陈辉清主任医师儿科临证经验初探 *

2023-08-19陈红梅林洁琪陈辉清

中国中医药现代远程教育 2023年15期

陈红梅林洁琪陈辉清

（福建省福州儿童医院中医科，福建福州 350005）

陈辉清主任是第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，福建省名老中医，主任医师，福州市鼓楼区非物质文化遗产项目“福州陈氏儿科”第七代传人，从事中医儿科工作50余年，主编《桂枝里陈氏儿科传薪录》、参编《陈桐雨儿科医案医话选》《南方医话》《中西医结合诊疗手册》《福建中医临证特色》等。他的学术经验可归纳为12 个字“重辨证，明医理，循常法，精遣药”。现将点滴跟师体会整理如下。

1 陈氏儿科学术特点

陈氏儿科承儿科鼻祖钱乙五脏证治学说，兼容历代儿科名家之长，师古而不泥古，创意而不离经，发挥而不叛道，广取众长，博采众方，习用民间草药，衷中参西，去粗取精，验之临床。陈辉清主任博览群书，潜力钻研，提出的“肺脾同治，肝脏协理”为儿科诊疗之主流学术观点。陈辉清主任重视顾护脾胃，主张“活幼全婴，燮脾为先，动和相济，寒热勿偏，平和为旨，中病辄止”。他倡轻拨清灵，忌妄攻损体；倡健运，忌壅补，温、凉、补、泻四法运用灵活自如。他临证常用方剂仅40 余首，先重精确辨证，后布阵理法方药，制方严谨，用药精当，药少而力宏（多9味以内），君臣佐使主次分明，条理清晰。

2 深谙小儿生理病理特点

陈辉清主任认为，作为一名医生，尤其是小儿科医生，必须深谙小儿生理、病理特点，临床方能驾轻就熟。

小儿脏气清灵，生机蓬勃，脾常不足［1］。他强调小儿脾为中土，为气血生化之源，中宫健旺，则能执中央以运四旁；胃为阴土，性喜柔润，主受纳，非阴柔不肯协和。小儿痰、咳、积、湿最为常见，皆因小儿脾胃娇嫩，饮食不知自节，寒温不知自调，伤食居多，积滞中阻，脾失健运，积湿生痰，积、湿、痰、咳，渐次而生，相互关联。

病理上，他认为小儿纯阳之体，易热，凡六淫多从火化，可谓易寒易热。陈辉清主任常说：“童稚身内三把火，感寒易从阳明传，饮食停留湿热生，杂证气血表里辨，实热虚火仔细甄”。说的是辨证要求精确，审慎转化之动态。

除了解生理、病理之外，陈辉清主任认为还有方理、药理，所谓四理要通。但对各种疾病的理论认识，也非唾手可得，非一朝一夕之功夫，要靠临床经验的积累，不断实践，方能有所感悟，结合读各种医籍，日积月累，逐一认识各种疾病的发病规律，初步识病进而深入掌握治疗准则。

3 看病首重辨证

认清是何病、是轻是重、气急气缓，第一眼望患儿的眼神、形态，听患儿的声音高低，进而耐心倾听患儿家长的病史表述，不能三心二意、心不在焉，否则就无法取得患儿家属的信任。要不时针对性地询问发病的原因、时间、症状、轻重程度、用药治疗情况。

望神、望形、望色、望舌质、望舌苔、望咽部；听哭声、笑声、肠鸣音；望大便色、形，嗅大便气味等。这是最基本的收集病史材料的要求。

对咳、喘等还要仔细听诊、叩诊、触摸。触摸患儿要轻柔敏捷，要反复对比，确定是否有压痛、胀气，冬天医生要暖手，减轻寒冷刺激，并要详细了解患儿既往治疗经过、住院小结、各项检查等，以中医理论明辨阴阳属性，确定病机、病性、病位，明确病证之辨证诊断。陈辉清主任常说看病首看诊断，就是要断病。他要求我们首先要弄通中医基础，其次要掌握各种学习的手段、各种检查的标准，常备中医症状鉴别诊断与证候诊断学以时时学习对照，必要时要参考西医辅助检查结果，辨病、辨证相结合，尽量寻找中西医诊断结合点，尽量使临证诊断准确。诊断明确，处置病情适当，疗效就显著。

