药师参与医院医保限定支付范围用药质控与效果分析

汪东敏 张妍 汪宏智

（景德镇市中医医院，江西 景德镇 333000）

近年来，我省医保政策管控越来越严，对限制用药管理逐步规范化[1]。药学科、信息科虽然对医保限制用药进行明确的标注，但临床医生仍会出现不合理用药，一旦确认违规将四倍扣罚款。为了更好地保障临床治疗，针对特殊疾病用药、并发症较多的医嘱用药、涉及多学科会诊等情况时，临床药师应对医嘱和临床使用行为进行评价和干预，制订个体化用药方案[2]。我院为了进一步加强医保合理用药，要求临床药师参与医保用药管理中。

临床药师保障患者安全、经济用药，在一定程度上制约医师用药行为，有助于节约医保基金，为医院合理用药保驾护航[3]。

本研究调查药师参与医保限制支付用药管理前后对用药合理性的影响，以此为切入点更好地开展医保用药干预。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究采用回顾性调查本院所有出院的医保患者的病历，利用本院信息系统提取2019 年12月1 日至30 日期间采用常规医保用药管理的时间段的患者病历作为对照组；2020 年1 月1 日至30 日期间在常规医保用药管理的基础上联合药师参进行干预的时间段的患者病历作为研究组。

1.2 方法

将所有医保患者病历的基本信息进行全面统计，包括患者年龄，出院科室，临床诊断，经治医生，限制用药使用情况(起止时间、用法用量、给药途径)等资料。录入Excel 表中进行分析。

对照组采取常规医保用药管理：根据《医院处方点评管理规范(试行)》、药品说明书、《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（医保发〔2019〕46 号等相关资料制定我院切实可行的医保用药管理方案，并对方案进行公布与解析，尤其是医保限制性用药，以及部分自费用药进行着重标示，定期对所有药师开具的药品进行点评。

观察组在对照组基础上联合药师参与进行干预，方法如下：临床药师将医保限制用药分析报告及时反映医务部门后，医务部门组织相关部门召开会议，并制定相应的管理措施。（1）培训考核，12 月30 日对全院医师进行医保政策和限制用药使用等方面知识培训并进行考核，临床药师应定期到相关科室授课。（2）制订规章制度，医院组织临床药师等临床专家制订医保限制用药管理规定，修订门诊、住院医保患者用药目录，依托医院信息系统软件加强监控和提醒，并将标有“▲”的医保限制用药全部从住院患者医保目录剔除，确需要使用医保限制用药需签署知情同意自费单。（3）药师加强干预，临床药师应积极通过药学查房、医嘱审核、会诊等形式对不合理医嘱进行干预，及时深入临床，与医保科和临床科室进行沟通。（4）定期督查、考核，医保科定期在信息科协助下，组织临床药师对医保限制用药合理性进行评价；医务处对不合理用药情况进行局域网公示，对存在中级程度的不合理进行惩罚，并与各科室绩效及医生的评优评先挂钩。

1.3 统计学分析方法

本次研究所有数据均经SPSS23.0 进行统计分析，以（ (n)% ）表示计数资料，以（均数±标准差）表示计量资料，分别采用卡方与t检验，当P＜0.05，表示统计学存在差异。

2 结果

2.1 两组的医保限制用药情况对比

对照组，抽查质控医保病历335 份，发现335份病历均使用医保限制用药，使用率100%，平均使用医保限制用药3.6±1.3 种，最少1 种，最多9种；涉及的科室有神经外科、中医科、呼吸内科、神经内科、消化内科、重症医学科等20 个科室。观察组，抽查质控医保病历360 份，发现184 份病历使用医保限制用药，使用率51.11%，平均使用医保限制用药1.2±0.6 种，最少1 种，最多4种；涉及的科室有中医科、呼吸内科、神经内科、消化内科等10 个科室。

两组在使用医保限制用药比例、涉及科室数量以及平均使用医保限制用药种类上存在明显差异（P＜0.05）。

2.2 两组的不合理用药情况比较

对照组使用医保限制用药的病历335 份，发现不合理用药病历162 份，不合理用药类型196例次，不合理用药率48.36%。观察组医保限制用药的病历184 份，发现不合理用药病历10 份，不合理用药类型22 例次，不合理用药率5.43%。

观察组，超适应症用药、选药不合理和使用医保基金不给予支付的限制用药等不合理用药情况与对照组相比有显著差异（P＜0.05），具体情况见表1。

表1 两组不合理用药情况比较(n（%）)

2.3 两组的用药费用及报销情况比较

通过多部门合作观察组，医保患者用药更加规范，人均次费用、平均住院日与对照组相比均由明显下降，有显著差异（P＜0.05）。具体见表2。

表2 两组的次均费用及报销比例情况比较（, (n)%）

表2 两组的次均费用及报销比例情况比较（, (n)%）

注：与对照组相比，*P＜0.05。

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3 讨论

临床药师在参与医保限制用药医嘱审核时，严格按照医保政策规定，逐步加大对医嘱和临床使用行为干预，最大程度保障临床合理医疗，降低药品费用，保证药物使用的有效、安全。医保限制用药管理需要医保科、信息科、药学科和医务处联动，各部门协力指导和监督管理[4]。

通过多部门合作，医保患者使用医保限制支付用药的使用率、人均费用以及住院患者药占比均明显下降，同时住院时间缩短。

上述结果提示，多部门联合干预对医保限制用药干预是有效的。行政干预是技术干预的保障，临床药师及时干预医保限制用药，成为临床医生的好帮手，有效地避免不合理用药的发生。

此外，超适应症用药、选药不合理和使用医保基金不给予支付的限制用药等不合理用药情况显著提高，这些与我院临床药师在合理用药工作的长期实践有关[5]。

合理用药分析是对临床医生合理和安全使用药物起提醒和分析、管理作用的，但是随着医改形势的不断推进，信息化可主动拦截严重违规的用药医嘱，但系统中维护规则比较局限[6]，大多数时候需要药师通过事前、事中、事后的方式进行科学的干预和分析，减少因不合理的使用医保限制用药出现的扣款或治疗纠纷，实现医保限制性用药的精细化管理，在保障治疗安全有效的前提下，最终形成“以病人为中心”的多部门的协作管理模式［7］。

综上所述，药师参与医保限制用药质控管理模式下，对不合理用药的干预是有效的，在一定程度上可提高医保限制用药合理使用率和合理率，节约患者医疗费用。