宫内组织残留的中医药治疗概述▲

刘桓均 朱美琴

(1 桂林市中西医结合医院妇产科,广西桂林市 541004; 2 桂林宝石花医院中医科,广西桂林市 541004)

【提要】 宫内组织残留是妇产科较为常见的疾病, 中医学上将其归属于产后恶露不绝,主要由胞宫藏泻失调、冲任不固、气血运行失常所致,临床上多表现为气虚血瘀证。治疗原则为益气活血、祛瘀止血,并随证加减。本文从中药治疗、针灸治疗、针药结合治疗总结宫内组织残留的中医药治疗方法和经验,为临床治疗该病提供参考。

宫内组织残留会引起子宫收缩乏力、持续出血,并增加感染风险,若不及时处理将继发贫血、宫腔粘连、盆腔炎、不孕等情况,影响患者子宫复旧[1]。对于宫内组织残留,西医的治疗原则是促进宫内组织残留物排出、止血和预防感染,清宫术是最传统、最有效的治疗方法,但存在子宫内膜感染、宫颈损伤、子宫穿孔、出血多、残留物清除不净等风险,严重影响女性生殖健康[2-3]。近年来,运用中药、针灸和针药合用等中医药方法治疗宫内组织残留的临床报告较多,且疗效显著,本文就此展开综述,为宫内组织残留的临床治疗提供参考方案。

1 宫内组织残留的病因病机、中医证型和证候

临床上,宫内组织残留多由各种类型的流产、引产和产后胎盘胎膜残留所致,人流次数多、子宫曲度大、子宫畸形及胚胎着床位置异常等因素均可增加其发生风险。中医没有“宫内组织残留”的病名, 但有“产后恶露不绝”“胎堕不全”“癥瘕”等病症。《中医妇科学》将宫内组织残留归属于产后恶露不绝,其主要病机是胞宫藏泻失调、冲任不固、气血运行失常[4]。(1)胞宫藏泻失调,多因产时和产后胞宫、胞脉空虚,寒邪乘虚而入,寒凝血瘀;或七情内伤,气滞血瘀,致出血不止。(2)冲任不固,多因素致体虚弱,正气不足、产时气随血耗或产后过劳而伤脾、中气虚陷;或素有癥瘕,冲任瘀阻,致恶露淋漓不尽。(3)气血运行失常,产时和产后胞宫受损、失血,耗气伤血,气虚易滞、运血无力可致血瘀;瘀血阻滞于胞宫,致宫缩乏力,不能及时排出体内的瘀血浊液,又加重血瘀,如此形成恶性循环,新血不得归经而恶露不止。

瘀则不通,不通则痛,故宫内组织残留可致小腹疼痛;瘀久亦可化热,故可兼见发热;瘀热互结损伤冲任,迫血妄行而恶露不止,可致崩漏、气随血泄、气虚亦甚,因此,临床上宫内组织残留患者多表现为气虚血瘀证。宫内组织残留的证候主要有恶露量时多时少,淋漓不尽、涩滞,色紫黯有块;小腹疼痛、块下痛减,舌紫黯、边有瘀斑,脉沉弦涩[4-6]。

2 宫内组织残留的中医药治疗

宫内组织残留患者多处于“气虚”和 “血瘀”并存的状态。冲为血海,任主胞胎,由于冲任损伤,瘀阻冲任,血不得归经而溢于脉外,旧血未尽,新血不得归经而出血不止,故治疗应以排瘀为主;若出血日久可相应加用清热解毒之品,以防感染邪毒。治疗时应兼顾“扶正”与“化瘀”,以益气活血、祛瘀止血为治疗原则,并随证加减,以助宫内组织残留物排出,从而促进子宫复旧[4-5]。

2.1 中药治疗 应根据宫内组织残留的气血两伤、多虚多瘀、瘀血内阻等特点给予中药治疗,选方用药应兼顾气血,因人因证灵活运用,虚者补之,热者清之,瘀者攻之,随证应用止血药。目前,临床上多以生化汤加减或以生化汤为基础的自拟方治疗宫内组织残留[7]。

