从《伤寒杂病论》序看张仲景的创作方法 *

赵东丽

（河南中医药大学中医学院，河南 郑州 450046）

《伤寒杂病论》序是张仲景为所著《伤寒杂病论》一书作的序，阐述了自己创作《伤寒杂病论》一书的原因、经过及对后世读者的期望：“感往昔之沦丧，伤横夭之莫救，乃勤求古训，博采众方，撰用《素问》《九卷》《八十一难》《阴阳大论》《胎胪药录》，并平脉辨证，为《伤寒杂病论》，合十六卷。虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源。若能寻余所集，思过半矣”［1］。这些内容可以帮助我们理解《伤寒杂病论》的创作过程和方法。

1 勤求古训 博采众方

作者在序中列举了所探求的古代文献典籍及方书，其中《素问》《九卷》即《黄帝内经》，《八十一难》即《难经》，《阴阳大论》《胎胪药录》不存。我们也可以在《伤寒论》条文中找到其与这些典籍间或显性或隐性的联系。其中有多处条文与《黄帝内经》《难经》内容一致。另如《伤寒杂病论》与《难经》《灵枢》等脉法理论的一致性，与《黄帝内经》的五味理论、治则治法等一脉相承，都可以看出几本著作之间的联系及张仲景写作《伤寒杂病论》的依据。

2 平脉辨证

从《伤寒杂病论》一书内容可见，张仲景对于脉法及症状非常重视。

2.1 脉法脉法上来看，前列“辨脉法”“平脉法”，以脉法为中心，从脉状、脉象、病人脉与平人脉、各部脉不同及与病症对应等，说明脉诊的方方面面。其后条文也是以脉与证相结合来帮助判断病情、制定治疗方法。如“辨脉法”篇中：“问曰：病有洒淅恶寒而复发热者，何？答曰：阴脉不足，阳往从之；阳脉不足，阴往乘之。曰：何谓阳不足？答曰：假令寸口脉微，名曰阳不足，阴气上入阳中，则洒淅恶寒也。曰：何谓阴不足？答曰：尺脉弱，名曰阴不足，阳气下陷入阴中，则发热也”。将脉证结合，指出洒淅恶寒复发热的脉象及其机制，也提示洒淅恶寒有阳不足的因素，发热有阴不足的因素，为后文理解洒淅恶寒、发热证脉关系及内在机理作了铺垫。

张仲景不但结合脉证来说明其关系，而且还通过相关证、脉的比较来提示病因病机，帮助理解相关证脉特点及关系。

如“辨脉法”中：“问曰：病有战而汗出，因得解者，何也？答曰：脉浮而紧，按之反芤，此为本虚，故当战而汗出也。其人本虚，是以发战。以脉浮，故当汗出而解也。若脉浮而数，按之不芤，其人本不虚，若欲自解，但汗出耳，不发战也。问曰：病有不战而汗出解者，何也？答曰：脉大而浮数，故知不战汗出而解也。问曰：病有不战，不汗出而解者，何也？答曰：其脉自微，此以曾发汗、若吐、若下、若亡血，以内无津液，此阴阳自和，必自愈，故不战不汗出而解也”。以上指出战而汗出的脉象（浮紧，按之芤）及原因（本虚邪实），不战汗出则为脉浮数、按之不芤，本不虚；脉微不浮，不芤，则不战不汗出而解。三者结合，可知战的病机为本虚邪实，而脉浮、汗出，则邪还于表而解，为后文中理解“战”“汗解”等内容打下基础。

2.2 症状症状上来看，首先，张仲景对症状描述细致入微。如单发热，从程度上分，有微发热、大发热、暴热，等等；从部位上分，有头热、身热、丹田有热、热在皮肤、热在骨髓、面有热色、足热、足心热、表里俱热、胸中有热、热上冲胸、一身手足尽热、当脐握热，等等；时间上也有不同：日晡所剧、时发热、后发热、时有微热、热续在、暴热、更发热者，等等，而其中发热症状中更有不同情状的表现：翕翕发热、翕翕如有热状、往来寒热、潮热、蒸蒸发热，等等。此外，再加上发热与恶寒、烦、身疼、渴、喘等证的结合，发热与厥的关系等，这些详尽的内容，有助于我们辨别症状，判断病机，找到治疗方法。这应该就是《伤寒论》一书中症状反应可以与治疗方法进行对应的一个原因。

