滋水涵木法治疗围绝经期骨质疏松症的基础研究

马立娟,马正东,杨丽蓉（广东江门中医药职业学院,广东 江门 529000）

女性进入围绝经期后，机体内激素水平发生变化，尤其是雌激素分泌水平减少，引起一系列生理病理变化，导致骨量减少及骨质疏松，此类骨质疏松被称为绝经后骨质疏松症（PMOP），是常见的女性代谢性疾病[1]。现代医学治疗本病临床疗效得到认同的药物主要包括雌性激素、降钙素、双膦酸类药物以及活性维生素D、钙剂等，但这些药物都存在不同程度的毒副作用，长期应用会产生效果降低及成骨质量差等问题。如长期服用雌性激素（盐酸雷洛昔芬）有增加深静脉血栓、乳腺癌、子宫内膜癌发病率的危险；长期服用双膦酸盐（阿仑膦酸钠片、帕米膦酸钠）、降钙素（鲑鱼降钙素、依降钙素等），可导致贫血、焦虑、无症状低血钙、血压升高、过敏反应等不适反应和毒副作用[2]。在临床中，许多女性对激素补充治疗抗拒或不熟悉相关禁忌证[3]。而中医学研究和治疗本病强调女性全身症状整体观念及根据不同病因辨证论治，且副作用不显著，因此逐渐显现出优势。

1 中医学对围绝经期综合征的认识

祖国医学中没有围绝经期或更年期的病名，但是根据其症状可以将其归于“脏燥”、“百合病”等。《中医妇科学》提出“经断前后诸证”的病名，对女性绝经期间出现的各种临床表现进行了总结。《素问·上古天真论》对女性绝经前后的论述为“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。这里的天癸指月经，因为肾为先天之本，藏一生之精气，化生天癸，来促进维持女性的生理功能，当女性年老体衰，肾精出现不足，天癸衰竭，不能维持生理功能，从而出现衰老。后世医家对此有着完整的论述，宋代《妇人良方》云“女子四十九岁而断精”，说明女子在四十九岁发生绝经；张景岳对绝经期论述详细，并且提出如果在围绝经期不认证调护，很容易发生多种疾病，云：“妇人于四旬外，经期将断之年，……经期不至者，……当此之际，最易防察。”若围绝经期气血阴阳平和，则可以平稳地度过这个时期。若是气血逆乱，阴阳失和，再加上消耗过度，加之肾精本来不足，会出现诸多不适症状。

2 中西医对围绝经期骨质疏松症的认识

2.1 中医学对围绝经期骨质疏松症的认识 祖国医学认为肾主骨生髓，为先天之本，五行属水，肝为血海，五行属木。众多医家认为，骨质疏松症的最主要病机为肾虚。但是绝经后骨质疏松症的发展与肝脏也有着密切的联系。肾主骨，肝藏血，肝肾同源，女子七七天癸竭，肾气衰，肝血也相应不足，因此肝与肾的精气是否充足是绝经后骨质疏松症的重要决定因素。在临床上，采取补肾的中药汤剂进行治疗后发现，其可以促进骨细胞活性，抑制破骨细胞活动，减少骨量丢失，调节骨细胞代谢。

2.2 西医学对围绝经期骨质疏松的认识 围绝经期指患者从接近更年期，到患者出现与更年期有关的内分泌和临床特征，最后到更年期后一年的这一段时期，即患者从更年期过渡期到更年期后一年的这一时期，一般从45岁以后开始，持续时间短则1年，长至7-10年[4]。绝经综合征是指患者在此过程卵巢功能的变化，伴随着患者相应垂体及相关内分泌调节功能的失衡，导致患者出现排卵停止，雌激素水平下降，进而患者出现内分泌和心理变化等一系列的综合征症状，即围绝经期综合征，临床也称为更年期综合征，其是人们用来描述女性围绝经期的一个生理期症状，定义模糊，最近几年，临床建议废除“绝经期”一词，并建议使用“围绝经期”，在日内瓦召开的临床更年期研究进展工作会议上，“更年期”一词根据病因又分为自然更年期和人工更年期，其中自然更年期是指由于患者卵巢功能下降引起的更年期，人工更年期是指由于患者进行外科手术所导致双卵巢切除等损伤引起的更年期。与自然绝经相比，人工更年期患者更容易发生围绝经期综合征。近年来，该疾病在世界范围内发展迅速，研究重点已从围绝经期综合征转移到心血管三大疾病。围绝经期骨质疏松症作为临床围绝经期综合征的重要疾病之一，严重影响着妇女的身心健康。骨质疏松为一种无早期症状的疾病，其发病率与患者年龄密切相关，随着患者年龄的增长，骨的脆性增加，易导致患者发生骨折等。由于围绝经期患者的卵巢功能下降，女性在绝经前后骨量迅速丢失，据统计，女性在绝经后的几年内会丢失骨量的1/5[5]。

