高剂量血必净治疗脓毒症合并急性肺损伤的效果观察

于刘芳 李春甫 王萌

（开封市中医院重症医学科，河南 开封 475000）

脓毒症是因严重创伤、重症胰腺炎、严重感染等因素所造成的多种器官功能障碍综合征，并且是危重急症患者最为常见的并发症，该并发症极易造成患者精神状态和生命体征发生变化，具有相对较高的病死率。脓毒症患者感染后首先累及到的脏器为肺部，常表现为进行性低氧血症、呼吸窘迫、非心源性肺水肿等症状。相关调查研究显示[1]，脓毒症合并急性肺损伤患病率可达40%，是导致脓毒症患者死亡的首要原因。

乌司他丁具有降低机体炎症反应、组织损伤、改善组织灌注等特性，其作为尿胰蛋白酶抑制剂主要适用于脓毒症伴急性肺损伤疾病的急救治疗[2]。血必净是由川芎、红花、丹参、赤芍、当归等成分配伍而成的中药复方性注射液，其中红花已经被现代药理学证实可发挥保护心肌组织功能、抗缺氧等作用，对改善脓毒症合并急性肺损伤患者的临床症状具有积极意义，给予患者100 mL，qid 的血必净未见明显不良反应[3]。鉴于此，本文旨在观察高剂量、常规剂量血必净治疗脓毒症合并急性肺损伤患者的疗效差异，发掘高剂量血必净联合乌司他丁在脓毒症中的治疗潜力，以期为临床提供新药物使用方案提供参考价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我科2020 年1 月至2023 年1 月期间接收的脓毒症合并急性肺损伤患者87 例作为研究对象，根据随机分为常规剂量组和高剂量组。其中常规剂量组43 例，男27 例，女16 例，年龄在43-68 岁，平均55.52±5.68 岁，脓毒症病因：肺部感染34 例，血液系统感染4 例，腹腔感染5 例；致病菌：革兰阴性菌30 例，革兰阳性菌7 例，混合感染6 例。高剂量组44 例，男29 例，女15 例，年龄在44-68 岁之间，平均55.91±6.03 岁，脓毒症病因：肺部感染31 例，血液系统感染6 例，腹腔感染7 例；致病菌：革兰阴性菌27 例，革兰阳性菌9 例，混合感染8 例。纳入标准：所有患者诊断为脓毒症和急性肺损伤[4-5]，预计生存时间大于1 w，患者及家属签署知情同意书。排除标准：存在肺部肿瘤、自身免疫性疾病、造血系统疾病或者特发性肺部纤维化疾病，入院前接受过免疫抑制剂或者糖皮质激素治疗，对本研究中血必净、乌司他丁药物过敏者。两组一般资料对比，无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

两组患者待入院之后均依据脓毒症治疗指南进行补液、复苏、抗菌药物、血液净化、机械通气等措施常规治疗，并给予其呼吸机通气氧疗；在此基础上增加乌司他丁治疗（广东天普生化医药股份有限公司，H20040476）静脉滴注，30 万U，q8h，连续治疗5 d。

常规剂量组在此基础上加用低剂量血必净注射液（天津红日药业股份有限公司，20040033）静脉滴注100 mL，bid，连续治疗7 d。

高剂量组在常规治疗基础上使用血必净注射液100 mL 静脉滴注，qid，持续治疗7 d。

1.3 观察指标

1.3.1 炎性指标水平

治疗前后采集患者空腹静脉血3 mL，以3500 r·min-1速度离心10 min，分离血清，使用酶联免疫吸附法检测血清白细胞介素1β（Interleukin-1β，IL-1β）、白细胞介素18（Interleukin-18，IL-18）水平。

1.3.2 炎症小体水平

抽取患者静脉血3 mL，以淋巴细胞分离液分离外周血单个核细胞，使用Trizol 试剂盒进行抽提细胞总RNA，加入至无RNA 酶的超纯水50 μL溶解RNA；使用紫外分光光度计检测RNA 吸光度，计算A280/A260比值约1.9 左右，使用逆转录试剂盒进行cDNA 合成，严格按试剂盒说明书操作，使用德国FlexCyxler PCR 仪。

