基于肝肠脑轴理论浅析中医治疗肝性脑病进展

2023-08-18杨雪鑫高连印首都医科大学中医药学院北京100069

首都食品与医药 2023年11期

杨雪鑫,高连印（首都医科大学中医药学院,北京 100069）

肝性脑病（Hepatic Eencephalopathy，HE）是一种主要由代谢紊乱、严重肝功能障碍或紊乱引起的中枢神经系统功能障碍综合征。肝性脑病可诊断为肝功能异常和有神经/精神症状的疾病，其中排除其他脑部疾病[1]。从目前对HE治疗的研究发现，中西医结合相比于单独西医治疗，可以显著缓解患者的症状，减少药物的副作用，并且比普通药物更快地切断疾病向其他器官的传播。本文以肝肠脑轴理论为基础，从中医病因、病机、证候分类及治疗等方面对HE进行综述，以期更好地利用中医药进行防治。

1 中医对肝性脑病的认识

1.1 对病名的认识中医中并没有“肝性脑病”这一名词，但是根据肝性脑病的临床表现来看，HE属中医学“昏蒙”、“闭证”、“郁冒”、“谵妄”、“癫狂”、“急黄”与“瘟黄”等范畴。“神昏”一词在金·成无己《伤寒明理论》中被提出[16]。“暴不知人”、“谵妄狂越”在《黄帝内经》中有记载。“热邪在骨髓，而脑为髓海，故热气从骨髓流入于脑，则身体发黄，头脑痛，眉疼，名为脑黄候。”出自巢元方《诸病源候论·卷十二·脑黄候》。

1.2 病因病机

1.2.1 古代医籍对本病病因病机认识《黄帝内经》中记载“湿邪困人，蒙蔽清窍，见神识不爽，困乏嗜卧，头重如裹，甚则目蒙神昏”“火邪亢盛，则神志不宁，眩晕，耳鸣”。《临证指南医案》中提出：“病在肝胆胃经，三阳并而上升，故而火炽则痰涌，心窍为之闭塞。”《外感温热篇》指出“湿热熏蒸，将成浊痰蒙蔽心包”[2]。巢元方的《诸病源候论·卷十二·脑黄候》云：“热邪在骨髓，而脑为髓海，故热气从骨髓流入于脑，则身体发黄，头脑痛，眉疼，名为脑黄候。” 湿为阴邪易袭阳位，热为阳邪入心耗气扰神，阴阳夹杂，使人全身气机逆乱，津血精液代谢障碍，继而聚湿成痰，聚血成瘀，湿热痰瘀诸邪交杂，互为因果，充斥三焦，日久化热为风为火，上扰神明，元神不宁，气血不相续接而致昏厥。由此提示我们古医籍主要认为HE是由火湿痰邪影响人的脑、心神、气机、三焦而导致。

1.2.2 现代医家对肝性脑病病因病机的认识邱华[3]等人认为，本病的病因病机可概括为：肝脾两虚，湿、痰、瘀内盛，瘀滞成毒，热毒沉入心包。王明刚[4]等人认为，轻度肝性脑病的病机是脾胃虚弱，痰湿占满，心脑蒙蔽。赵敏[5]等人研究发现，HE临床类型大多数为毒热动风。张永霞[6]认为，HE病位于脑部，病机为邪毒藏脏，瘀热内耗肝阴，使肝火上升，扰神。施维群认为本病主要位于心脑，主要病机为气逆[7]。潘哲[8]等人认为，其病机主要为：邪气内传，致心包机窍不通，心不能主神，或邪内闭。

综上所述，现代大多数医家认为肝性脑病病位在脑，肝胆胃心（病位在脑，波及肝胆胃心）。本病的病机特点为本虚标实。发病之初，痰湿、瘀血充盈三焦，扰乱气机，蒙蔽脑心；或肝阴内耗，肝风内动，扰乱心神；后期表现为患肝病时间长，而导致伤及肾脏，使得五脏六腑的虚损，致阴阳的分离。

2 从肠论治肝性脑病

2.1 肝肠脑轴的中医理论的研究依据中医理论，肝肠脑生理功能和病理变化存在着密切的关系[2]。

2.1.1 肝与肠在肝与肠胃方面，《素问·经脉别论》云：食气入胃，散精于肝，淫气于筋。《素问·五脏别论》云：胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者，天气之所生也，故泄而不藏。六腑以通为用。肠道功能和代谢的失调，肠道的阻塞，大便干燥的堆积，都会影响肝气的释放，说明肝与肠的关系非常密切。

2.1.2 肝与脑在肝脑方面，肝主血藏魂，主要是调节情绪。脑为元神之府。肝若疏泄不通，则气机失衡，阳气郁滞，久而久之化热，上疏通窍。大脑不清晰，无法发挥调节全身脏腑功能的作用。

2.1.3 脑与肠就脑与肠而言，脑是元神的器官，主要调节全身器官的生理机能，需要水谷精微的滋养。若中焦脾胃气血不足，则痰湿内聚，虚火携带痰湿侵入脑窍，引起元神不宁，不能通窍，神志不清，记忆力减退，甚至昏厥。