3 围绝经期骨质疏松症的流行病学及危害

随着人口老龄化的加剧，中国55岁以上的人口已达到2.3亿，据不完全预测，未来几年，老年人口将超过3.2亿。之前研究学者采用分层多阶段整群抽样方法，对中国五个行政区591名50岁以上男女进行了骨密度测量和问卷调查，结果表明，中国部分地区骨质疏松症总患病率为15.3%，男性为4%，女性为26.1%（P＜0.01）。不同地区和年龄组的骨质疏松症患病率差异也非常显著（P＜0.01）。城市和农村地区（女性）骨质疏松症患病率存在显著差异（P＜0.01）。有关研究人员测量了武汉1356名居民的L3-4椎体骨密度，结果表明，武汉50-60岁人群骨质疏松症的发病率为36.8%，女性为61.3%，研究发现52岁后骨质流失明显加快。围绝经期妇女卵巢功能下降，骨脆性增加，肌力下降，为提高妇女健康水平，应重视对围绝经期妇女骨质疏松症的检查、预防和治疗。该疾病已引起医学界的广泛关注。

4 围绝经期骨质疏松症病因与发病机理

在围绝经期，女性卵巢功能下降，雌激素分泌水平降低。在一定条件下，患者雌激素减少，降钙素的分泌受到抑制，钙素的吸收等受到影响，导致患者发生骨质疏松症。围绝经期骨质疏松症与年龄密切相关，60-70岁后，女性骨质疏松症的发生率高于男性。绝经后骨质疏松症是中老年妇女的常见病。既往人们认为激素调节（雌激素、副性腺激素、降钙素和维生素D等）、患者营养状态（缺乏蛋白质、微量元素等）、身体因素（运动肌肉缺乏锻炼导致骨质量和矿物质、光照、重力负荷等降低），以及免疫功能、遗传因素、年龄在骨质疏松症的发生中起着重要作用。其病因复杂，这些因素的作用使患者骨代谢处于负平衡，骨吸收大于骨形成，单位体积骨组织数量减少，导致骨量丢失，脆性增加，其病理特征是骨基质和骨矿物质含量降低。从女性进入围绝经期起，骨重建过程质量开始下降，因此导致一定程度的骨质流失并发症，这一过程在围绝经期第一年最为迅速，然后流失率逐渐减慢，故骨质疏松症的发病率随女性年龄增大而增大，年龄越大，骨密度越低，任何时候都有骨折的危险。临床骨质疏松症研究基金会的报告显示，每年有12000例骨折与骨质疏松症有关，而且更多的人死于骨质疏松症。“雌激素和骨质疏松症在围绝经期密切相关，由于卵巢功能下降，导致雌激素和抑制素水平下降，因为：①成骨细胞含有雌激素受体。②雌激素可以增加活性维生素的合成，从而间接增加肠道吸收。③雌激素能促进降钙素的分泌[6]。④雌激素可抑制白细胞介素。⑤雌激素可以降低骨细胞对甲状旁腺激素的敏感性。雌激素可以保护骨矿物质含量，它是女性，尤其是产后女性维持骨矿物质含量的重要性激素。其机制主要与雌激素对骨形成的直接作用有关。甲状旁腺的骨吸收与绝经后妇女雌激素的减少有关，约有61.23%的绝经后妇女患有骨质疏松症，可导致骨压缩和身材矮小，严重时可导致骨折，常见于骨远端、股骨颈、椎体等部位骨折[7]。此外，骨质疏松症还会由其他因素引起。部分疾病会导致骨质疏松症的产生，如卵巢切除、放射性损伤、神经性厌食、需长期卧床休息的慢性病、甲状腺及副中腺或肾上腺亢进、阴虚病类关节炎和癌症等。部分药物和患者的不良生活习惯也会导致骨质疏松症，如皮质酮或相关类似物质中毒，吸烟过多和大量饮酒等，这些会加快骨质流失。体型偏瘦或营养不良也是骨质疏松症的风险因素[8]。

5 “滋水涵木”法治疗围绝经期骨质疏松症的理论依据

5.1 滋水涵木的理论来源 “滋水涵木”首见于《医宗必读·乙癸同源论》，肾五行属水，肝五行属木，根据五行相生相克理论，水生木，水为木之母，“乙癸同源、肝肾同治”理论，就是采取各种方法滋养肾阴，以用来养肝阴的方法。滋水涵木中的“滋”是滋养、滋补，“水”不仅代表肾脏，同时也代指肾中真阴，“涵”是浸渍，“木”不仅代表肝脏，也指肝中肝血。肾精亏虚导致不能滋养肝阴，从而出现肝血不足，肝肾阴虚，从而导致出一系列临床症状[9]。