2.1.1 生化汤加减:生化汤初载于傅山所著的 《傅青主女科》,为治疗产后诸疾之名方。生化汤的组成主要有当归、川芎、桃仁、炮姜、炙甘草,气虚血瘀时加人参、 益母草、炒蒲黄。方中当归为主药, 性甘辛温, 入心、肝、脾三经,能补血活血、调经止痛;川芎性辛温,为“血中之气药”,能活血行气、祛风止痛,善治血瘀气滞诸症;桃仁性苦甘平,能活血祛瘀; 炮姜温经止血,温中止痛;炙甘草能补脾益气、清热解毒,调和诸药; 人参大补元气、复脉固脱、补脾益肺养血,以助下胎排瘀之力; 益母草可活血调经、祛瘀生新、清热解毒;炒蒲黄能活血通经、消瘀止痛、收敛止血。若气虚则加黄芪、党参以益气,气滞腹胀痛则加香附、元胡以行气止痛。全方共奏益气活血、祛瘀止血之功[6,8-9]。

全国名老中医胡国华教授[10]运用生化汤加减治疗1例产后宫腔残留患者,该患者诊断为产后胞衣不下, 证属血瘀内阻、冲任失调,治则拟化瘀、调冲任,在生化汤的基础上加用大量活血化瘀药物(汤剂组方包括炒当归、黄芪、丝瓜络和鸡血藤各15 g,益母草18 g,川芎、红花、牡丹皮和瞿麦各9 g,禹州漏芦、菟丝子、光桃仁、泽兰、赤芍和通草各12 g,甘草和炮姜各6 g)进行治疗,产妇服药4剂即见团块状物排出。杨荣[11]运用复方生化汤治疗52例晚期人工流产后宫内残留患者,汤剂组方为当归 15 g、桃仁 10 g、川芎和炙甘草各 6 g、炮姜5 g、 益母草 15 g、蒲公英 30 g、丹皮 6 g、茜草炭 10 g、生蒲黄和炒蒲黄各 3 g、五灵脂 5 g,治疗3周后治愈率为51.9%(27/52),在25例未愈患者中,有5例患者拒绝清宫术治疗而继续原方案治疗,治疗至8周亦达到治愈标准。梁云芳[12]选取126例产后恶露不绝患者,将其随机分为对照组和研究组各63例,给予对照组肌内注射缩宫素及口服头孢拉定治疗,给予研究组加减生化汤治疗,加减生化汤组方为当归9 g,川芎、红花、干益母草、泽兰、桃仁、炙甘草、炮姜和黄酒各3 g,山楂6 g,腹痛严重者加蒲黄炭6 g和五灵脂9 g,腰痛严重者加川续断片9 g、杜仲和桑寄生各6 g,治疗2周后研究组总有效率(96.83%)高于对照组(71.43%),宫底高度低于对照组(均P<0.05)。黄飞翔等[13]将顺产后14～21 d血性恶露未净的患者随机分成治疗组和对照组各60例,给予对照组益母草胶囊口服治疗,给予治疗组生化汤加味口服治疗,生化汤加味组方为益母草、鸡血藤、川牛膝和黄芪各15 g,酒当归12 g,川芎8 g,桃仁9 g,三棱、莪术、五灵脂、党参、炒白术和生地黄各10 g,炮姜和甘草各6 g,治疗2周后,治疗组总有效率(91.7%)高于对照组(65.0%),治疗组患者的宫腔内残留物体积、中医证候积分的改善程度均优于对照组(均P<0.05)。上述研究表明,生化汤加减能有效清除宫腔内残留物,促进患者临床症状的改善,是治疗宫内组织残留的有效中药方剂。

2.1.2 清宫汤治疗:清宫汤由生化汤和脱花煎合方而成,生化汤有化癖生新之功,用于治疗产后恶露不行、瘀血内阻、小腹痛;脱花煎出自《煎景岳全书》,具有加强活血催下、推陈致新之力,可促使胎盘完全排出。清宫汤组方由川牛膝、川芎、丹皮、生蒲黄、益母草、艾叶、炒杜仲、当归、蒲公英等药物组成。其中,川牛膝可增强子宫收缩力、滑胎催产;川芎可活血化瘀、收缩子宫;丹皮行瘀,舒张子宫;生蒲黄可收缩子宫并止血;益母草可增强子宫收缩的频率、幅度及强度;艾叶可促进凝血,具有强烈收缩子宫的作用;炒杜仲可使子宫平滑肌松弛;当归能双向调节子宫平滑肌收缩活动;蒲公英为清热解毒要药,能增强机体免疫功能,提高机体抗感染的能力。生化汤和脱花煎合用,既能去癖生新,又能催生助产,可促进胎盘胎膜排出,兼有补益作用,全方活血行癖,调理冲任,安宫养血止血、清热解毒,可促进宫内组织排出,减少出血[14]。

