基于中医传承辅助平台分析丁义江教授治疗功能性便秘的用药规律

张健飞

（南京中医药大学附属南京中医院，江苏 南京 210000）

现代社会人们的食物谱越来越丰富，但在快节奏的社会生活习惯下，人们的饮食结构和饮食习惯日趋不合理，便秘病的发生率不减反增。便秘日久不仅可以导致心脏疾病及脑血管疾病等诸多问题，还会增加包括肠癌在内的多种肠道疾病的发病风险，故而便秘的诊疗现已成为医学界的研究热点。

中医学在便秘治疗方面有自己独特的优势，早在汉代《伤寒论》中就记载了“阳结”“阴结”等排便障碍症状[1]。《金匮要略》中记载了对于便秘的一种病机认识，即“脾约”所致便秘，且记载了治疗脾约的名方麻子仁丸[2]。丁义江教授作为南京金陵医派丁氏痔科第九代传承人、南京中医药大学博士生导师及主任医师，具有深厚的中医功底和丰富的临床经验。丁教授基于家传医学及多年的临床经验，形成了独特的治疗便秘病的用药处方思路和学术思想。丁义江教授在便秘病治疗上推崇中西医结合治疗，注重脏腑辨证，坚持“便秘以气虚为本”的思想，以“平补”作为治疗便秘病的核心方法[3]。本研究以中医传承辅助平台（V3.0）作为数据挖掘工具，分析丁义江教授治疗功能性便秘的处方用药种类、配伍特点与新方组合等方面的规律，并参考丁义江教授的个人经验，分析总结丁教授临床治疗功能性便秘的处方用药思路和规律。

1 临床资料

诊断标准：病例诊断标准参照便秘中医诊疗专家共识意见（2017）[4]中的相关诊断标准：便秘指排便次数减少（每周排便＜3 次），粪便干硬难下，或粪质不干但排便困难。纳入标准：（1）病例或医案中明确记录为便秘病，并符合上述诊断标准的患者；（2）经丁义江教授治疗，且以中医药治疗为主的患者；（3）年龄在18 岁以上的患者；（4）排除结直肠器质性病变导致便秘的患者。凡符合上述标准者，可纳入研究。排除标准：（1）不符合便秘诊断标准者；（2）年龄在18 岁以下的患者；（3）有盆底先天性功能缺陷或者结直肠器质性病变者；（4）无法合作，无法获得完整病历者；（5）就诊次数小于2 次者。病例来源：选取2019 年1 月1 日—2022 年12 月1 日丁义江教授门诊接诊的患有便秘且复诊有效的患者100 人，选取首诊处方100 张。

2 研究方法

本研究以《中药学》[5]中药的药类、药性（四气）、药味（五味）、归经为标准对药物进行归纳整理，中药名称以2020 年版《中华人民共和国药典（一部）》[6]为标准行规范化处理，建立资料库。所有处方予以编号，依次录入Excel 数据表。为保证本研究数据的准确性，本研究数据由两名研究人员独立进行处理，分别作为数据规范录入人员和数据审核处理人员。

3 结果与分析

3.1 药物频次分析

本研究搜集整理丁义江教授治疗功能性便秘首诊取效处方100 张，所含药物共计107 味，其中使用频次在15 次以上（包含15 次）的药物有29 味。丁义江教授常用的药物包括炙甘草、陈皮、升麻、白术、枳壳、苦杏仁、茯苓、当归、党参、火麻仁等。其中炙甘草在丁教授的处方中出现的频率极高，出现93次，使用频率为93%，几乎是必用的佐药。炙甘草在叶天士的《本草经解》中被记载有“气平，味甘，无毒。主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍气力。”[7]的特点，且后特标述“生用清火，炙用补中”[7]。认为炙甘草具有补益中气的功效。陈皮、升麻、枳壳、苦杏仁等具有调气作用药物的使用也很频繁，使用频率分别为78%、74%、73%和61%。在药物频次排序中，白术和生白术的用药频次都很高，早在汉代，张仲景就用白术治疗便秘，《伤寒论》第179 条记载：“若其人大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之”[1]；且观察具体组方，我们发现两药常联合应用。药物使用频次具体见表1。

