左卡尼汀辅助厄贝沙坦治疗老年慢性肾病维持性血液透析合并心功能不全患者的疗效

张铮杰 曹磊 王谦受

（1. 洛阳市偃师区中医院内科三病区，河南 洛阳 471900；2. 河南科技大学第三附属医院心血管内科，河南 洛阳 471900；3. 河南科技大学第三附属医院血液净化室，河南 洛阳 471900）

慢性肾病是以肾损害为特征的临床常见疾病，主要由原发性肾小球疾病、糖尿病肾病、高血压肾损害等疾病引发，其病程隐匿，发展缓慢，若未及时得到救治，会随病情恶化引发肾功能不全、肾衰竭，严重影响患者健康[1-2]。随着人口结构变化，老龄化问题日益严重，高血压、糖尿病等疾病患病率逐年升高，老年慢性肾病发病率也随之升高，严重影响了老年患者日常生活[3]。

目前，维持性血液透析（Maintenance hemodialysis，MHD）是治疗慢性肾病的重要手段之一，但长期透析会引发心律失常、心包炎、心力衰竭、心肌梗死等主要心血管不良事件（Major adverse cardiac events，MACE），进而导致心功能不全，因此，积极探索优化治疗方案，以延缓肾功能损害进展、改善患者心功能、提高预后[4-5]。在血液透析基础上，应用厄贝沙坦治疗老年慢性肾病，可通过拮抗机体趋化因子2b 型受体，抑制单核细胞的聚集，进而提升机体的免疫功能，下调机体炎症因子表达，减轻血管内皮损伤，以减轻炎症反应，同时通过改善患者的尿蛋白含量，改善患者的肾功能[6]。但单独用药对患者的心功能不全改善作用有限[7]。左卡尼汀不仅具有抗炎、抗氧化作用，还可以改善心功能[8]。基于此，本研究纳入我院收治的96 例老年慢性肾病MHD 合并心功能不全患者，探讨左卡尼汀辅助厄贝沙坦治疗对患者肾功能、心功能、炎性因子、MACE 的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入我院2019 年2 至2021 年2 月收治的96例老年慢性肾病MHD 合并心功能不全患者，根据药物治疗方法不同，分为厄贝沙坦组和左卡尼汀辅助组（n=48）。

厄贝沙坦组男30 例，女18 例，平均年龄67.91±3.95 岁，平均体质指数21.45±1.22 kg·m-2，平均透析时间 25.63±3.31 m，每周平均透析2.39±0.60 次，基础病：原发性肾小球疾病23 例、糖尿病肾病11 例、高血压肾损害6 例、痛风肾病4 例、多囊肾4 例；左卡尼汀辅助组男31 例，女17 例，平均年龄69.12±4.56 岁，平均体质指数20.79±1.39 kg·m-2，平均透析时间26.25±3.42 m，每周平均透析2.48±0.65 次，基础病：原发性肾小球疾病24 例、糖尿病肾病10 例、高血压肾损害7 例、痛风肾病4 例、多囊肾3 例； 两组一般资料均衡可比（P＞0.05），见表1。

表1 临床疗效比较（n（%），n=48）

纳入标准：符合慢性肾病相关诊断标准[9]和《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》中心功能不全诊断标准[10]；具有MHD 治疗指征；心功能分级均为Ⅱ级和Ⅲ级；年龄≥60 岁；治疗依从性高；患者及家属同意本研究采用的药物治疗方案。排除标准：急性肾衰竭；原发性心肺相关疾病；恶性肿瘤；对本研究药物过敏；精神系统疾病；自身免疫系统疾病。

1.2 方法

所有患者均给予常规血液透析，透析机（型号4008S）购自德国费森尤斯，透析液采用碳酸氢盐（广州白云山明兴制药有限公司，国械注准20173454449），设置透析液流速500 mL·min-1，血液流速200 mL·min-1，透析过程中予以肝素（1000 IU·h-1）抗凝，透析时间4 h·次-1，3 次·w-1。