他十分重视学习与掌握《素问·至真要大论》中的病机十九条，因为很多疾病可以从中找到相关的属性病机，能活跃思维，开拓治疗渠道。八纲是辨证最基本的方法，阴阳是总纲，表里是重点，区分外感、内伤。表里关系疾病部位的深浅、病机的变化（疾病发生发展），关系治疗的轻重缓。小儿病以外感居多，且表里相兼，临证医理明晰少误，尤为重要。

4 明医理循常法是临证的准绳

审证求因，是根据病因辨证产生的治法依据，有祛风、散寒、除湿、润燥、清热、泻火等不同治法。依据八纲确定的治法早在2000多年前的《素问·阴阳应象大论》中就提到，书中云：“其在皮者，汗而发之”“其高者，因而越之”“其下者，引而竭之”“中满者，泻之于内”，这是经典的治疗法则。依温病学之卫气营血辨证，把热病发展分为深浅不同的4 个阶段，相应治法是邪在卫分宜辛凉解表、气分宜辛寒清热、营分宜清营泄热、血分宜凉血救阴。

揭示疾病的本质必须明确脏腑辨证，任何疾病都是脏腑经络机能紊乱的结果，而临床症状乃是脏腑经络病变的反映，病因辨证、八纲辨证、卫气营血辨证，虽然也能概括地反映出疾病的情况，但要进一步弄清疾病的特征，就必须将上述辨证方法与脏腑辨证相结合，以揭示疾病之本质。脏腑辨证产生的各种治法，是以其生理功能与病理情况为依据的。

必须在上述医理指导下掌握相应治法，并灵活应用，才不致临证缺法乏术，无方可施。

5 依法遣方为正道

陈辉清主任认为，方是由药组成的，它不是随意组合堆积药物，而是以治法为依据的。这便是“依法立方”。法是制方的理论依据，方是治法的具体表现。未立法，先拟方，仅凭主观思想，凭患者症状堆积药物，是有药无方，用以治病，自然多无效果。只有在辨证立法的基础上依法立方，才是有效的方剂。临床上见到小儿发疏无泽、面色㿠白、神倦疲乏、唇淡声微、食少便溏、脉弱而细，当属脾虚气弱，法当补气健脾，这个便是配方依据，以四君子汤主之。依法遣方，就不难理解方义及灵活加减应用。活用新用，创新方，增疗效。

陈辉清主任临床常用方剂不过40首，但将这些方单用或联合使用，择其主症，选其主药，组成新方，可谓依临床悟性、辨证，灵活应用。

他对脾胃学说的临床应用，主张“活幼全婴，燮脾为先，动和相济，寒热勿偏，平和为旨，中病辄止”，常用苏朴夏苓汤加荷曲散（自拟方）。需疏肝气者，用温胆汤加荷曲散；对喜呕恶心者，加用竹茹、莱菔子等，以消食化痰降浊；在调理脾胃时，要注意脾胃阴阳的生理属性，常见患儿舌淡苔花剥或质光红净，此为胃阴受损，重用沙参或西洋参，佐以石斛润燥补胃阴；对于肝火、胃火相对明显而影响食欲者，加用淡黄芩或龙胆以疏肝泻火、健脾，每有收效。

小儿外感常风热、风寒兼有，辛温、辛凉并用为常。外寒非温不却，热邪惟凉方平。治以葱豉汤，葱白、豆豉疏风散寒，微汗不伤阴；加银翘、黄芩清热，二者配合托邪于表。此方取材方便，药性温和。另有世传验方葛根双解汤，葛根、黄芩、栀子、连翘、竹叶、薄荷清里热，轻宣肺气，却邪殆尽无遣。他提醒吾辈，杂证不唯多火多痰，须审慎辨识。如小儿遗尿多责之于下元虚寒，用缩泉丸；肺热尿床，清泄肺热主治节，通调水道，下病取上，用麻杏石甘汤取效，此为同病异治。

