急性呼吸衰竭患者通气治疗期间C 反应蛋白/白蛋白比值变化对撤机结局的影响

张杰 连献杰

（安阳市第六人民医院重症医学科，河南 安阳 455000）

急性呼吸衰竭患者临床表现主要是低氧血症所致的呼吸困难和多器官功能障碍，若合并二氧化碳潴留，可出现嗜睡、淡漠及呼吸骤停，在循环系统可出现心动过速，严重的可引起周围循环衰竭，血压下降、心律失常、心脏骤停等，严重危害患者的生命安全[1]。对于急性呼吸衰竭患者及时给予机械通气治疗是非常重要的治疗措施，为患者原发疾病的治疗提供时机，帮助患者安全度过治疗时期，但长期使用呼吸机，易使患者对呼吸机产生依赖，且易发生呼吸道感染、喉损伤、气胸等呼吸机相关并发症，甚至增加患者病死率[2-3]。且即使急性呼吸衰竭患者在通过自主呼吸测试（Spontaneous breathing trial，SBT）后撤机，仍有20%的撤机失败率[4]。因此，把握撤机时机，减少呼吸机使用时间，帮助患者成功脱离机械通气，是改善重症患者救治结局的关键[5]。血清白蛋白（Serum albumin，ALB）是临床上评估机体营养情况的常用指标，C 反应蛋白（C reactive protein，CRP）反映了机体炎性反应，有研究发现，ALB、CRP 对呼吸衰竭患者的治疗有一定影响[6]。但对于撤机结局影响研究较少，因此，为验证CRP/ALB 值在通气撤机中应用价值，本研究对急性呼吸衰竭患者通气治疗期间CRP/ALB 值变化情况对撤机效果进行观察。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次为前瞻性研究，选择安阳市第六人民医院重症医学科2020 年4 月至2021 年4 月符合上述标准的急性呼吸衰竭患者98 例，其中男58 例，女40 例；平均年龄62.57±4.48 岁。经安阳市第六人民医院医学伦理委员会批准，并患者及其家属知情同意且签署知情同意书。

纳入标准：（1）符合呼吸衰竭诊断标准，诊断标准：符合《临床疾病诊断与疗效判断标准》[7]中呼吸衰竭诊断标准：动脉血氧分压（Partial Pressure of Oxygen，PaO2）＜60 mmHg 或动脉血二氧化碳分压（Partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）＞50 mmHg。且因急性加重需要行机械通气治疗者；（2）年龄≥18 岁。排除标准：（1）妊娠；（2）合并有肺部其他严重疾病；（3）合并有心、肝、肾等功能不全；（4）合并有自身免疫性疾病；（5）合并有严重神经肌肉病变。

1.2 方法

1.2.1 浅快呼吸指数（rapid shallow breathing index，RSBI）数据收集

对机械通气患者进行SBT，SBT 进行3 min时，采用模式压力为5 cmH2O 的低水平压力支持，吸氧浓度不变，3 min SBT 试验通过，再进行30 min SBT。在结束时记录在呼吸机检测面板上患者的呼吸频率（Respiratory rate，RR）和潮气量（Tidal volume，VT），取连续5 次平均值；计算浅快呼吸指数（Rapid shallow breathing index，RSBI）=RR/VT。SBT 期间密切监测患者的生命体征，SBT 持续时间超过30 min，则认为患者通过SBT试验，可以撤机。

1.2.2 CRP、ALB 检测

采集急性呼吸衰竭患者通气治疗第1d 及SBT 前空腹静脉血5 mL，静置20 min，以3000 rpm 的转速离心10 min，取离心后取上层血清，-20℃保存，使用上海复星长征医学科学有限公司ALB 试剂盒及西门子DAVIA-2400 生化分析仪进行检测血清ALB、CRP 水平，计算CRP/ALB。

1.2.3 撤机结局判定

患者通过SBT，并在拔除气管插管后自主呼吸时间超过48 h，生命体征平稳，则被认定为撤机成功。而当患者未通过SBT或拔除气管插管后，再次出现呼吸困难，需要再次插管或使用无创机械通气，或是拔除气管插管48 h 内死亡，视为撤机失败。

1.3 资料收集

设计基线资料调查表，统计患者基线资料：性别、年龄、急性病理生理与慢性健康评分系统Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHEⅡ）评分、基础疾病（高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）、重症加强护理病房（Intensive Care Unit，ICU）住院时间、机械通气时间。

1.4 统计学处理

本次研究使用SPSS 25.0 统计学软件处理数据，计量资料以“”的英文格式请按照形式表示，组间比采用独立样本t检验；计数资料以百分比%表示，进行χ2检验；采用Logistic 回归分析各因素和撤机失败的关系，绘制受试者工作曲线（Receiver operating curve，ROC），并计算曲线下面积（Area under curve，AUC）值，检验通气治疗第1 d、SBT 前CRP/ALB 值对撤机成功的预测价值，AUC 值＞0.9 表示预测性能较高，0.7＜AUC≤0.9 表示有一定预测性能，0.5＜AUC≤0.7表示预测性能较低，AUC≤0.5 表示无预测性能，灵敏度=真阳性人数/（真阳性人数+假阴性人数），敏感度=真阴性人数/（真阴性人数+假阳性人数），P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 急性呼吸衰竭患者撤机结局

98 例急性呼吸衰竭患者中撤机成功65 例（66.33%），撤机失败为33 例（33.67%），撤机失败患者中8 例未完成SBT，22 例在撤机48 h 内重新进行通气治疗，3 例患者拔除气管48 h 内死亡。

2.2 一般资料

撤机成功患者与撤机失败患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

表1 影响撤机成功的单因素分析（，n（%））

表1 影响撤机成功的单因素分析（，n（%））

?