厄贝沙坦组：在常规血液透析基础上口服厄贝沙坦（生产厂家：安徽环球药业股份有限公司，国药准字：H20000545，药品规格：75 mg×6 片×4板）150 mg·次-1，1 次·d-1治疗。

左卡尼汀辅助组：在厄贝沙坦组基础上静脉注射左卡尼汀注射液（生产厂家：常州兰陵制药有限公司，国药准字：H20000543，药品规格：5 mL: 1 g）5 mL·次-1，3 次·w-1辅助治疗，每次透析后给药。

两组均连续治疗3 m 后评估相关指标。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效

治疗3 m 后，评估疗效，标准为：① 显效：临床症状显著改善，血肌酐水平下降≥50%；②有效：临床症状有所改善，50%＞血肌酐水平下降≥20%；③ 好转：临床症状得到缓解，20%＞血肌酐水平下降≥10%；④ 无效：未达以上标准。总有效率=（显效+有效+好转）/总例数×100%。

1.3.2 肾功能指标

治疗前、治疗3 m 后，嘱所有患者留取24 h尿液，取其中5 mL 送检，采用Urisys 1100 全自动尿液分析仪（上海涵飞医疗器械有限公司）检测24 h 尿蛋白定量；采集患者空腹状态下静脉血5 mL，以3500 r·min-1离心10 min 留取上层血清，采用Selectra E 全自动生化分析仪（上海玉研科学仪器有限公司）测定血清尿素氮、血肌酐水平。

1.3.3 心功能指标

治疗前、治疗3 m 后，采集患者空腹状态下静脉血5 mL，以3500 r·min-1转速离心10 min 后，取上层清液，-20 ℃静置待检，采用美国贝克曼800 化学发光仪检测脑钠肽。

采用彩色多普勒超声诊断仪（上海涵飞医疗器械有限公司）检测左室射血分数（Left ventricular ejection fraction，LVEF）、舒张早期和舒张晚期二尖瓣口最大血流速度之比（Diastolic early and late diastolic mitral valve opening ratio of the maximum blood flow velocity，E/A）。

1.3.4 炎性因子指标

治疗前、治疗3 m 后，采集患者空腹状态下静脉血5 mL，以3500 r·min-1离心10 min 后，留取上层血清，-20 ℃冷藏备用，采用酶联免疫吸附试验测定血清正五聚体蛋白3（Pentraxin 3，PTX3）、超敏 C 反应蛋白（High-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、肿瘤坏死因子-α（Tumor necrosis factor α，TNF-α）水平，试剂盒均购自上海酶研生物科技有限公司，检测过程严格按照试剂盒说明书进行。

1.3.5 MACE 发生率

随访6 m，记录患者心绞痛、心肌梗死、心律失常、心力衰竭发生情况。

1.4 统计学方法

以SPSS 22.0 对结果进行分析。计数资料以例或率（n（%））表示、行χ2检验；计量资料以均数±标准差（）表示、行t检验。P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

左卡尼汀辅助组临床总有效率明显高于厄贝沙坦组（P＜0.05），见表1。

2.2 肾功能指标

治疗前，两组尿素氮、血肌酐、24 h 尿蛋白定量比较，无显著差异（P＞0.05）；治疗3 m 后，两组尿素氮、血肌酐、24 h 尿蛋白定量均低于治疗前（P＜0.05），且左卡尼汀辅助组尿素氮、血肌酐、24 h 尿蛋白定量水平低于厄贝沙坦组（P＜0.05），见表2。

表2 肾功能指标比较（，n=48）

表2 肾功能指标比较（，n=48）

注：与治疗前比较，aP＜0.05；与厄贝沙坦组比较，bP＜0.05。

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2.3 心功能指标

治疗前，两组脑钠肽、LVEF、E/A 比较，无显著差异（P＞0.05）。

治疗3 m后，两组脑钠肽低于治疗前，LVEF、E/A 高于高于治疗前（P＜0.05），且左卡尼汀辅助组脑钠肽低于厄贝沙坦组，LVEF、E/A 高于厄贝沙坦组（P＜0.05），见表3。