根据GenBank 中人肌动蛋白和核苷酸结合寡聚化结构域样受体蛋白3（Nucleotide-binding oligomerization domain-like receptor protein ，NLRP3）基因设计引物。核苷酸结合寡聚化结构域 样 受 体 蛋 白 3 （ Nucleotide-binding oligomerization domain-like receptor protein ，NLRP3）mRNA 上游：5＇-CTT CCT TTC CAG TTT GCT GC-3＇；下游：5＇-TCT CGC AGT CCA CTT CCT TT-3＇；人肌动蛋白上游：5＇-ATG ATG GCT TAT TAC AGT GGC AA-3＇；下游：5＇-GTC GGA GAT TCG TAG CTG GA-3＇。半胱氨酸蛋白酶 1（Cysteinyl-aspartate specific protease-1，caspase-1）mRNA 上游：5＇-TCC TGA GGG CAA AGA AGC -3＇；下游：5＇-GGC AAG ACG TGC ACG GGGT-3＇；人肌动蛋白上游：5＇-AAC CCT AAG GCC AAC AAG-3＇；下游：5＇-TCA TGA GGT AGT CTG TCA GCT-3＇。95℃ 30 s 预变性，95℃30 s 变性，55℃ 30 s 退火，70℃ 1 min 延伸，共36 个循环。扩增产物用含GreenView 核酸染料的1%琼脂糖凝胶电泳检测，凝胶成像仪曝光，BIORAD Quanti-ty-One 软件测量灰度值，与内参βactin 灰度值的比值代表NLRP3 mRNA 和caspase-1mRNA 表达量。

1.3.3 呼吸功能指标

治疗前后使用德国 Pulsion 公司生产的PiCCO 型监护仪检测血氧分压（Partial pressure of oxygen in artery，PaO2）、肺血管外肺水指数（Extravascular lung water index，ELWI）、氧合指数。

1.3.4 相关评分

治疗前后使用急性生理和慢性健康状况评分Ⅱ（Acute physiology and chronic health evaluation scoring system Ⅱ，APACE Ⅱ）和全身性感染相关性器官功能衰竭（Sepsis-related organ failure assessment，SOFA）评估患者临床相关症状。APACE Ⅱ量表中包含年龄、急性生理学评分和慢性健康状况三个方面，总分为71 分，分数越高代表病情越严重；SOFA 量表中主要评估心血管、血液、肝脏等六个器官总分为24 分，分数越低代表预后效果越好。

1.3.5 28 d 病死率

统计两组患者28 d 之内病死情况。

1.3.6 不良反应

观察并记录两组患者发生恶心呕吐、皮疹、头晕、腹痛不良情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS23.0 统计软件对数据分析，计数资料数据用（%）表示，比较用χ2值检验，计量资料数据用（）表示，比较用t检验，P＜0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者炎性指标水平对比

