胸腺瘤的外科治疗研究进展

李建国,李树满,刘立志,李岩欣（南开大学附属北辰医院,天津 300400）

胸腺瘤是一种原因未明的来源于胸腺上皮的肿瘤，是一种具有恶性潜质的疾病[1]，常位于前纵膈，年发病率约为（0.13-0.39）/10万人，在男女发病率上无明显差别，发病高峰年龄在45-65岁，目前未发现明确的遗传倾向[2]。2015年，WHO将起源于胸腺上皮的肿瘤（Thymic epithelial tumors，TET）分为胸腺瘤（Thymoma）、胸腺癌（Thymic carcinoma，TC）和胸腺神经内分泌肿瘤（Thymic neuroendocrine tumor，TNET）[3]。胸腺瘤是最常见的前纵膈肿瘤，约占全部纵膈肿瘤的20%[4]。根据胸腺上皮细胞和淋巴细胞的比例，将胸腺瘤分为A、AB、B1、B2、B3、C型和其他一些少见类型[3]，其中将A、AB、B1、B2、B3型归为胸腺瘤，而将C型归为胸腺癌。胸腺瘤早期无特异症状，随着肿瘤逐渐增长，可出现胸痛、咳嗽等症状，可伴有自身免疫性疾病，如重症肌无力（Myasthenia gravis，MG）、纯红细胞再生障碍性贫血等。一般通过胸部X线或胸部CT发现。手术是胸腺瘤的主要治疗手段。通过回顾既往的文献资料，本文对胸腺瘤的外科治疗进行综述，以期为临床实践提供参考。

1 手术入路

1.1 经胸骨正中切口胸腺瘤切除术 自从1939年Blalock[5]等人首次采用胸骨正中切口手术（Median sternotomy，MS）行胸腺切除治疗肌无力以来，这一术式至今仍是治疗胸腺瘤的标准术式。经胸骨正中切口能很好地暴露从颈部到膈肌，再到双侧胸膜腔，从而可以将整个胸腺及其周边软组织在直视下完全切除。MS胸腺手术采用全麻单腔气管插管。此术式尤其适用于分期较晚的肿瘤、侵袭性肿瘤以及合并重症肌无力者[4]，然而，胸骨切开创伤较大，应激反应强烈，术后容易出现肌无力危象[6]。

1.2 经颈切口胸腺瘤切除术 患者取平卧位，肩部垫枕，头后仰位，在颈根部胸骨切迹上2cm沿皮纹做一弧形切口，两侧达胸锁乳突肌内缘，打开颈阔肌，纵行分开颈前肌群至气管前。悬吊起胸骨柄，于胸骨后游离胸腺切除胸腺。此术式适用于胸腺位置较高的胸腺瘤切除术，虽然创伤小，但因暴露不佳，纵膈内容易残留胸腺组织，不符合全胸腺切除的手术原则。且左无名静脉不易显露，故更容易损伤。现这种术式已较少应用。

1.3 经侧胸切口胸腺瘤切除术 患者取健侧卧位稍后仰，手术切口可以选择在患侧胸部的前外侧、腋下或后外侧，根据肿瘤位置一般选择距离肿瘤较近的肋间，采用撑开器将患者肋间撑开，部分患者需要切断胸骨或肋骨，从而暴露并切除胸腺。此术式术后疼痛明显，不亚于经胸骨正中切口手术。此外，此切口显露胸腺上极及对侧胸腺不佳，切除范围很难达到与正中切口同样的效果，故也很少选择该术式。

1.4 胸腔镜手术（Video assisted thoracic surgery，VATS） VATS胸腺切除术在1993年首次应用后已在全球推广[7]，是目前治疗胸腺瘤及重症肌无力最常用的术式。患者全麻，健侧后倾卧位，双腔气管插管或人工气胸方法使肺萎陷。有左侧入路、右侧入路、双侧入路，选择哪种入路主要根据肿瘤的位置及大小。常规采用三孔法，即在患侧第3、5肋间腋前线取两孔作为操作孔，第7肋间腋中线取一孔作为观察孔。随着技术进步，两孔法及单孔法越来越多，术后疼痛更轻，创伤更小[8]。既往认为对于Masaoka I、II期及直接小于5cm的胸腺瘤适用于VATS手术，但部分分期较高的患者通过VATS也可以获得较好的效果[9]。单侧VATS存在对侧胸腔视野不佳、对侧前纵膈及胸腺上极清扫困难的问题。双侧入路胸腔镜手术可以显著改善切除范围不足的问题，但需改变体位，并增加胸壁开孔的数量，较为繁琐。三孔VATS胸腺切除术较MS术后疼痛明显减轻，单孔手术疼痛更轻，恢复更快[10]。此外，胸腔镜术后会有不同程度的胸壁慢性疼痛[11]。

