脑泡型包虫病的诊治分析（附29例报道）

李 显 贺瑛福

泡型包虫病，又称为泡状棘球蚴病，是一种由多房棘球绦虫引起的罕见人畜共患病，仅见于北半球，90%以上的病例在我国，多见于青海、新疆等畜牧业发达地区[1]。其常原发于肝脏，通过血液等途径迁移至脑的概率仅在1%～2%[2]。脑泡型包虫病（cerebral alveolar echinococcosis，CAE）多因颅内压增高、神经功能缺损等非特异性症状就诊。因症状不典型、影像表现复杂多变、病灶恶性生长，其诊疗难度很大。本文回顾性分析2014年6月至2022年9月收治的29 例CAE 的临床资料，并结合相关文献分析，总结CAE的发病机制、诊断、治疗及其预防。

1 资料与方法

1.1 一般资料 29例中，男16例，女13例；年龄15～75岁，平均42.8 岁；病程3 个月～5 年，平均2.6 年；有牧区生活史25例，无牧区生活史4例；藏族24例，汉族4 例，回族1 例。29 例均为继发，其中原发灶位于肝脏29例，肺部14例，腹腔1例，肩胛骨1例

1.2 临床表现 头痛25例，头晕13例，癫痫8例，呕吐6例，肢体肌力下降6例，视乳头水肿5例，嗜睡4例，肢体麻木3例，共济失调2例，昏迷2例，失语2例，偏瘫1例，大小便失禁1例，体重下降1例。

1.3 影像学检查 入院后均行头颅CT、MRI检查。CT可见颅内圆形或类圆形稍高密度结节影，边界清楚，周围见不规则大片低密度水肿影环绕，临近脑组织受压，部分成环状高密度影，其内密度较低，病灶周围可见大片水肿影，2例有病灶内钙化。头颅MRI平扫+增强+DWI 显示，多数可见大脑内单发或多发大小不等的类圆形等或稍长T1、短T2信号影，其内可见小囊泡状长T1、长T2信号影；4例可见类圆形长T1、长T2信号影，5 例可见类圆形短T1、短T2信号影。FLAIR像呈现低信号，ADC可见混杂稍高信号影，增强后病灶多呈环状强化，病灶周围可见大片状水肿影。9 例为单发病灶，20 例为多发病灶。脑部病灶部位：额叶17 例，顶叶16 例，颞叶12 例，枕叶10 例，小脑半球8例，基底节区4例，半卵圆中心2例，岛叶2例，硬脑膜3例。

1.4 实验室检查 血常规检查显示8例嗜酸性细胞增高。22例血清包虫抗体IgG检查，其中11例呈阳性，2例呈弱阳性。

1.5 治疗方法 29例均行抗虫药物治疗，长期口服阿苯达唑（10 mg/kg，2 次/d），疗程1 个月，疗程间隔7～10 d；同时，辅以脱水、抗癫痫、激素等治疗。13例在抗虫药物治疗基础上行手术治疗，9例行一期手术切除所有病灶，4例行分期手术。手术原则是根据术前CT或MRI定位，显微镜下手术，8例整块切除包虫病灶，3 例因位置深、2 例因位于功能区选择分块切除。完整切除后，电凝止血，庆大霉素注射液稀释后冲洗术腔。

1.6 随访 本文病例多为藏族农牧民（24例），居住地多交通不便且经济欠发达，只能采取电话随访，随访时间6～48个月，平均13.8个月。手术切除情况根据术中所见及术后增强MRI 评估，神经功能障碍程度评估采用KPS评分评估[3]。

2 结果

2.1 治疗效果

2.1.1 手术治疗结果病灶全切除10 例，次全切除3例。术后视乳头水肿缓解3 例，无变化2 例；肌力下降好转3例，无变化1例；肢体麻木好转2例，无变化1例；共济失调好转2例；头痛、头晕、恶心、意识障碍及癫痫症状均改善。术后出现轻度脑积水2 例，未予以特殊处理；脑脓肿2 例予以抗感染对症治疗好转；脑脊液漏1 例予以腰大池引流术后好转。无手术死亡病例。末次随访KPS 评分[（76.2±13.5）分]较术前[（52.3±10.6）]明显提高（P＜0.05）。