2.3 临床数据及生理指标对比

两组患者机械通气时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；撤机成功患者ICU 住院时间、RSBI、通气治疗第1 d 及SBT 前CRP/ALB 值均明显低于撤机失败患者（P＜0.05）见表2。

表2 两组患者临床数据及生理指标对比（，n-65）

表2 两组患者临床数据及生理指标对比（，n-65）

注：与撤机成功组相比，*P＜0.05。

?

2.4 机械通气撤机成功影响因素Logistic 回归分析

以机械通气撤机结局作为因变量（撤机成功=0，撤机失败=1），将表2 中差异有统计学意义的指标作为自变量（均为连续变量），进行Logistic回归分析，纳入符合条件的变量（ICU 住院时间、RSBI、通气治疗第1 d 及SBT 前CRP/ALB 值），建立多元回归模型分析，结果显示，ICU 住院时间、通气治疗第1 d 及SBT 前CRP/ALB 值是撤机失败的危险因素（OR＞1，P＜0.05），见表3。

表3 患者撤机失败的多因素Logistic 回归分析

2.5 CRP/ALB 值预测机械通气患者撤机成功的ROC 曲线分析

将机械通气撤机作为状态变量（撤机成功=0，撤机失败=1），ICU 住院时间及通气治疗第1 d、SBT 前CRP/ALB 值为检验变量，绘制ROC 曲线（见图1）。结果显示，通气治疗第1 d、SBT 前CRP/ALB 值预测AUC 均＞0.7，具有一定的预测价值，通气治疗第1dCRP/ALB 的AUC（0.711）＜SBT 前CRP/ALB 的AUC（0.720），SBT 前CRP/ALB 值预测价值更高。见表4。

图1 通气治疗第1 d、SBT 前CRP/ALB 值预测机械通气患者撤机成功的ROC 曲线

表4 CRP/ALB 值预测机械通气患者撤机失败的价值分析

3 讨论

对于急性呼吸衰竭患者，把握好撤机时机，及时对病情得到控制、具备自主呼吸及排痰能力的患者给予撤机是提高临床治疗效果的关键。本研究中，撤机成功组ICU 住院时间、RSBI 值均低于撤机失败组。这是因为急性呼吸衰竭患者ICU住院时间及机械通气时间越长，表明患者原发疾病病情严重程度高，在此期间肺部发生继发感染等的可能性也会明显增加，呼吸道分泌物增加，造成呼吸道阻塞，撤机失败的概率也就越高[8]。但在经Logistic 回归分析显示，RSBI 指数不是影响撤机成功的独立影响因素，这可能在于少部分的VT 是由辅助呼吸肌产生，所以RSBI 指数无法完全反应患者的膈肌功能，因此在撤机48 h 内，部分患者还会发生撤机失败[9]。

有研究指出，定期监测通气治疗期间患者的血气及生化指标等，可以评估判断患者病情严重程度，结合相关指标对临床疗效和预后进行判断有重要意义[10]。ALB 水平反映了机体营养状态，CRP 的升高反映了机体感染或非感染性炎症的发生，且有研究发现，上述两指标比值对老年重症肺炎所致急性呼吸窘迫综合征有关，且与血管通透性存在关系[11-12]。而本研究结果发现，撤机成功患者通气治疗第1d 及SBT 前CRP/ALB 值均明显低于撤机失败患者，且经Logistic 回归分析显示，通气治疗第1 d 及SBT 前CRP/ALB 值均是影响撤机成功的独立影响因素。分析原因在于，急性呼吸衰竭患者的ALB 较低意味着患者的营养状况不佳，肝脏功能受损，免疫机能下降，同时营养不良造成呼吸肌收缩力和耐力降低，从而提高了撤机失败率[13]。但单纯的通过ALB 评估急性呼吸衰竭患者的病情评估存在一定的局限性。CRP 是在机体受到感染或组织损伤时，血浆中部分急剧上升的急性期反应蛋白。有研究发现，CRP在因感染诱发的急性呼吸衰竭患者中有高度表达，其明显升高反映了机体组织损伤和炎症反应的发生[14-15]。机体营养不良、炎症损伤等多种因素共同作用下，可能导致急性呼吸衰竭患者病情加重，从而延长患者的住院时间，降低撤机成功率。

为分析各独立影响因素对预测机械通气患者撤机成功的准确性，绘制通气治疗第1 d、SBT 前CRP/ALB 值的ROC 曲线图，通气治疗第1 d、SBT 前CRP/ALB 值对预测撤机成功的AUC 均＞0.7，表明入院前及SBT 前CRP/ALB 值对于撤机结果均具有一定的预测价值。因此，对于急性呼吸衰竭患者通气治疗时，可以密切监测患者CRP与ALB 水平变化，通过计算CRP/ALB 值预测撤机结局，必要时需尽早采取相应措施降低机体炎症反应，改善患者的营养状态，从而提高撤机成功率。

综上所述，急性呼吸衰竭患者通气治疗期间的CRP/ALB 值是预测撤机成功的独立影响因素，通气治疗第1 d CRP/ALB 值与SBT 前CRP/ALB值均是预测撤机成功的有效指标。