表1 用药频次≥15 次的药物

3.2 药物四气、五味、归经、功效类别的频次分析

3.2.1 药物四气分布情况 寒、热、温、凉、平性药物使用频次分别为345 次、14 次、459 次、27 次、409次，分别占总额的27.51%、1.12%、36.60%、2.15%、32.62%。丁义江教授用药四气多偏向温、平、寒三种，很少使用凉、热偏向的药物。具体见表2、图1。

图1 四气分布频率图

表2 用药四气分布

3.2.2 药物五味分布情况 酸、苦、甘、辛、咸五种性味药物使用频次分别为147 次、616 次、845 次、464次、21 次，分别占总额的6.99%、29.29%、40.18%、22.06%、1.47%。丁教授用药五味多以甘、辛、苦为主，较少使用酸味药物，极少使用咸味药物。结合药物四气分布及用药频次分析可知，丁义江教授临床用药多以甘平、甘温、辛温、苦温、苦寒等药性组合为主。具体分布情况见表3、图2。

图2 用药五味频率图

表3 用药五味分布

3.2.3 药物归经情况 107 味药物归经频次前三位分布的分别是脾、胃、肺，具体的分布频率分别为26.64%、17.73%、17.67%。具体见表4、图3。

图3 用药归经频率图

表4 用药归经分布

3.2.4 药物功效分布情况 使用频次前3 位是补虚类、理气类、利水渗湿类，具体分布频率分别为36.76%、18.42%、9.89%。丁义江处方用药中，具有泻下功效的药物占比只有3.83%，使用频率不高。具体分布情况见表5、图4。

图4 药物功效频率图

表5 药物功效分布

4 基于关联规则的组方规律分析

将关联规则分析后的药物组合，按照支持度由高到低进行排序整理，得到所有治疗便秘病方剂中出现的药物组合共计39 组，多为理中汤、四君子汤、二陈汤、补中益气汤、麻子仁丸等方剂化裁而成，包含十余种药物，分别是党参、枳壳、白术、升麻、苦杏仁、炙甘草等药物，网络展示见图5。本研究参考丁义江教授个人经验，排除丁教授必用佐使药物炙甘草的影响，选取支持个数排名前20 的药物组合，具体药物组合见表6。

图5 药物规律网络化展示

表6 支持度前20 药物组合

设置支持度≥30%，置信度≥0.85 进行关联规则分析得到37 条规则，按照置信度由高到低排序，取有效前20 位关联结果。其中陈皮、半夏药对的支持度和置信度位居首位，在处方用药中一直联合应用，可见二陈汤在丁义江教授治疗功能性便秘中经常被使用；且枳壳、苦杏仁、陈皮、升麻四种调理气机的药物经常联合使用，这表明丁义江教授治疗功能性便秘处方用药时，非常注重对气机的调摄；结合药物的四气五味归经分析，四种药物涉及脾、胃、肺、大肠四经，反映气机的调摄以这四个脏腑为主。药物关联分析具体见表7。

表7 药物关联分析结果

5 聚类分析

在中医传承辅助平台（V3.0）中打开“方剂分析-聚类分析”设置聚类个数为6，采用K-means 算法，结合丁义江教授临床经验，一共提取6 个核心新组方，共分为三个有效组群，分别是调气补脾通下类（A1、A2）、调气滋阴润肠类（B1、B2）、调气补肾润肠类（C1、C2）。见表8。