5.2 肝藏血、肾藏精 就位置而言，肝与肾同时位于下焦，两者相互滋养，肾精可以滋养于肝，肝阴血充足可以制约肝阳，使其不亢；肾精也需要肝血滋养，两者相互平衡，故“精血同源”是“肝肾同源”。肝主疏泄，肾精充足，滋养肝血，肝气疏泄有度，可以促进肾精再生与贮藏。在生理上，精血可以相互转化，相互影响，共荣共损，肾精不足则可以导致肝血亏虚，肝血不足则肾精亏虚严重，最终肝肾精血亏虚。肾主闭藏，需要肝主疏泄的协调，主要表现在女子月经周期的稳定以及男子精液排泄功能[10]。精血为月经的生成之本，精血充足，血海充盈，下达胞宫，根据肝的疏泄调节，经血按时而下，可见，月经按时是肾藏精，肝主疏泄的结果。肾-肝-胞宫主宰着月经的生理与病理。若在病理情况下，肝失疏泄，肾失闭藏，则女滋月经不调，男性生精、排精异常[11]。

5.3 肾虚-骨减髓空 《素问·六节藏象论》曰：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”奠定了“肾主藏精，肾主封藏”的理论基础。《素问·阴阳应象大论》曰：“肾生骨髓”。肾藏精是指肾可以储存和封藏机体的精气，让精气在机体内发挥作用，从而不发生流失，《素问·金匮真言论》云：“夫精者，身之本也。”同时精又是机体生命活动的最基本物质，是脏腑活动的物质保障。肾主骨生髓的生理功能正常，是肾精充足的具体表现。肾主骨生髓，髓居于骨中称骨髓。因此肾精直接影响骨的整个生长发育过程[12]。肾精充足，化髓有源，则骨骼壮实，肾精不足，肾虚髓空，骨骼失去濡养，则骨软，骨痿，因此肾精亏虚是骨质疏松发病的根本原因，补充肾精是预防以及治疗的重要措施。

5.4 肝虚-筋失所养 肝为将军之官，主疏泄和藏血，肝的疏泄功能正常，气血运行机体，使各个脏腑器官得到濡养，机体处于最佳状态。《素问·五脏生成》云：“肝藏血”“故人卧血归于肝……足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”，说明肝不仅可以藏血并且可以调节血量，机体的正常运动需要此功能。《证治准绳·杂病》云：“肝虚无以养筋，故机关不利。”说明，只有肝藏血疏泄得当，才能运动灵活，力量强健。反之疏泄失常，气血运行津液输布障碍则会出现筋膜失养，筋病及骨。此外，女子以肝为先天，女性的衰老以肝先衰老。再加上围绝经期的女性情绪浮动巨大，导致肝气郁结，肝阳化火，易灼伤肝阴而致肝阴不足。女性一生经孕产乳，皆依靠于血，常常处于肝阴血不足的状态，因此肝血亏虚，无以生精养骨，终致骨痿[13]。肝血亏虚在先，肾精亏损在后。《张氏医通》云：“气不耗，归精于肾而为精，精不泄，归精于肝而化清血。”可见，养肝血对骨质疏松的治疗有重要意义。

5.5 “肝肾同源”、“滋水涵木法” 由于肝肾的结构和功能有着密切的联系，因此又可以称为“肝肾同源”。从先天上来说，肝肾共同起源于生殖之精，在后天方面，肝肾共同受肾所藏的先后天之精的滋养，《素问·平人气象论》曰：“肾为肝之母，肝为肾之子”。“源”可以理解为事务相互连接的中心环节。“滋水涵木法”是近代人们根据“肝肾同源”理论抽象衍生出来的一种治疗法则，将“肝肾同源”具体化，自此该说法被广泛引用，“滋水涵木法”又称“滋肾养肝法”，为五行相生理论，滋养肾阴，从而滋养肝阴[14]。《素问·阴阳应象大论》云：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生肾，肾生骨髓，髓生肝。”肾水是肝之母，《素问·大奇论》云：“肾肝并沉为石水，并浮为风水，并虚为死，并小弦欲惊。肾脉大急沉，肝脉大急沉，皆为疝。”说明，肝肾在生理上相互资生，病理上相互影响。

5.6 “滋水涵木”与围绝经期骨质疏松 使用滋水涵木法治疗围绝经期骨质疏松的主要原则是通过滋补肾阴来滋养肝阴，从而达到治疗目的。清代医家认为“肝木之所以不柔，由乎肾水不充，水不涵木，则燥而化风生火。”可见肝肾之间的关系密切，水生木，故肾为肝之母脏，肝为肾之子脏。女子以血为用，更年期肾气渐衰，天癸竭，水不涵木，同时社会压力巨大，七情不稳，气郁化火，火盛而下，肾精更亏，火灼真阴，肝肾更加亏虚，主骨生髓功能减弱，骨质疏松发生[15]。肾水滋养肝木，可以使肝气疏泄条达，肝气的正常疏泄亦能促进肾精的再生与贮藏，肾精充足，髓旺骨实。张介宾在《治形论》中指出：“凡欲治病者必以形体为主，欲治形者必以精血为先，此实医家之大门路也”。可见对于骨质疏松的治疗采取填补真阴、滋养精血、治疗形质为主，以熟地、鳖甲、山药、当归等补血之品进行治疗，可以达到水火相济脏腑协调，阴阳气血平和，让患者顺利度过围绝经期。