髋关节囊周围神经阻滞在单侧髋关节置换术老年患者手术前后镇痛中的应用效果及安全性评价

董世英 王培锫 张露

（1. 许昌中医院麻醉科，河南 许昌 461000；2. 许昌北海医院麻醉科，河南 许昌 461000）

髋关节置换术是将人工假体利用骨水泥和螺丝钉固定在正常的骨质上，以取代病变的关节，从而帮助患者重建髋关节功能的手术。近年来该手术方式在临床应用日趋广泛，其中以老年群体居多[1]。但是由于支配髋关节的神经较多，包括皮支、肌支和关节支，髋关节置换术后患者多伴有明显疼痛。单涛的研究表明，髋关节置换术后，部分患者因疼痛不愿进行早期康复，致使髋关节功能恢复缓慢[2]。因此减轻术后疼痛对患者具有重要意义。

随着麻醉医学的发展，周围神经阻滞成为减轻髋关节置换术患者疼痛的有效方式，其中以髂筋膜间隙神经阻滞(FICB)最为常用；即在超声的引导下向髂筋膜、髂肌的间隙中注入局部麻醉药物，对股、闭孔以及股外侧皮质神经进行阻滞，从而达到减轻疼痛的目的[3]。

但由于髂筋膜腔隙大并且阻滞过程中无法对闭孔神经进行阻滞，不仅容易增加局麻药物中毒的风险还难以达到满意的镇痛效果。且苏靖心的研究表明FICB 可导致股神经阻滞，引起股四头肌无力，影响早期功能锻炼的开展[4]。髋关节囊周围神经阻滞(PENG)是一种新型局部髋部镇痛技术，可阻断股、闭孔以及副闭孔神经的关节分支，故本研究以髋关节置换术患者为研究对象，探讨PENG 对患者疼痛的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年5 月至2022 年5 月期间我院收治的127 例单侧髋关节置换术老年患者作为研究对象。

纳入标准：接受髋关节置换术；单侧病变；年龄60～80 岁；美国麻醉医师协会（American Association of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅱ～Ⅲ级；患者本人及家属签署书面知情同意书。

排除标准：对本研究所用药物过敏；伴有严重心脑血管疾病；下肢功能障碍。按照随机数字表法将纳入研究对象分为FICB 组（n=63）和PENG 组（n=64）。FICB 组男性和女性分别为33例和30 例；年龄61～78 岁，平均68.58±5.37 岁；侧别：左侧27 例，右侧36 例；体重：60～78 kg，平均68.84±5.02 kg；体质指数（Body Mass Index，BMI）18～25 kg·m-2，平均BMI 22.57±1.36 kg·m-2；骨折原因：交通事故12 例，摔伤35 例，其他16 例；合并疾病：糖尿病15 例，高血压25 例，慢性支气管炎5 例，慢性肾功能不全2 例，其他18 例；ASA 分级：Ⅱ级42 例，Ⅲ级21 例。PENG组男性和女性分别36 例和28 例；年龄60～79 岁，平均年龄69.31±6.34 岁；侧别：左侧30 例，右侧34 例；体重：60～75 kg，平均67.43±6.38 kg；BMI 19～23 kg·m-2，平均BMI 21.94±1.26 kg·m-2；骨折原因：交通事故15 例，摔伤37 例，其他12 例；合并疾病：糖尿病18 例，高血压57 例，慢性支气管炎6 例，慢性肾功能不全3 例，其他20 例；ASA 分级：Ⅱ级39 例，Ⅲ级25 例。

两组患者基线资料对比无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。我院伦理委员会已对本研究予以审核批准。

1.2 方法

两组患者均由同一组手术医生予以髋关节置换术，术后予以常规抗感染治疗以及康复训练等。

FICB 组：置患者于仰卧位，于腹股沟韧带下方中外1/3 处放置超声探头（5～13 MHz），在超声的引导下观察到髂筋膜后，以30°～50°的角度，采用平面内技术从外侧向内侧进针，当针尖到达髂筋膜以及髂腰肌之间，注入生理盐水1 mL，确认药液到达髂筋膜后，注入30 mL 0.4%的盐酸罗哌卡因注射液（AstraZeneca AB，瑞典 生产批号：H20180763，规格：20 mg/10 mL/支）

PENG 组：置患者仰卧位，充分暴露腹股沟。于腹股沟韧带处平行放置超声探头（2～5 MHz），清晰显示髂前下棘、髂耻隆起，以30°～50°的角度，采用平面内技术从外侧向内侧进针，待针尖到达腰大肌肌腱下方、耻骨表面时，注入生理盐水1 mL，确认药液到达耻骨表面、肌腱下方扩散后，注入15 mL 0.4%的盐酸罗哌卡因注射液。

