔（左锁骨中线平脐上做小切口）和辅助操作孔（剑突下、剑突中点依次行小切口），主操作孔放置套管针（12 mm）及腹腔镜（30℃），辅助操作孔放置套管针（5 mm）。在腹腔镜下将脾结肠韧带用超声刀切开，分离出脾脏的动、静脉，然后用血管夹闭，同时用超声刀凝断脾蒂、外伤脾脏部分，装入标本袋，破裂后取出，吻合后放置腹腔引流管，缝合腹部切口。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效

判定标准[6]为显效：治疗后患者脾破裂出血量得到完全控制，且恢复时间快，并发症发生率低；有效：治疗后患者脾破裂出血量稍微控制，临床症状出现好转，术后并发症发生率稍低；无效：治疗后上述描述均未出现，且术后并发症发生率高。临床总疗效=（显效率+有效率）。

1.3.2 凝血功能

所有研究对象均于清晨空腹采取静脉血3 mL，且放置枸橼酸钠抗凝试管，行离心（转速3500 r·min-1，15 min）离心后取上清液，放置-20℃冰箱待测凝血酶原时间（Prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（Activated partial thrombin time，APTT）、凝血酶时间（Thrombin time，TT）、纤维蛋白原浓度（Fibrinogen concentration，FIB），应用迈瑞全自动凝血分析仪进行检测。

1.3.3 并发症发生率

并发症主要包括皮下气肿、脾窝积液、伤口感染等。

1.4 统计学方法

本研究数据均采用SPSS21.0 软件进行统计分析，计量资料采用平均数±标准差（）描述，两两间使用t检验；计数数据采用百分比（%）表示，并采用χ2检验；均以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

对照组临床总疗效为75.60%，研究组临床总疗效为97.63%，研究组临床总疗效明显高于对照组，具有统计学差异（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效比较 [n (%)]

2.2 凝血功能

两组治疗后PT、APTT、TT 水平均下降，FIB水平上升，且研究组PT、APTT、TT 水平低于对照组，FIB 水平显著高于对照组（P＜0.05）。表2。

表2 两组治疗前后凝血功能比较（）

表2 两组治疗前后凝血功能比较（）

注：两组间比较，aP＜0.05；同组治疗前后比较，bP＜0.05。

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2.3 并发症

对照组并发症发生率为24.39%，观察组并发症发生率为9.52%，观察组并发症发生率显著低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组并发症发生率比较 [n (%)]

3 讨论

脾脏属于血供丰富、质地脆的实质性器官，外来暴力很容易使其发生破裂从而引起内出血，且对于已经病理改变的脾脏，更容易出现损伤、破裂[1]。创伤性脾脏治疗方案以手术为主，目前常用的手术方法包括传统开腹脾切除术及腹腔镜脾切除术。传统开腹脾切除术在一定程度上保留脾蒂，维持脾动静脉通路，保留了脾脏生理功能。但该术式无法准确判断脾门血管，在凝断脾胃韧带过程中易损伤脾蒂血管，引发大出血，从而导致术后恢复慢[3]。

随着腹腔镜技术的不断探索，许多术者开始尝试应用腹腔镜技术切除脾脏。腹腔镜脾切除术是借助腹腔镜下应用超声刀凝断含肿块或外伤的脾脏部分手术，由于腹腔镜具有放大作用，更容易暴露术野，术中可更加直观看到局部血管，最大限度避免损伤周围血管。本次研究显示研究组临床总疗效明显高于对照组，与既往研究一致[7]，说明腹腔镜脾切除术临床疗效更加显著，主要原因是因为该术切口小、出血量少、术后恢复快。

术后是否影响凝血功能是临床的重点研究话题。有学者提出在手术过程中凝血酶片段、纤维蛋白肽及凝血酶抗凝血酶复合物等血栓激活产物在手术创伤中、麻醉等因素下会上升，从而形成高凝状态，加大手术风险[9]。本次研究显示两组治疗后PT、APTT、TT 水平均下降，FIB 水平上升。研究组PT、APTT、TT 水平低于对照组，FIB 水平显著高于对照组；提示传统开腹脾切除术及腹腔镜脾切除术过程中血液均有可能形成高凝状态，但后者可能性更大。推测原因是因为该术式建立人工气腹，加强腹内压，易造成内皮损伤、提高下肢静脉管径，刺激纤溶系统，进一步推动高凝状态的产生。传统开腹脾切除术切口长，导致腹腔组织得到充分暴露，且暴露时间常，易感染细菌。有研究认为腹腔镜脾切除术由于腹腔镜可清晰显示脾脏周围分支血管位置，且腹腔镜可直接抵达脾周狭小空间，可顺利处理进入脾门的动静脉血管[9]。本次研究显示观察组并发症发生率显著低于对照组，说明腹腔镜脾切除术术后并发症发生率更低，具有一定安全性。

综上所述，腹腔镜下手术治疗对急性创伤性脾破裂患者临床疗效确切，并发症发生率低，但术后易促进血液高凝状态，故围手术期间应给予一定的预防措施。