再如汗出，也是如此。从部位上分，有股内汗、头汗、额上汗出、手足濈然汗出、额上微汗出，等等；从程度上分，有小汗、大汗、汗出多、微似汗出、遂漏不止、无汗、汗出不止、极汗出，等等；从类别上分，有自汗、盗汗、喘汗，等等；从情状上分，有汗出濈濈然者、翕翕汗出，等等。再加上与发热、恶寒、恶风、喘、渴、短气、烦、谵语、呕、吐利、厥关系的描述，都对病证的判断有很大帮助。正是由于张仲景在描述症状上的精细入微，才让我们在判断病情、确定治法时有章可循。《太平广记》记载：“初郡张仲景总角造颙，颙谓曰：‘君用思精密，而韵不能高，将为良医矣。’仲景后果有奇术”［2］。可见，张仲景本身思维精细，所以才有如此细致入微的症状描述。

其次，相同或相似症状在不同条文中的出现，作为比较与补充，既可以说明相关症状的主治，也能从不同描述中阐明病因病机。如“谵语”一词，在《伤寒论》中出现35次，从症状描述及适应方剂来看，多为阳明热实可下之证，其病机：“胃中热盛，上乘于心，心为热冒，则神昏乱而语言多出，识昏不知所以然，遂言无伦次而成谵妄之语”（《伤寒明理论》）［3］。但《伤寒论·辨发汗后病脉证并治》中却明言：“发汗多，亡阳谵语者，不可下，与柴胡桂枝汤和其荣卫，以通津液，后自愈”。补充说明了“若发汗过多，大亡气液而发谵语者，乃津枯致燥之谵语，非热甚内实之谵语，不可下也”［4］。二者结合，说明阳明热而影响心神，既可因实热，也可因发汗多，津液布散不及所致之热。

再次，同一方中不同症状可形成比较与相互补充的关系。如白虎加人参汤，以清热益气生津，治疗口大渴、舌燥、心烦等阳明里热炽盛，耗伤津液证。但从相关条文中的“表里俱热、时时恶风”“无大热”可知，或有表邪未尽，但里热为主。而“伤寒脉浮，发热无汗，其表不解者，不可与白虎汤”一条，则提示表有寒邪为白虎汤类的禁忌证。同一方中不同症状的比较、补充，让我们能更深入地理解经方及其适应证。

3 见病知源

张仲景虽然非常看重脉象及症状，但是，不可能仅将纷繁的脉象、症状与治法紧密相连，还是要从各种征象中看到其背后的病因病机，才能进一步了解病情。所以，《伤寒杂病论》序中说“庶可以见病知源”，希望读者见到疾病，就能够了解其本源，以求有更大的收益。我们也可以看到，《伤寒论》中有多处证因相对应的条文。如“辨太阳病脉证并治”中的“太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞，表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独，复加烧针，因胸烦，面色青黄，肤瞤者，难治；今色微黄，手足温者，易愈”，既说明太阳病发汗发热恶寒，复下，导致心下痞的原因是“表里俱虚，阴阳气并竭”，又强调再加烧针，火气内攻，更损其阴，则会出现胸烦、面色青黄、肤瞤等阴尽阳竭之恶证，如只是面色微黄，手足温，说明土见回生之色，且阳气回于四末，易痊愈。再如“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷是也”，指出厥证的病因病机为阴阳气不相顺接，症状为手足逆冷。

《伤寒论》和《金匮要略》中有多处以“所以然”“所以”来解释病因病机的句子。如“下之后，复发汗，必振寒，脉微细。所以然者，内外俱虚故也”，说明下后又发汗所导致的振寒、脉微细的病机为“内外俱虚”：“以下之失宜，则内守之阳虚，故脉微细也。以汗之失宜，则外固之阳衰，故振寒也”。又如“阳明病，不能食，攻其热必哕。所以然者。胃中虚冷故也。以其人本虚，故攻其热必哕”，说明胃中虚冷不能食，再误以寒药攻之，则一定会导致哕症。胃中虚冷则是症状出现的病因。再如《金匮要略》中：“产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出，所以然者，血虚而厥，厥而必冒。冒家欲解，必大汗出。以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复。大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之”，即说明产妇郁冒的原因为“血虚而厥，厥而必冒”，又说明“头汗出”为“血虚下厥，孤阳上出”，同时又指出“产妇喜汗出”的原因为：本阴血虚而阳气盛，汗出可使阳气得以外泄而解，使阴阳和复。

除了“所以然”，作者还多用“故”来解释病因病机，多达百处。如“大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也，勿治之，得小便利，必自愈”，指出这里的“小便不利”并非因饮邪停蓄于膀胱，而是因大下后又发汗，导致津液亏虚。有时“故”也提示病因并指出治疗方向及用药，如“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”“自利不渴，知为太阴本藏有寒也，故当温之”［4］，治疗方剂则为四逆类。