黎群等[15]选取80例经B超确诊为药物流产后宫内蜕膜组织残留的患者,给予其清宫汤加减治疗,组方为当归12 g,川芎、三棱、莪术和红花各6 g,桃仁、香附、牛膝和王不留行各10 g,生蒲黄15 g,益母草30 g,气虚者加炙黄芪15 g、炒白术10 g,夹湿热者加败酱草15 g,服药时间为3～15 d,最终治愈74例,治愈率为92.5%,无患者出现流血过多现象。黄丽慧[16]选取120例诊断为药物流产后宫内残留的患者,将其随机分为治疗组和对照组各60例,对照组采用米非司酮口服治疗,治疗组采用清宫汤 (自拟方,组方为当归10 g、三棱10 g、莪术10 g、丹参10 g、香附10 g、党参10 g、黄芪10 g、钩藤10 g、川芎6 g、益母草15 g) 治疗,治疗15 d后,治疗组治愈率(90.0%)高于对照组(66.6%)。由此可见,清宫汤治疗宫内组织残留的疗效显著,值得临床推广。

2.2 针灸治疗 中医传统的针灸是一种简便、安全、有效、可行的治疗方法。针灸作为中医外治疗法的代表,在防治疾病的过程中发挥重要的作用, 而且其临床研究证据的可靠性逐渐获得国际认可。针刺可达到理气活血、祛瘀生新的目的,促进子宫内膜修复,加速宫内残留组织物排出,减少出血[17-23]。《黄帝内经》云 “针之不到药之不及必灸之”,针灸可激活气血运行,使气至病所,从而调节阴阳平衡,使脏腑功能健运、气血正常,达到温通胞脉、加速宫内组织残留物排出的目的[24]。温针灸是在针法的基础上加以艾条温热刺激,直达病所, 先刺、再灸从而达到气血恢复[25]。

针灸取穴,贵在精当,对症下针则可奏奇效[25]。治疗宫内组织残留时常取足太阳膀胱经之至阴穴(双)、足太阴脾经之三阴交穴(双)、手阳明大肠经之合谷穴(双),配穴包括足阳明胃经之足三里穴(双)及任脉的中极穴、关元穴、气海穴等,亦有用八髎穴局部取穴法,随证选用。其中,至阴穴为足太阳膀胱经之井穴,如水之源头,针之可振阳气, 调整子宫、内分泌等脏腑功能,增强子宫收缩,主治滞产、胞衣不下等妇科病症; 三阴交穴为足太阴脾经、足少阴肾经、足厥阴肝经之交会穴,与冲、任、带脉关系密切, 冲为血海、任主胞胎、带脉约束诸脉,针之具有通经活络、调和气血的作用;合谷穴为手阳明大肠经之原穴,《灵枢·九针十二原》云“五藏有疾,当取之十二原”,针刺原穴能使三焦原气通达,可补益气血、濡养胞宫,下促胞宫收缩有力;足三里穴为足阳明胃经之合穴,针之可使脾胃强健、气血旺盛,自可抵御外邪、协调阴阳;中极穴为任脉要穴,针之可理血暖宫;关元穴为男藏精、女蓄血之处,针之可培元温宫;中极穴、关元穴的深部乃胞宫之所在;气海穴则具有补气理气、补益虚损、活血通经之效。合谷穴和三阴交穴为历代医家用于催产之要穴,同时选取合谷穴、 三阴交穴两穴可补阳明之气,具有增强子宫收缩、扩张宫颈口的作用;在合谷穴、三阴交穴的基础上再取中极穴、关元穴、气海穴等任脉穴位以调畅冲任,加强补气下瘀的作用,可促进宫内残留组织的排出。八髎穴属足太阳膀胱经之腧穴,即上髎、次髎、中髎和下髎各一对穴位,分别正对第1、第2、第3、第4骶后孔,浅层分布有臀中皮神经,深层分布有第1至第4骶神经和骶外侧动、静脉的后支,针之可产生强烈的触电感,增强子宫的有效收缩,加速宫内残留组织排出,减少出血[18-25]。