1.3 观察指标和评价标准

1.3.1 麻醉阻滞操作时间记录

统计两组患者操作过程中超声定位、穿刺注药以及阻滞操作时间。

1.3.2 镇痛效果评估

于阻滞前、阻滞后5 min、以及3 h、6 h、12 h、24 h 后采用疼痛程度数字评估量表运动状态疼痛程度数字评估量表（NRS）评分评估患者静态和动态的疼痛情况[5]。NRS 评分总分10 分，分值越高疼痛程度越严重。

1.3.3 镇痛泵使用情况记录

术后统计静脉自控镇痛泵的首次按压时间、术后24 h 内镇痛泵的有效按压次数。

1.3.4 不良反应的发生率统计

住院期间统计两组患者恶心、呕吐、局麻药中毒、穿刺部位感染以及呼吸抑制的发生率。

1.4 统计学方法

数据录入SPSS22.0 软件中分析，性别、侧别等计数资料采用χ²检验，用n(%)表示；超声定位时间以及疼痛评分等计量资料采用t检验，用表示，ASA 分级等等级资料采用秩和检验，用Z表示；P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 麻醉阻滞操作时间

PENG 组超声定位时间、穿刺注药时间以及阻滞操作时间均短于FICB 组（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者麻醉阻滞操作时间对比（, s）

表1 两组患者麻醉阻滞操作时间对比（, s）

注：同FICB 组比较，*P＜0.05。

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2.2 镇痛效果

阻滞前PENG 组和FICB 组静息状态以及运动状态NRS 评分对比差异无统计学意义；阻滞后5 min 以及术后不用时间段两组静息状态以及运动状态NRS 评分均发生改变，且PENG 组静息状态以及运动状态NRS 评分均低于FICB 组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者NRS 评分对比 （，分）

注：与阻滞前组内比较，*P＜0.05；同FICB 组比较，#P＜0.05。

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2.3 镇痛泵以及舒芬太尼使用情况

PENG 组镇痛泵的首次按压时间长于FICB组，有效按压次数少于FICB 组（P＜0.05）。

见表3。

表3 两组患者镇痛泵以及舒芬太尼使用情况对比 （）

表3 两组患者镇痛泵以及舒芬太尼使用情况对比 （）

注：同FICB 组比较，*P＜0.05。

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2.4 不良反应发生率对比

PENG 组不良反应发生率和 FICB 组（9.36%vs11.11%）对比差异无显著性，见表4。

表4 不良反应发生率对比（n（%））

3 讨论

本研究中PENG 组超声定位时间、穿刺注药时间以及阻滞操作时间均短于FICB 组。这说明PENG 可缩短超声操作时间。

可能的原因是PENG 是以髋部神经支配的解剖学研究为基础，以股神经以及闭孔神经为靶点的筋膜平面阻滞方式，因此在超声引导下术者可以更好的对骨面以及肌腱进行辨认，从而缩短超声定位时间[6]。同时PENG 在超声可视化下定位明确且定位深度为4～5 cm，较FICB 定位浅，可进一步缩短手术时间[7]。

另外本研究中，PENG 组不良反应发生率和FICB 组对比差异无统计学意义。这说明使用PENG 进行神经阻滞不增加不良反应发生率，与尹海玲等人的研究结论一致[8]。由于支配髋关节的神经较多，因此疼痛是髋关节置换术最常见的症状也是影响患者舒适度最为明显的症状[9]。本研究中PENG 组NRS 评分均低于FICB 组，PENG组镇痛泵的首次按压时间长于FICB 组，有效按压次数少于FICB 组，这说明PENG 镇痛效果更好。可能的原因首先是，相比较于FICB，采用PENG 手术时间更短，不仅为患者提供更为舒适的麻醉体验，还减轻手术应激反应对患者的影响，进而减轻疼痛。其次，FICB 阻滞时因髂筋膜具有腔隙范围广、体积大的特点，因此在进针时选择穿刺点的位置以及对各种神经进行的阻滞也不同，因此可导致阻滞效果不一，且有研究结果显示采用FICB 进行阻滞始终无法阻滞闭孔神经，因此镇痛效果不佳[10]。而采用PENG 进行神经阻滞时通过将局麻药物注射到腰大肌以及耻骨支的筋膜平面内，同时对闭孔神经、副闭孔神经以及股神经的髋关节分支进行阻滞。

FICB 中由于髂筋膜腔隙较大，因此需加大麻醉药物的用量方可达到麻醉效果，增加局麻药物中毒的风险，但PENG 可直接进行阻滞，在发挥有效镇痛效果的基础上还减少舒芬太尼等麻醉药物的使用。

综上所述，相较于FICB，对接受单侧髋关节置换术老年患者予以PENG 可缩短超声操作时间，减轻疼痛，且不增加不良反应发生率。