1.5 剑突下胸腔镜手术（Subxiphoid-video assisted thoracic surgery，S-VATS） 剑突下胸腺切除术于1999年首次报道[12]，经20余年的发展，技术日趋成熟，是目前胸腺主流手术方式。患者取平卧位，双腿分开，单腔气管插管，在剑突下做2-3cm纵行切口，分离至剑突后，用手指在胸骨后钝性游离出胸骨后间隙，置入戳卡，接气腹机，将压力控制在7-8cmH2O，或采取悬吊的方式使空间进一步扩大。在直视下分别于两侧锁骨中线肋缘下或第6肋间置入戳卡[13]。S-VATS较VATS显露更加全面，视野更清晰，切除范围更充分。Yoshida[14]等人研究发现，扩大胸腺切除术中，S-VATS的前纵膈脂肪残留率显著低于MS。同样在Li[13]等人的研究中也发现，S-VATS治疗MG的完全缓解率比VATS更高。因经剑突下手术对肋间神经的“骚扰”小，所以术后疼痛最轻[15]。此外，S-VATS胸腺瘤手术的肿瘤学效果不亚于开放手术[16]，术后并发症少、恢复快、手术安全可行[17]，越来越受到青睐。

1.6 机器人手术 机器人手术包括机器人辅助胸腔镜手术（Robotic-assisted thoracic surgery，RATS）和机器人剑突下胸腺切除术（Robotic subxiphoid thymectomy，RST）。机器人手术采用高清3D摄像头，机械手臂能够实现多维度操作，并可过滤掉人手的抖动，动作精准且几乎没有延时。进行RATS时，体位为术侧垫高30°，患侧手臂屈曲抱枕，一般选择患侧腋前线第5、6肋间作为观察孔，腋前线第3肋间和锁骨中线第5肋间分别打孔作为两个操作孔，也可根据手术部位及手臂角度调整戳卡置入的位置，也可以在腋中线增加一个小的辅助操作孔，即“5-5-3-5”模式[18]。戳卡的位置也可以根据术者的经验以及肿瘤的位置进行布置。RST手术时，通常采取截石位，三孔法，即剑突下作为观察孔，两侧锁骨中线肋缘下作为两个操作孔，可增加腋中线第5肋间作为辅助操作孔。在早期胸腺瘤患者中，RATS比VATS住院时间和胸腔引流时间更短，术后生活质量改善更明显[19]。

对于病理分期为Ⅰ-III期的胸腺瘤患者，微创手术与开放胸腺切除术在切缘阳性率、30天再入院率、30天和90天死亡率及5年生存率方面没有显著差异，但疼痛更轻，住院时间更短[20]。RATS与VATS胸腺切除术的总并发症发生率没有差异，但心脏并发症的发生率更低[21]。对I、II期胸腺瘤患者而言，微创手术无论短期还是长期肿瘤学效果均不亚于开放手术[22]。

2 手术切除范围

胸腺瘤可以存在于整个前纵膈，且具有恶性潜质，并与许多免疫疾病相关，根据中国胸腺瘤研究联盟及日本研究会对胸腺瘤的研究发现，仅行肿瘤切除的患者比全胸腺切除的患者有更高的局部复发率及更低的重症肌无力缓解率[23]，故完全切除，即R0切除对胸腺肿瘤的治疗是非常重要的[24]。此外，美国国家综合癌症网络，国家癌症研究所和国际胸腺恶性肿瘤兴趣小组（International Thymic Malignant Interest Group，ITMIG）也建议对无MG的早期胸腺瘤行全胸腺切除术，对伴有MG的患者要行扩大切除术，外侧达胸膜心包反折，止于两侧膈神经，上达甲状腺下极，下至心膈角，前达胸骨，后达心包大血管，切除全胸腺，受累的胸膜、肺、心包、纵膈和心包脂肪组织，以及主肺动脉窗的脂肪组织[25]，如血管受累，可将受累的血管一起切除，并同期行血管置换[26]，膈神经受累也可一并切除，但应避免双侧切除。除IVb期胸腺瘤以外，其他各期肿瘤都是可通过手术切除的。对于Masaoka-Koga Ⅲ期胸腺瘤，纵膈胸膜是最常见受累的部位，其次为心包、大血管和肺[27]，除大血管受累可明显影响手术可切除性外，其他部位受累对手术的可切除性影响不大[28]。