表8 聚类分析结果（聚类个数为6）

在调气补脾通下组中包含方剂两首，其中方剂A1 组成为陈皮、半夏、枳壳、升麻、白芍、茯苓、木香、炙甘草。此方以《医学心悟·卷三》中的二陈汤（陈皮、半夏、茯苓、炙甘草）[8]为基础，加入枳壳、升麻、木香而成。《医学心悟·卷三》中记载二陈汤主治“有湿痰壅遏神不安者，其证呕恶气闷，胸膈不利，用二陈汤导去其痰，其卧立至[8]。”表明其具有健脾燥湿化痰，调理脾胃气机之功效。枳壳归脾胃两经，可理气消胀，有攻下之功效；升麻归肺、脾、胃、大肠经，有升举脾阳之功效；木香归肺、胃、大肠经，有行气止痛、健胃消食之功效。二陈汤联合上述三药，可增强调理气机之功，将气机调摄从脾、胃两经，扩大到肺、脾、胃、大肠四经，综合调摄，更显其功。综上，此新方剂组合功主调摄气机，以利排除糟粕，兼以健脾燥湿，增强脾胃功能，扶助人体正气。方剂A2 组成为陈皮、半夏、茯苓、炙甘草、升麻、稻芽、白术。与方剂A1 不同的是，A2 减去枳壳，减弱了理气导下的功效，加入稻芽、白术，稻芽归脾、胃经，功在健脾和中消食；白术归脾、胃经，功在健脾益气燥湿。相较于A1 方，A2 方更偏向于健脾燥湿和中，且白术的大剂量应用，也可以起到一定的攻下作用。

在调气滋阴润肠组中包含两首方剂，方剂B1 的组成为炙甘草、枳壳、升麻、陈皮、茯苓、白术、当归、生地黄。此方以陈皮、枳壳、升麻三药为调气核心，调理脾、胃、肺、大肠四经气机，以炙甘草、陈皮、茯苓、白术补益脾胃，扶助正气，以生地黄、当归、白术滋阴增液，用于濡润肠道，达到增液行舟的目的。B2 方剂由炙甘草、陈皮、升麻、苦杏仁、党参、白术、火麻仁、当归组成。方中陈皮、升麻、苦杏仁调畅气机，相较于B1 方，本方着重于宣肺通下，加入苦杏仁，借用其宣肺的功效达到“提壶揭盖”的目的，加入党参、炙甘草、茯苓补脾益气，当归、白术、火麻仁可以滋阴增液，润肠通便。

在调气补肾润肠组中有两组核心组方。方剂C1的组成为陈皮、苦杏仁、川芎、当归、茯苓、生白芍、山萸肉、炙甘草。本方以陈皮、川芎、苦杏仁调理气机，以当归、茯苓、山萸肉、炙甘草滋补脾肾，扶正固本。生白芍有“小大黄”之称，但无大黄峻猛之性，大剂量使用可以达到润肠通便的目的。综上，C1 方可脾肾双补，调气润肠通下。方剂C2 由升麻、枳壳、苦杏仁、茯苓、茯神、炙甘草、白术、肉苁蓉组成。方中升麻、枳壳、苦杏仁调畅气机，茯苓、炙甘草、白术、肉苁蓉补益脾肾，白术、肉苁蓉润肠通便。

6 讨论

6.1 攻补兼施，寓攻于补

通过对药物频次、四气五味与药物归经三个方面的数据进行分析发现，丁义江教授在功能性便秘治疗中经常使用甘温补虚、温平补虚、温苦理气及苦寒泻下的药物。补虚类药物以陈皮、白术、茯苓、党参出现的概率最高。通下类药物以枳壳为主。这些药物的归经多为脾胃两经。这与丁教授攻补兼施治疗功能性便秘的治疗思路相吻合。

分析丁义江教授使用的高频药物，我们发现丁教授多使用党参、茯苓、白术等平补的药物，很少使用苦寒峻下的药物。丁教授认为功能性便秘虽然表现为脏腑不通，肠道糟粕难下，但患者多年老体弱，病程日久，脾胃受损，气虚运化无力，故而脾胃气机运转不畅，以致便秘逐渐加重。此时若只是见便秘只攻下，患者多短期取效，长远来看，药物疗效会逐渐下降，便秘会逐渐加重。因此，丁教授注重在患者便秘症状的基础上，以补为主，攻补兼施；且由于患者脾胃本身虚弱，不耐峻补之品，故而常以党参、陈皮、茯苓、白术等平补之品徐徐补之。此外，丁教授更加注重患者生活饮食习惯的引导，临证时必定嘱患者多食富含膳食纤维的食物，减少酒肉、辛辣食物、发物的摄入，引导患者每天适当做有氧运动，养成良好的排便习惯。从以药补之、以食养之、以行健之三个方面慢慢改善患者的体质状态，使其摆脱便秘疾病的困扰。在攻下方面，丁义江教授很少使用大黄、芦荟等峻猛泻下的药物，反而多使用枳壳、火麻仁、肉苁蓉以及大剂量的当归、白术等药物，以达到通下的目的；攻下的同时不损伤患者脾胃，不伤正气，反而有补脾益气之功，寓攻于补。综上可知，丁义江教授治疗功能性便秘的基本思路是攻补兼施，但是以补为主，寓攻于补，使患者脾健气足，便秘则愈。