6 对于小儿厌食调理阴阳贵在助运以健为补

厌食是小儿的一种常见病证，临床以较长时间厌恶进食、食量减少为特征。陈辉清主任的辨证思路是本病应以脏腑辨证为纲，主要从脾胃辨证，而区别在于是以运化功能失健为主，还是以脾胃气阴亏虚为主。凡病程短，仅表现为纳呆、食少、食而乏味、食后腹胀，形体尚可，舌质正常、舌苔薄白或薄腻者，为脾失健运；病程长，食而不化，大便溏薄，并伴面色少华、乏力多汗、形体偏瘦、舌质淡、苔薄白者，为脾胃气虚；若食少饮多，口舌干燥，大便秘结，舌红少津、苔少或花剥者，为脾胃阴虚；若拒食，性格急躁易怒，好动多啼，磨牙，脉细弦者，为肝旺脾虚。

案1 涂某，男，2 岁。主诉：纳呆3 个月。食后脘腹饱胀，大便不调，面色少华，腹胀，舌苔白。诊断：厌食（脾运失健）。治法：调和脾胃、运脾开胃为主。处方：香砂平胃散加减。用药：苍术6 g，砂仁5 g（后下），陈皮6 g，木香5 g（后下），茯苓9 g，枳实6 g，川厚朴6 g，焦山楂9 g。每日1 剂，水煎，取汁200 mL，每次100 mL，早、晚温服。

按语：方中苍术、砂仁燥湿健脾，陈皮理气醒脾和中，茯苓渗湿健脾，焦山楂消食开胃，木香、川厚朴理气宽中，枳实导滞通便。厌食治疗宗“脾健不在补贵在运”的原则［2］。

案2 程某，女，9 岁。主诉：厌食1 年余。不思进食，食而不化，大便溏，形体消瘦，面色㿠白，头发稀疏，双肺呼吸音清晰，心律齐、心音有力，舌苔薄白，脉无力。诊断：厌食（脾胃气虚）。治法：健脾益气，佐以助运。处方：参苓白术散加减。用药：太子参9 g，茯苓9 g，白术5 g，炙甘草3 g，砂仁3 g（后下），桔梗6 g，莲子9 g，薏苡仁9 g，芡实9 g，扁豆9 g，鸡内金9 g。每日1 剂，水煎，取汁200 mL，每次100 mL，早、晚温服。

按语：患儿厌食日久，脾胃之气受损，运纳失职，生化之源不足，故形体消瘦，面色㿠白，头发稀疏。治宜健脾益气，佐以助运。

案3 林某，男，8 岁。主诉：纳呆1 年。不思进食，消瘦，手足心热，大便干，舌红少苔，双肺呼吸音清，心音有力，心律齐，腹平软，脉细数。诊断：厌食（脾胃阴虚）。治法：滋脾养胃，佐以助运。用药：石斛12 g，麦冬9 g，天花粉12 g，茯苓9 g，怀山药9 g，鸡内金9 g，枳壳6 g，瓜蒌仁15 g。5剂，每日1剂，水煎，取汁200 mL，每次100 mL，早、晚温服。

按语：患儿消瘦，手足心热，大便干，舌红少苔，脉细数，方中石斛、麦冬养胃育阴，《本草纲目》记载石斛甘、淡、微咸，可“补内绝不足，平胃气，长肌肉”，极适用于小儿脾胃病之阴津不足；天花粉清热生津；茯苓、怀山药健脾益气；鸡内金、枳壳行气助运；瓜蒌仁润肠通便。

案4 胡某，男，5 岁。主诉：纳差5 年。急躁易怒，哭闹不休，面黄肌瘦，大便干燥，舌苔薄白。诊断：厌食（肝旺脾虚型）。治宜：疏肝理气，和胃健脾。用药：毛柴胡6 g，白芍9 g，竹叶9 g，枳壳6 g，清半夏6 g，大黄2 g，鸡内金9 g，麦芽15 g，谷芽15 g，甘草3 g。每日1 剂，水煎服，取汁200 mL，每次100 mL，早、晚温服。

按语：小儿脏腑娇嫩，脾常不足，肝常有余，肝旺容易犯胃、犯脾，形成肝旺脾虚，脾胃失和之厌食症。肝气得疏，木不乘土，脾运得健，则诸症自除。