2.1.2 药物治疗结果肌力下降好转1 例，无变化1例；头痛、头晕、恶心及癫痫均好转。死亡4例，失访3 例；末次随访KPS 评分[（53.8±11.5）分]与术前[（56.9±12.4）分]无统计学差异（P＞0.05）。

2.2 典型病例 48岁女性，藏族，因头痛、头晕伴行走不稳6 个月、加重2 周入院。病人长期生活在牧区，入院行胸腹部CT、头颅MRI及血清学检查，肝脏、肺部及脑内均发现包虫病灶，包虫抗体IgG弱阳性，考虑CAE（图1）。颅内包虫病灶分布于右侧小脑、顶枕叶，最大病灶位于右侧小脑，大小约3.14 cm×3.09 cm×3.07 cm，肿物位置较深，占位效应明显，广泛脑水肿且颅压明显升高。综合评估后，为减轻创伤，决定行分期手术，一期切除占位效应强的小脑病灶，二期切除顶枕叶病灶。术后无神经功能障碍，好转出院。两次术后病理均为CAE。术后1 年电话随访，KPS评分70分，生活基本能自理。

图1 脑泡型包虫病分期手术前后影像表现及术后病理表现

3 讨论

3.1 CAE 的发病机制 包虫病是一种由棘球蚴属绦虫幼虫感染导致的人畜共患病，主要分两型，即细粒棘球绦虫引起的囊型包虫病和多房棘球绦虫引起的泡型包虫病[1]。多房棘球绦虫的自然最终宿主主要是狐狸，其次是狼和家犬（以受感染的啮齿动物为食，并携带产卵的成虫），自然的中间宿主是小型啮齿动物，人类作为异常的中间宿主，通过食用受污染的食物或水源，或直接接触最终宿主摄取虫卵[2]。与细粒棘球绦虫相比，多房棘球绦虫不会形成包囊，幼虫会从肝脏通过血液或淋巴结迁移到肺部、甲状腺、骨骼、心脏、肾脏、腹膜、脑部等，迁移到脑部的概率不到2%。多房棘球绦虫极易引起宿主的免疫反应，容易形成脑内多发离散病灶[4]，通常分布在大脑中动脉区域，绝大多数位于幕上，尤其是在顶叶，很少会位于幕下或脑室附近。本文72.4%的病例存在幕上病灶，以额叶（58.6%）、顶叶（55.2%）、颞叶（41.4%）多见，而转移至小脑、基底节区、半卵圆中心、导叶则较为少见。

3.2 CAE的诊断及鉴别诊断 CAE要做到早期诊断，以免出现大量转移性病变而不能行根治性手术。其诊断主要依靠临床症状、病史、血清学、影像学和病理活检。临床表现为慢性颅内压增高症状，如头痛、头晕、恶心等，也可表现为局灶性神经功能受损，如偏瘫、失语、癫痫等。病人多有牧区生活史及狗羊接触史。文献报道血清学检测（间接血凝试验和酶联免疫法）的敏感性和特异性在90%～100%[4]。本文病例血清包虫抗体IgG检测阳性率仅为54.5%，可能是因为样本量小或者试剂的原因。但是，即使血清学检查结果呈阳性也不能确诊，因为抗体滴度可以认为是血清残留滴度，不能排除与其他寄生虫的交叉反应。使用重组抗原（如RecEm18）的高级血清学检查似乎可以检测到95%以上的活动性泡型包虫，且与其他寄生虫没有交叉反应[5]。

MRI 是诊断CAE 最重要的方法，特征表现为等或稍长T1、短T2信号，在T2背景内可见小囊样高信号（长T2信号），增强后呈不规则环形强化。由于泡型包虫在脑内似恶性肿瘤样侵袭性生长，因此需将其与脑转移瘤及胶质瘤相鉴别。转移瘤多伴有坏死，因其多表现为液化性坏死，常表现为长T1、T2信号[6]，但结肠癌脑转移瘤MRI 表现特殊，常表现为短T2信号[7]。T2背景下散在的小囊样高信号特征表现结合病史,可以将CAE 与脑转移癌相鉴别。Liu 等[8]研究表明CAE 的实质区表观扩散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）大于脑转移瘤，指数化ADC 刚好相反；胶质瘤MRI 主要呈长T1、T2信号，增强后多呈不规则花样强化或附壁强化；而CAE 增强后多呈环状强化，结合其他部位检查，可与胶质瘤相鉴别。姜春晖等[9]研究表明胶质瘤实质区及水肿区的ADC均大于CAE。

