成人颅内横纹肌肉瘤1例

王宝锋 张本炎 郑励力 孙青芳 卞留贯

1 病例资料

64岁男性，因确诊肺癌2年半后出现头晕伴左下肢无力1周入院。2017年，在外院因“左侧颈部肿物”行穿刺病理检查确诊肺部恶性肿瘤，基因检测后给予吉非替尼靶向治疗及肺部病灶放疗，控制良好。2019 年6 月，复查MRI 发现颅内占位，考虑肺癌脑转移，给予伽玛刀治疗2次，贝伐珠单抗治疗6次。2020年2月，复查MRI发现颅内病灶增大，且出现头晕及左下肢无力，考虑保守治疗无效，拟手术治疗。入院体格检查发现左下肢肌力4+级，余肢体活动良好。术前MRI平扫+增强示右额叶团片状不均匀环状强化，周围大片水肿，T1偏低信号，T2为等或偏高信号（图1）。术前考虑肺癌脑转移可能。完善术前准备后，采用右额占位切除术。术中发现肿瘤质地松脆，血供一般，与周围脑组织边界尚清，部分肿瘤由大脑镰下向对侧生长，全切除肿瘤。术后CT 示脑水肿明显。术后病理检查：肿瘤细胞大小不一，核分裂象及异型性明显；免疫组化染色Vimentin、p53、Desmin、MyoD1、Myogenin、CD99、CD56、SSTR2a 阳性；SYN、CD117 部分阳性；AE1/AE3、CK7个别阳性，PGP9.5(+/-)，Ki67约90%；CAM5.2、GFAP、EMA、Olig-2、CK19、MAP-2、TTF-1、IDH-1、NapsinA、HMB45、P40、S100、P63、EGFR、CgA、CD20、NUT、CD3、SMA、WT-1、Fli-1 阴性；EWSR1、BCOR、SYT 分离探针检测均为阴性；术后病理诊断为横纹肌肉瘤（rhabdomyosarcoma，RMS）。术后出现严重肺部感染、双下肢深静脉血栓形成、弥散性血管内凝血等，经积极治疗后无好转，术后1个月死亡。

图1 右侧额叶横纹肌肉瘤MRI表现

2 讨论

RMS是来源于间叶干细胞的软组织恶性肿瘤，好发于儿童和青少年，成人少见。RMS 在儿童好发于头颈部，其次为泌尿生殖道；而成人主要出现在四肢和躯干，颅内罕见。整体上，RMS 的发病率在（0.1～0.6）/10 万，而颅内RMS 又仅占0.5%。本文病例术前因为肺癌病史，且MRI考虑占位伴周围大片水肿，术前考虑肺癌脑转移，术后病理证实为RMS。

RMS依靠影像检查难以明确诊断，其MRI T1像多为低信号，T2像为高信号，多表现为不均匀强化，瘤周水肿少见。RMS 确诊依靠病理检查。目前认为MyoD1 和Myogenin 阳性对RMS有较高的灵敏度和特异度，但仍需排除常见的中枢神经系统肿瘤。

RMS 的治疗效果整体较差，生存期短。临床怀疑RMS，可手术切除或者活检术获取病理结果，明确诊断后选择放疗和化疗。肿瘤切除程度对病人的生存期没有明显影响，综合治疗（手术+放疗+化疗）的病人获益最为明显。放疗剂量多在30～64 Gy，差别较大，可能跟肿瘤大小及病人年龄有关。化疗方案主要有VICE（长春新碱、异环磷酰胺、卡铂和依托泊苷）、VADI（长春新碱、放线菌素D、阿霉素和异环磷酰胺）和VAC（长春新碱、放线菌素D和环磷酰胺）等。本文病例术前曾行伽玛刀治疗，术后并发症较重，未进一步行放化疗，从MRI发现颅内占位至死亡，生存时间为10个月。

近年来，有学者对颅内RMS进行基因测序，发现DICER1基因突变率可达95%，其它突变率较高的基因为Tp53、MAPK、NF1、KRAS。因此，DICER1 基因突变也成为目前重点关注的目标，为潜在的治疗靶点。