3 淋巴结切除的问题

出现淋巴结转移在Masaoka-Koga分期中为IVb期，而在TNM分期中为IVa期。此前业界认为淋巴结转移在胸腺瘤中很罕见，故在手术中很少进行淋巴结清扫或取样。然而，近年来，业内对淋巴结清扫或采样有了更多的关注，发现胸腺瘤淋巴结转移率为6.8%[1]。淋巴结转移与肿瘤局部侵袭之间的关系是相对明确的[29]。对于疑似或确诊的TCs或TNETs患者，建议至少对前纵膈、胸腔内、锁骨上和颈下淋巴结站进行系统取样[30]。完全的R0胸腺切除应至少包括N1区在内的前纵膈淋巴结切除或采样，对于晚期病理类型或侵袭性TET患者，应更完整清扫N1及N2站淋巴结。

4 预后

组织学分级、侵袭状态、肿块大小、Masaoka分期、TNM分期、WHO组织学分型、临床切除状态、手术方式、是否合并重症肌无力、是否辅助治疗是胸腺瘤患者重要的预后因素。根据Kondo[31]等人的研究发现，胸腺瘤侵犯邻近器官的频率依次为A型（0%）、AB型（6%）、B1型（19%）、B2型（25%）、B3型（42%）和C型（89%），A型和AB型胸腺瘤的10年无病生存率为100%，B1型和B2型为83%，B3型为36%，C型胸腺瘤为28%。早期诊断、早期根治性切除直接关系肿瘤患者的预后，准确的病理分析可预测患者预后[32]。局部浸润性胸腺瘤一般采取多模式的治疗方案，以提高R0切除率。Yokoi[33]和Korst[34]等人均指出对局部晚期的胸腺瘤患者采取诱导放化疗，可提高RO切除率。受累的器官或结构越多，其术后复发率和生存率越差。虽然胸腺瘤患者术后常规放疗没有必要，但III期胸腺瘤患者可能受益于术后辅助放疗。但对于Ⅱ期胸腺全切患者术后放疗并无延迟生存期的作用[35]。大于60岁的伴有MG的胸腺瘤患者是术后总生存期不良的一个重要预测因素[36]。

5 复发胸腺瘤的外科治疗

复发性胸腺瘤指的是根治性手术切除或根治性放疗后完全缓解的患者再次出现的新病灶。根据中国胸腺瘤研究联盟的回顾性数据[37]，胸腺瘤10年总生存率为89.5%，5.8%出现远处转移或局部复发。组织学类型和T分期是复发的独立预测因素，B1型胸腺瘤的复发率明显低于B2或B3型胸腺瘤以及所有TCs和TNETs（高风险组），T1分期的复发率明显低于T2或T3期。在高危组中，发生在术后前3年内的复发者超过一半。有研究[38]表明，复发性胸腺瘤手术难度明显增大，但再次手术的患者较非手术治疗的患者仍有较好的生存获益。

6 结语

经胸骨正中切口全胸腺切除仍是标准术式，近些年来由于对疾病认识的不断提高和手术方式的不断改进，胸腺瘤的手术呈现微创化、精细化、全胸腺化。早期胸腺瘤不伴MG应行全胸腺切除，对伴有重症肌无力的患者要行扩大切除。对I期和II期胸腺瘤患者，微创手术基本取代开放手术，已成为胸腺瘤的主流手术方式，S-VATS是目前最为理想的手术方式，术后恢复更快，切除范围更广，更接近R0切除。但此术式需要切除双侧纵膈胸膜，破坏了纵膈胸腔屏障，可能为以后胸膜腔转移创造便利条件，为此尚需更多前瞻性研究加以明确。机器人手术可以利用灵活的手臂实现精准操作，是未来手术发展的方向，但高昂的设备和耗材限制其在基层医院中应用。淋巴结转移并非罕见，尤其在分期较晚或组织学分型较差的胸腺瘤中，故RO切除应包括至少N1站淋巴结的清扫或采样。由于胸腺瘤相对惰性，生长缓慢，复发后再次手术仍有较好疗效，手术指征应予放宽。