表3 心功能指标比较（，n=48）

表3 心功能指标比较（，n=48）

注：与治疗前比较，aP＜0.05；与厄贝沙坦组比较，bP＜0.05。

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2.4 炎性因子指标

治疗前，两组血清PTX3、hs-CRP、TNF-α 水平比较，无显著差异（P＞0.05）；治疗3 m 后，两组血清PTX3、hs-CRP、TNF-α 水平低于治疗前（P＜0.05），且左卡尼汀辅助组血清PTX3、hs-CRP、TNF-α 水平低于厄贝沙坦组（P＜0.05），见表4。

表4 炎性因子指标比较（，n=48）

表4 炎性因子指标比较（，n=48）

注：与治疗前比较，aP＜0.05；与厄贝沙坦组比较，bP＜0.05。

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2.5 MACE 发生率

随访6 m，两组均无失访病例。左卡尼汀辅助组MACE 总发生率明显低于厄贝沙坦组（P＜0.05），见表5。

表5 MACE 发生率比较（n（%），n=48）

3 讨论

近年来，随着我国老龄化进程加快，老年慢性肾病MHD 患者增多，MACE 是MHD 患者死亡的主要原因之一，因此，本文针对老年慢性肾病MHD 合并心功能不全的患者，探讨有效的药物辅助治疗方案，改善患者的肾功能、心功能，减少MACE 发生率[11]。

本研究采用左卡尼汀辅助厄贝沙坦治疗老年慢性肾病MHD合并心功能不全患者，结果显示，治疗3 m 后，左卡尼汀辅助组临床总有效率高于厄贝沙坦组，尿素氮、血肌酐、24 h 尿蛋白定量水平低于厄贝沙坦组，血清PTX3、hs-CRP、TNFα 水平低于厄贝沙坦组，表明左卡尼汀辅助厄贝沙坦治疗，可提高疗效，改善患者的肾功能，减轻机体的炎性状态。可能是因为，左卡尼汀是一种氧自由基清除剂，可缓解因透析引发的炎症反应，避免损伤血管内皮细胞，同时可调节患者的尿蛋白，改善肾脏功能。与厄贝沙坦联用，起协同作用，增强药效，可有效抑制因透析引发的炎症反应，显著改善血管内皮功能，提高肾小球滤过、重吸收功能，抑制蛋白尿生成，保护肾脏，改善肾功能。

随着慢性肾病患者肾功能降低，高甲状旁腺素血症、高磷、血管钙化等随之出现，进而导致MACE 发生[12]。脑钠肽是反映左心室功能特异性、敏感性的生化指标，有研究表明脑钠肽表达水平与慢性肾病致死率、MACE 发生风险呈显著正相关[13]。LVEF、E/A 可有效评估心功能，其表达水平与心功能呈正相关[14]。

本研究结果中，左卡尼汀辅助组脑钠肽、LVEF、E/A 改善程度优于厄贝沙坦组，MACE 总发生率低于厄贝沙坦组，说明左卡尼汀辅助厄贝沙坦治疗可进一步改善患者的心功能，降低MACE 发生风险，安全性更高。可能是因为，MHD患者存在肾功能障碍，导致机体自身左卡尼汀生成减少，同时，左卡尼汀具有水溶性，相对分子量较小，透析过程中易被清除，导致机体缺乏左卡尼汀，左卡尼汀在心肌细胞进行能量代谢过程中起重要，左卡尼汀缺乏，心肌细胞进行能量代谢将受阻，那么心肌细胞因缺乏能量供应而发生损伤，甚至引发心肌细胞死亡，损伤心功能，甚至引发多种MACE，每次透析后通过外源性补充左卡尼汀，可缓解心肌损伤，改善患者的心功能状态，减少MACE 点发生。

综上，左卡尼汀辅助厄贝沙坦治疗老年慢性肾病MHD合并心功能不全患者可有效提高疗效，改善患者的肾功能、心功能，抑制机体炎症反应，降低MACE 发生率。