2.2 肝肠脑轴理论的现代研究

2.2.1 “肠肝轴” 现代医学提出的“肠肝轴”理论进一步为“肠肝轴”提供了理论基础。肠道和肝脏在其解剖结构和生物功能上是不可分割的。肠道和肝脏之间解剖关系的关键是门静脉。在胚胎起源方面，肠道和肝脏都起源于前肠，而肠道相关的淋巴细胞的前体则起源于发育中的肝脏[13]。在生理条件下[14]，作为免疫反应的一部分，肠道会通过门静脉向肝脏分泌大量的炎症细胞因子，肝脏产生免疫抗原和炎症因子。病理状态下，防御机制被破坏，肠道黏膜的萎缩性损伤、肠道微生物群的异常、细菌菌群的不平衡、肠道通透性的增加，能引起肝损伤。因此，细菌内毒素在肝脏免疫细胞中转移及其被Toll样受体识别，从而产生免疫反应。肝功能异常还会引起肠道功能紊乱，导致恶性循环[17]。基于“肠肝轴”的理论，调节肠道微生态是肝脏疾病综合治疗的一个重要组成部分。肝脏保护功能和良好的肠道平衡在维持身体内部环境的稳定方面起着重要作用，但是只要两者的平衡状态发生失衡，病变状态就会立即出现。王融冰教授提出“调肠治肝”治疗慢性重型肝炎，并研制了治疗HE的方剂清毒汤[15]，临床研究证实取得了很好的疗效。

2.2.2 从肠治肝性脑病生理上肝通过经络与大脑相连。肝主血，脑主神发于血，使大脑滋养肝血以清神，发挥其控制气机，调节全身脏腑功能的作用。临床上，远视后头晕脑胀的症状可见于HE[2]。研究[20]显示，脑-肠轴是一个双边调节轴。胃肠道和大脑之间的互动是由神经内分泌网络和肠道微生物群系统维持的[21]。胃肠功能障碍引起的不适反过来会影响中枢神经系统，引起疼痛、情绪和行为异常[22]。张思超[9]首次提出“脑肠相通”的理论假说，指出其病机特点主要是气的升降异常，导致邪火、痰、瘀等表现。张景洲[10]从多年的临床经验中得出结论，包括在肝性脑病中，大脑和肠道是密切相关的。因此，他从中医的整体理论中引入了“脑与肠道联合治疗”的理论。

3 根据肝肠脑轴理论，中医治疗肝性脑病方法

3.1 通腑开窍毛德文根据丰富的临床经验，提出肝、肠、脑三者之间存在着必然的联系，主张从“通腑、开窍、护肝”入手，用大黄汤保留灌肠治疗肝性脑病。大黄不仅能提高体液免疫，还具有良好的抗炎活性[29]。刘超[30]等人研究发现，大黄素不仅可以提高体液免疫，还具有良好的抗炎活性，具有双向调节巨噬细胞的免疫活性及抑制TNF-α、白细胞介素-10（IL-10）等细胞因子的作用。研究[3]表明，通腑法可减少毒素产生，阻碍毒素吸收，保护肠黏膜，保护肝细胞，促进胆汁流动，减少黄疸。临床研究[25-26]发现：中药灌肠能明显降低血氨水平，缓解扑翼样震颤、昏迷等症状，使患者清醒，加快肝脑恢复。廖树琪[23]等人用大黄汤保留灌肠治疗重型肝炎40例。研究表明，大黄汤具有显著降低肿瘤坏死因子、血清内毒素和血氨的作用。王融冰[24]等人的研究中35例用复方大黄汤灌肠治疗的HE患者，在24h内排便1-4次后，其意识、精神和病理体征随血氨下降而下降。陈军梅[28]等人观察了大黄乳酸菌泡腾片对A型肝性脑病大鼠脑组织中谷氨酰的影响。结果表明，大黄乳酸泡腾片降低了大脑中的血氨、脑氨和谷氨酸的水平，并减轻了脑水肿的程度。

3.2 脑肠同治以“脑肠同治”[11]理论为指导原则，治疗轻微型肝性脑病MHE（肠胃积热证），在临床上常应用麻子仁丸。麻子仁丸具有“泻热排毒、行气通便”之功，与其他药物合用，通过使肠道变得清洁，进而促使在肠道停滞的热毒之邪能够从下窍排出。临床上运用毒消肝清丸治疗[12]MHE（肝肾阴虚腑实证）。药方有“滋补肝肾、泄热通便”之功，诸药合用，通过荡涤肠胃，将停留在肠胃的有害物质从下窍排出[31]。

3.3 育阴潜阳依据“肝肾同源”“乙癸同源”，薛博瑜[19]等人主张预防治疗HE也要从肾论治，通过滋养肾水肾精来涵养肝阴血，阴长阳藏，而使虚阳不越，阳随阴长，互存互藏，而阴阳不绝，精气复生。故用药以滋养肝肾为主，大多以滋水清肝饮、一贯煎、兰豆枫楮汤等加减。

3.4 针刺十三鬼穴经苏会玲[18]等人的临床研究发现，针刺十三鬼穴对于治疗HE也起一定的作用。操作着重强调手法，除火针及点刺穴位外，其余穴位取捻转泻法，左侧穴位逆时针捻转，右侧穴位顺时针捻转，刺激强度宜大，每分钟捻转80次以上，持续时间宜长（每次1min），留针时间宜短（＜5分钟）或不留针，针具选用直径0.30mm，长20-40mm环球牌不锈钢毫针，针刺每天2次，疗程为7d。针刺十三鬼穴，可调节患者的血浆β-内啡肽水平，从而减轻患者脑水肿，改善脑功能，促进患者神智的恢复，症状改善。另有文献[27]显示：针对HE患者，用针刺十三鬼穴14天可纠正脑电图异常，改善临床症状。说明十三鬼穴具有化痰祛瘀、通腑降浊、醒脑提神的作用，可调节肠道菌群、改善胃肠蠕动。