《伤寒论》及《金匮要略》中常以证名对照，从对“名”的考察中，可以推出其所要指明的病因病机。如“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细（一作缓）者，此名湿痹（一云中湿）。湿痹之候，其人小便不利，大便反快，但当利其小便”。这里，将湿痹病名与证候、脉象对应，即指明病因。也可从《黄帝内经》中推导其病机：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也”（《素问·痹论》）［5］。著痹，主要特色为附着于某处，这里即附着于关节，而痹的主要症状为疼痛，所以此处为关节疼痛。另，“湿盛则濡泻”“小便不利，大便反快者，湿即水，水不外渗，则横流不遵故道”［4］。有时作者还在证名对应的同时，特别指出病因病机，如“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，此名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也”。

有的相同或者相近病名也可以帮助建立病因病机之间的联系。如水逆与火逆证。“逆”为“屰”之后来用字，“屰”在甲骨文中是倒立的人形，所以“逆”“屰”有“倒”“不顺”等义。五苓散之水逆证，为水入不下，却上逆而吐，考其病因则为“乃热邪挟积饮上逆，故外水格而不入也”［4］。火逆证之火邪上冲，阳不下通，而致“病从腰以下必重而痹”，明确指出腰以下重着而痹的原因非风寒湿，而因“火逆不相交通”，因此“示人欲治其痹，宜先治其火也”［4］。此二病名，水逆为主要症状，火逆为病因病机，但皆可从病名与症状联系对病因病机进行考察，以确立治疗方法。

作者还以不同病名之间症状异同的对照来揭示病因病机，确定治法。如结胸与藏结：“问曰：病有结胸，有藏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。何谓藏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰藏结。舌上白胎滑者，难治”。从症状对比看，“如结胸状”，说明藏结亦有“按之硬痛”证，但“饮食如故”，说明结胸应有不能饮食证；从脉象比较来看，结胸为寸浮关沉，藏结为寸浮关小细沉紧。结合脉证，则可知结胸为实证，藏结为虚寒。

此外，《伤寒论》中有相同相似条文，描述相近症状，却在不同方证中出现，这时便需要推导病因病机和所隐含的不同病证来理解条文。如猪苓汤条文：“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”与五苓散条文：“若脉浮，小便不利，微热消渴者，与五苓散主之”。二者都有脉浮、发热（微热）、小便不利、渴欲饮水（消渴），所描述症状基本相同，但是一则用猪苓汤，一则用五苓散。所以可推求二者虽症状基本相同，但病因病机却应有所差异。五苓散中有桂枝、白术，主气，所治为膀胱气化不利之蓄水；而猪苓汤中有阿胶、滑石，主治为津液不足，热伤津液加之蓄水。也就是说，五苓散证中的热邪重在使气化不利，而猪苓汤中的热邪则更使津液亏虚。也可从五苓散在太阳病篇而猪苓汤在阳明病篇可知，太阳膀胱经主一身之表，所以偏于表偏于气，阳明病已经入里，所以更易伤津液。所以赵羽皇注解为：“故利水之法，于太阳用五苓者，以太阳职司寒水，故加桂以温之，是暖肾以行水也；于阳明、少阴用猪苓者，以二经两关津液，特用阿胶、滑石以润之，是滋养无形以行有形也。利水虽同，寒温迥别，惟明者知之”［4］。这二者或有发汗无汗之症状不同，其实未必仅是如此，影响气化之症状或许五苓散证有，而影响津液之症状或许猪苓汤证有。五苓散的服用方法有“多饮暖水”，也可看出其帮助气化蒸腾之功效。而从五苓散症状中的“消渴”与猪苓汤证中的“渴欲饮水”之细微不同，可知五苓散证中因前有胃中干，后有气化不利，所致消渴明显更重。正如《医宗金鉴》所言：“今邪热熏灼，燥其现有之津，饮水不化，绝其未生之液，津液告匮，求水自救，所以水入即消，渴而不止也。用五苓散者，以其能外解表热，内输水府，则气化津生，热渴止、而小便利矣”［4］。

从以上内容可知，张仲景并非只是重视脉证与治法的对应，更是将“见病知源”即揭示病因病机作为主要方向，希望读者能够深入理解中医理论，并从中观照到脉证—病因病机—治法的联系，这种联系的建立有的是在文中直接指出，有的是通过症状、脉象、病名等的比较，有的则是希望读者在熟悉相关内容的基础上自己推导而出，即：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。