病理检查是诊断CAE 的“金标准”，其大体可见灰黄、灰粉的实性或囊实性病变；镜下可见大量粉染无组织组织及坏死，周围纤维组织内淋巴细胞及嗜酸性细胞浸润，多核巨细胞反应，上皮样结节形成。

3.3 CAE 的治疗方法 目前，CAE 仍无特效药，手术完整切除是治愈该病的唯一方法。本文13 例手术治疗的病人中，9例病情稳定并且生活可自理，随访KPS评分较入院KPS评分明显提高。病人确诊CAE后需终生服用阿苯达唑以防止进一步扩散[10]，同时应该定期监测血清阿苯达唑及其活性代谢物亚砜的水平，以调整剂量，防止副作用和疾病进展。不具备手术指征且未行抗虫治疗的病例占比超过90%，10年生存率在6%～25%，长期抗虫药物治疗可以将10年生存率提高到80%～83%[11]。本文16 例仅接受抗虫药物治疗，随访KPS 评分较入院KPS 评分改变不大，这可能表明阿苯达唑能延长病人生存时间，但并不能改善病人的生活质量。Chen 等[12]报道1 例肝脏、肺部转移到右侧额叶的多发泡型包虫病变，不具备手术指征，在没有手术的情况下接受阿苯达唑（800 mg，约17 mg/kg/d）治疗18 个月，癫痫等症状明显改善，随访MRI 示病灶明显缩小。Schmid 等[13]报道1例左顶叶多发包虫病变合并肝脏、肺部病变，行两次伽玛刀治疗，同时行阿苯达唑抗虫治疗，3年随访，病灶缩小，水肿和神经功能障碍减轻。

我们的治疗经验：根据病人年龄、基础病、影像学结果（病灶的大小、位置、扩散程度及占位效应）及神经功能障碍程度选择不同治疗方案：①包虫肿物单发且直径≥3 cm，占位效应明显，广泛脑水肿且颅内压明显升高，可考虑一期手术；②包虫肿物多发且最大直径≥3 cm，但位置均较浅，占位效应明显，可考虑一期手术；③包虫肿物多发且最大直径≥3 cm，肿物位置较深，占位效应明显，广泛脑水肿其颅内压明显升高，可考虑分期手术；④肿物多发但最大直径＜3 cm，占位效应不明显，可考虑抗虫药物治疗。如果包虫肿物位于功能区，需要将肿物占位效应易突发脑疝、术前神经功能障碍严重程度、术后偏瘫、病人要求等多个因素进行综合考虑，来选择最合理的治疗方案。手术治疗多数情况可选择一期手术，但对转移到颅内多个部位的较大、较深的泡型包虫病变，可先切除造成水肿重、占位效应明显的较大病灶，待病情平稳后，再切除其他病灶，这样既可以获得较好手术疗效，也可以减少对周围脑组织的损伤。同时，尽量整块切除包虫病灶，避免分块切除，以防止复发。位置深在、位于功能区域或与主要神经血管结构粘连紧密的泡型包虫病灶可选择分块切除[14]。

3.4 预防 做好牧区科普宣传及卫生防疫，定期在牧区行血清学及影像学筛查。肝脏、肺部等泡型包虫病需行脑MRI 检查，以防止出现无症状的CAE。对于出现神经功能障碍、脑损伤、原因不明的嗜酸性粒细胞增高以及居住在流行地区或从流行地区返回的病人，需要考虑将CAE作为鉴别诊断[15]。

综上所述，CAE 早期预防是关键，结合临床症状、病史、影像学及血清学检查可以做到早期诊断。根治手术联合抗虫药物治疗可以改善病人预后，伽玛刀等其他治疗方案的疗效需要进一步探索。