闫彩平等[26]将84例宫内组织残留的患者分为针刺组和对照组各42例,给予针刺组针刺合谷穴、三阴交穴和子宫穴治疗,给予对照组口服米非司酮治疗,两组患者均治疗7 d,结果显示针刺组的总治愈率(88.1%)高于对照组(73.8%),阴道流血时间及残留物排出时间均短于对照组(均P<0.05)。这表明针刺治疗宫内组织残留的疗效明显,可促进宫内残留组织排出,减少出血及再次清宫的风险,且禁忌证少、无明显副作用、操作方便、经济安全,患者接受度较高。胡珊等[23]将89例稽留流产患者分为观察组45例和对照组44例,给予两组口服米非司酮和舌下含服米索前列醇治疗,同时给予观察组针刺强刺激八髎穴治疗,针刺手法以泻法为主,结果显示观察组完全流产率(73.3%)高于对照组(52.5%),孕囊排出时间及阴道出血时间均短于对照组(均P<0.05)。由此可见,在药物流产基础上,采用针刺强刺激八髎穴治疗稽留流产可缩短孕囊排出时间和阴道出血时间,减少宫腔残留。本课题组选取80例因各种因素造成宫内组织物残留的患者作为研究对象,将其随机分为观察组和对照组各40例,给予两组口服米非司酮治疗,同时给予对照组肌内注射缩宫素治疗,给予观察组针灸治疗(主穴取双侧合谷穴、三阴交穴和关元穴,配穴取双侧足三里穴、气海穴、中极穴),结果显示观察组总有效率(95.00%)高于对照组(80.00%),阴道流血时间、月经复潮时间均短于对照组,出血量少于对照组,提示针灸治疗宫内组织残留的安全性及疗效较好,值得临床应用及推广[27]。

2.3 针药结合治疗 孙思邈在《备急千金要方》中指出 “若针而不灸,灸而不针, 皆非良医也;针灸不药,药不针灸,亦非良医也”。针药并施、补气调血下胎,可加快宫腔残留物排出,促进患者早日康复[28]。

2.3.1 温针灸任脉穴联合生化汤: 颜冬华等[29]选取86例药物流产后宫内组织残留患者,将其分为针药组、西药组、中药组,给予针药组温针灸任脉穴(中极穴、关元穴和气海穴)联合生化汤(组方为当归20 g,川芎、桃仁、炮姜各10 g,炙甘草5 g)治疗,给予西药组缩宫素注射治疗,给予中药组生化汤治疗,各组疗程均为7 d,结果显示针药组、西药组、中药组的治疗总有效率分别为77.4%、51.9%、57.1%,针药组的治疗总有效率均高于其他两组(均P<0.05)。金花[30]将200例妊娠物残留患者分为对照组与观察组各100例,对照组行超声引导下吸刮术治疗,观察组则采用生化汤加减联合针灸[取穴包括中脘穴、气海穴、关元穴、中极穴、曲池穴(双)、三阴交穴(双)、足三里穴(双)和至阴穴(双)等]进行治疗,结果显示观察组手术时间、排除宫内组织残留物所需时间均短于对照组,月经失调和宫腔粘连发生率均低于对照组(均P<0.05)。商威等[31]将药物流产后宫内组织残留所致阴道出血的60例患者随机分为治疗组和对照组,对照组未接受任何干预,而给予治疗组加味生化汤口服同时配合针刺治疗,生化汤组方包括当归15 g、益母草15 g、炒蒲黄15 g、川芎10 g、桃仁10 g、红花10 g、三七10 g、茜草10 g、炮姜10 g、炙甘草10 g,气虚挟瘀、小腹空坠者加党参和黄芪各20 g,瘀久化热者加蚤休、红藤、败酱草和土茯苓各10 g,针刺取穴为气海穴、血海穴、三阴交穴和中极穴,气虚挟瘀加脾俞,瘀久化热加地机穴、足三里穴和太冲穴,结果显示,治疗组总有效率(86.7%)和显效率(70.0%)均高于对照组(分别为56.7%和30.0%),B超提示宫内异常改变者比例低于对照组,阴道出血天数短于对照组(均P<0.05)。由此可见,温针灸任脉穴联合生化汤治疗宫内组织残留时,可发挥各自的优势,提高疗效,不仅可促进宫内残留物的排出、降低宫腔粘连的发生风险,还可减少阴道出血,有效地恢复月经周期。