与治疗前相比，各治疗组的IL-1β、IL-18 均明显降低（P＜0.05），其中高剂量组更为显著（P＜0.05），见表1。

表1 炎性指标水平对比（）

表1 炎性指标水平对比（）

注：与治疗前比较，aP＜0.05；与常规剂量组比较，＊P＜0.05。

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2.2 两组患者炎症小体水平对比

与治疗前相比，各治疗组的NLRP3 mRNA、caspase-1 mRNA 均明显降低（P＜0.05），其中高剂量组更为显著（P＜0.05），见表2。

表2 炎症小体水平对比（）

表2 炎症小体水平对比（）

注：与治疗前比较，aP＜0.05；与常规剂量组比较，＊P＜0.05。

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2.3 两组患者呼吸功能指标对比

与治疗前相比，各治疗组的PaO2、氧合指数均明显升高，ELWI 明显降低（P＜0.05），其中高剂量组更为显著（P＜0.05），见表3。

表3 呼吸功能指标对比（）

表3 呼吸功能指标对比（）

注：与治疗前比较，bP＜0.05；与常规剂量组比较，＊P＜0.05。

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2.4 两组患者相关评分对比

与治疗前相比，各治疗组的APACE Ⅱ、SOFA评分均明显升高，ELWI 明显降低（P＜0.05），其中高剂量组更为显著（P＜0.05），见表4。

表4 相关评分对比（）

表4 相关评分对比（）

注：与治疗前比较，cP＜0.05；与常规剂量组比较，＊P＜0.05。

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2.5 两组患者28 d 病死率和不良反应情况对比

高剂量组28 d 内死亡患者有7 例（15.91%），常规剂量组28 d 内死亡患者有9 例（20.93%），两组对比无统计学意义（χ2=0.1074，P=0.7432＞0.05）；高剂量组发生恶心呕吐1 例，头晕0 例，皮疹2 例，腹痛1 例，其总发生率为9.09%；常规剂量组发生恶心呕吐1 例，头晕0 例，皮疹1例，腹痛1 例，其总发生率为6.98%；两组对比无统计学意义（χ2=0.1314，P=0.7170＞0.05）。

3 讨论

相关研究指出[6]，脓毒症急性肺损伤疾病主要与炎症反应、肺血管内皮损伤、细胞凋亡以及自噬作用而导致的急性器官或者细胞损伤等因素相关。本结果显示，治疗后高剂量组IL-1β、IL-18、NLRP3 mRNA、caspase-1 mRNA 水平优于对照组，提示经高剂量血必净、乌司他丁联合治疗可有效降低脓毒症急性肺损伤患者炎症反应。乌司他丁通过对中性粒细胞激活程度加以抑制，可有效降低炎症介质大量释放，促使机体炎症损伤程度逐渐下降，但单独使用很难对脓毒症伴急性肺损伤产生理想效果。血必净作为一种抗菌、抗毒素、抗炎症介质多重功效的中药制剂其中的β-胡萝卜素、槲皮素、山奈酚等活性成分对IL-1β、IL-18 等27 个靶点产生抑制炎症细胞因子风暴的作用，可充分纠正患者机体过度免疫症状，同时还可对内毒素加以遏制促使细胞表面的Toll 受体4 表达量下降，继而有效降低炎症反应[7-8]。通过抑制患者机体内炎性因子大量释放是阻滞肺损伤病情发展的关键，除了乌司他丁药物的抗炎效应外，血必净中的赤芍、红花成分也具有抗炎作用，其抗炎作用会随着血必净的剂量增大而明显增强，故高剂量血必净联合乌司他丁可有效降低患者炎症反应[9]。本研究结果显示，治疗后观察组PaO2、氧合指数、ELWI、APACE Ⅱ、SOFA 评分均优于对照组，提示经高剂量血必净与乌司他丁联合治疗可有效改善患者呼吸功能和临床症状。血必净具有抑制内毒素大量释放、清除氧自由基的作用，最终发挥保护肺部功能的作用，促进患者呼吸功能得以恢复[10]。相关研究显示[11]，血必净抗炎作用具有相对较强的剂量依赖性，高剂量血必净可充分抑制炎性因子的扩散，防止肺部毛细血管遭受到损伤，继而使患者机体内的肺部炎症反应得到进一步的控制，提高其呼吸功能。而高剂量血必净通过对血管内皮细胞细胞和细胞膜加以保护，可发挥调节组织再生与修复、改善微循环障碍的作用，并对再灌注损伤、中重要脏器缺血等症状具有良好的保护作用，继而有效改善肺部脏器功能和临床症状。本结果显示，两组患者28 d 病死率和不良反应发生率无明显差异，可能与样本研究量较小相关，两组均未发生严重的不良反应表示增大剂量血必净不会增大药物的治疗风险，安全性高。

综上所述，相较于常规剂量血必净，高剂量血必净联合乌司他丁通过抑制中性粒细胞激活程度对脓毒症合并急性肺损伤患者治疗，可使炎症因子水平降低，改善呼吸功能和相关症状，安全性高。