6.2 气虚为本，气阴两伤贯穿始终

本研究通过对药物组方规律的分析发现，丁义江教授治疗便秘的核心药物有炙甘草、陈皮、升麻、白术、枳壳、党参、当归、苦杏仁、火麻仁、姜半夏。这些药物可以起到补中益气，滋阴润肠通便之功效。《黄帝内经》中说：“中气不足，溲便为变”[9]。脾胃气虚，运化失常，影响肠道传输，糟粕内停，可以形成便秘。丁义江教授基于此理论，临床善于使用四君子汤加减治疗功能性便秘。以党参益气补中，生白术补气健脾、益气通便，炙甘草濡润和中、调补脾胃。在患者气虚明显时，会加用黄芪，增强补气的功效。

此外，丁义江教授主张滋阴润肠通便，而非以峻药攻下[3]。张杲在其著作《医说》中论述便秘的治疗认为，年老或便秘日久的患者津液枯少，故而大便秘结，治疗应当以润肠通便为原则[10]，不可妄用大黄等峻猛泻药，此类药物虽可以暂时取效，但使津液更伤，后必再作便秘，更甚以前。《丹溪心法·燥结》中记载：“燥结血少，不能润泽，理宜养阴”[11]。故而丁义江教授很少用专攻泻下的药物通便，而多选择麻子仁以及大剂量的白术、白芍、当归滋阴润肠通便；对于病程较长、津亏血少的老年人，加入肉苁蓉、生地黄等药物滋肾补精，润肠通便。

6.3 肺气调达则肠腑通，升降相因则肠腑畅

我们分析丁义江教授的处方用药数据发现，其用药归经分布中，归肺经的比率位居第三；药物使用频次中，苦杏仁的使用频次位居第六。丁义江教授认为在便秘的治疗过程中，理肺是关键[12]。肺为华盖，与大肠相表里，《医经精义·脏腑之官》中记载：“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑，肺气下达，故能传导”[13]；且肺散布津液，肺气正常下达，才能保证肠道津液输布正常，大便成形，否则就会导致大便硬结。丁义江教授在临床处方用药中，常常加入枳壳、苦杏仁等理气药物，调畅肺气。对于舌苔偏腻的患者，更会加入厚朴，加强理气的功效。此外，丁义江教授认为中焦气机应当注重升降相因，有升有降，不可专攻。清代医家王孟英提出便秘应升清降浊以调脾胃，治疗上应当以“气化枢机”为要务[14]。在药物关联分析中，我们发现丁义江教授常常将陈皮、升麻、枳壳联用，以达到使气机升降相因的目的。

综上，通过对丁义江教授临床处方用药数据的挖掘，我们发现丁义江教授治疗功能性便秘的思路如下：在便秘治疗大方向上，坚持攻补兼施。在攻下方面，丁教授多以滋阴增液润下为主，多使用麻子仁和较大剂量的白术、白芍、当归，而很少使用大黄等峻下药物；在补益方面，丁教授以平补为原则，基于功能性便秘“气虚为本，气阴两伤贯穿始终”的思想，补中益气，滋阴润肠。此外，丁教授认为便秘病的治疗中气机调和是关键，其基于“肺气调达则肠腑通，升降相因则肠腑畅”的思想，善于使用苦杏仁、升麻、陈皮、枳壳等药物来达到调达肺气，使中焦气机升降调和的目的。