2.3.2 益气活血汤联合针灸:益气活血汤的基础组方为黄芪30 g,益母草20 g,阿胶和党参各15 g,当归12 g,莪术、三棱、桃仁、炮姜和炙甘草各10 g,川芎、三七粉和红花各6 g。方中黄芪性甘、微温,归脾、肺经,可补气升阳、固表止汗;党参性甘、平,归脾、肺经,可补脾益肺、养血生津;当归可补血活血、调经止痛;当归、党参和黄芪合用,可增强子宫气血循环,促进子宫收缩。此外,益母草、莪术、三棱、桃仁、红花和川芎能活血祛瘀,行气止痛;阿胶能补血止血,炙甘草可调和药性,缓和腹痛;炮姜能够较好地缓解子宫收缩不良;三七既可活血化瘀又能止血而不留瘀。诸药合用,共奏补气、养血、活血、祛瘀之效,增强子宫收缩,加速宫腔内残留物排出,促进子宫复旧。益气活血汤再配合温针灸合谷穴、三阴交穴等穴位治疗,可加强补气、调血、下胎的作用,促进宫内残留组织排出,避免出血过多[32-33]。

程彩秀等[32]将155例药物流产后蜕膜残留的患者分为治疗组87例和对照组68例,对照组行清宫术治疗,治疗组采用益气活血汤合温针灸治疗。该研究中,益气活血汤组方包括黄芪30 g、党参15 g、阿胶(烊化) 15 g、当归12 g、红花6 g、三七粉 (冲服)6 g、川芎6 g、三棱10 g、莪术10 g、桃仁10 g、炮姜10 g、炙甘草10 g、益母草20 g,出血量多者去桃仁和红花,加仙鹤草20 g、炒蒲黄12 g (包煎),伴有腹痛者去党参和桃仁,加五灵脂和炒延胡索各12 g;温针灸取合谷穴(双) 、三阴交穴(双)和至阴穴 (双),针刺得气后合谷穴用补法,三阴交穴用泻法,再使用艾条施灸。 结果表明益气活血汤合温针灸的治疗效果与清宫术相似,且可避免清宫操作及减少并发症的发生。赵小慧[33]将92例药物流产后蜕膜残留的患者分为对照组和观察组各46例,给予对照组清宫术治疗,给予观察组益气活血汤联合温针灸治疗,益气活血汤的组方包括黄芪30 g、益母草20 g、阿胶15 g、党参15 g、当归12 g、莪术10 g、炮姜10 g、三棱10 g、炙甘草10 g、桃仁10 g,川芎6 g、三七粉6 g、红花6 g,出血量较多者去红花和桃仁,加仙鹤草20 g和炒蒲黄12 g,腹痛者去桃仁和党参,加炒延胡索和五灵脂各12 g;温针灸取至阴穴 (双) 、三阴交穴 (双) 和合谷穴 (双), 三阴交穴用泻法,合谷穴用补法,配合艾条艾灸。结果表明益气活血汤的治疗效果与清宫术相当,可有效促进残留蜕膜排出,同时可减少阴道出血和不良反应的发生。

3 小 结

宫内组织残留的临床表现多样, 处理不当可致严重并发症的发生,因此,正确有效的治疗至关重要。中医通过辨证论治,运用中药、针灸和针药合用等方法个体化治疗宫内组织残留,可获得较好的临床效果,增加保守治疗的成功率、降低清宫率,且无须住院、不良反应少, 值得临床推广。需注意的是,临证时应根据患者的病史、症状、妇科检查和超声检查等情况,选择合适的治疗方法。