表达性艺术护理对减缓急性淋巴细胞白血病患儿医疗恐惧的作用

向德华 向志凌 余喜新

急性淋巴细胞白血病（ALL）为急性白血病常见类型，临床多表现为贫血、出血、感染及各器官浸润症状，具有发病快、病情发展迅速、并发症多等特点，且死亡率较高，临床主要通过化疗达到控制患儿病情的目的[1]。ALL患儿治疗期间常因住院环境、疾病症状、治疗性操作等带来的陌生、恐惧感，导致其心理抵御机制受损，在就医期间的诊疗或诊治时引发强烈的抵触、抗拒心理，即医疗恐惧[2]。医疗恐惧对患儿心理成长造成不可逆的伤害，使其治疗依从性降低并阻碍诊疗进程，因此采取科学合理的心理干预技术减轻其医疗恐惧水平为临床关注重点。表达性艺术治疗为团体性心理治疗技术，是指借助音乐、绘画及游戏等艺术媒介，提供护患沟通时机，帮助其以非语言性的沟通形式完成情绪和情感的表达，舒缓和释放内心压力与困扰[3]。曾有多名学者将该技术应用于精神分裂症及自闭症患儿心理干预中，但在ALL患儿心理情绪和行为改善中应用研究较为少见[4-5]。为此，本研究探讨表达性艺术护理干预在ALL住院患儿中的应用效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2019年7月—2022年6月就诊于医院的急性淋巴细胞白血病住院患儿126例为研究对象。纳入条件：年龄≤14 岁；符合儿童急性淋巴细胞白血病诊疗建议（第四次修订 2014 年）中诊断标准[6]；均接受化疗治疗方案；具备正常认知能力。排除条件：存在严重肝肾衰竭或合并严重基础性疾病；病历资料不全者；中途退出或参与其他研究者。按照组间性别、年龄、病程及化疗周期均衡可比的原则分为对照组和观察组，各63例。对照组中男38例，女25例；平均年龄8.31±1.26岁；平均病程6.35±2.15个月；化疗周期8.36±2.44个月。观察组中男36例，女27例；平均年龄8.69±1.35岁；平均病程6.58±2.33个月；化疗周期8.27±2.68个月。两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究已获得医院伦理委员会的审查与批准；患儿及家属对本研究知情，并自愿签署知情书。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 实施常规护理，即给予用药指导、健康宣教、心理护理。健康宣教包括疾病相关知识、化疗常识、运动和饮食指导等，并对其家属强化并发症预防及复查等方面知识普及。

1.2.2 观察组 在对照组基础实施表达性艺术护理干预，具体内容如下。

（1）成立护理团队：由具备丰富临床治疗经验与护理经验的主治医生1名、护士长1名、护士2名、心理治疗师1名共同成立该小组，强化组间成员配合度，明确组内成员护理工作。通过科室内学习、讲座、PPT案例分析等方式定期组织护理人员专业知识培训，涵盖急性淋巴细胞白血病特点，患儿护理重点、表达性艺术治疗的应用、发展和意义；方案的实施流程与注意事项等，同时包含患儿沟通技巧、家属心理护理、资料收集方法以及问卷使用方法等。培训结束后经临床知识与操作系统考核均为合格方可正式加入该小组。

（2）表达性艺术护理方案：小组成员以文献研究为理论基础，翻阅儿童医疗恐惧相关资料和文献指南[7-8]，掌握医疗恐惧对儿童的危害及消极影响，进而确定本研究干预目标包括①增强患儿对救治过程医疗操作的了解；②熟悉医院病房环境、减少对医护人员的抵触感；③疏导患儿负面情绪、降低和克服医疗恐惧。并以此作为依据，制订表达性艺术护理的核心框架及具体内容，从游戏治疗、绘画治疗、音乐治疗3方面介入，以小组形式开展（每组8～10人），共8周，见表1。

表1 表达性艺术护理方案

（3）表达性艺术护理方案的实施：以“同心童趣医路相伴”为主题，采用小组形式进行，干预期间因顾虑患儿个体特征与疾病因素可自由增减人数，整个小组服务过程为8周，其中绘画治疗和游戏治疗可穿插介入，每2周各开展1次，音乐治疗为整体性介入，每次活动共35 min，每周3次，干预地点为血液儿科活动室。干预前后分别采用儿童医疗恐惧量表、儿童抑郁情绪自评量表（DSRSC）完成前测、后测调查，并在各阶段完成后1周通过干预效果回访调查表完成评价，内容包含①你认为你孩子经过该阶段的干预后，他对医疗环境、医疗操作及人际关系等方面的害怕程度是否有改善，具体有什么表现；②你认为孩子的心理状态是否有所改善，请举例说明；③你觉得我们哪些措施不符合你孩子的喜好和兴趣；④如果有机会，你愿意继续让孩子参与此类实验吗。

1.3 评价指标

（1）患儿医疗恐惧水平：应用儿童医疗恐惧量表（CMFS）[9]评价干预前后患儿医疗恐惧水平，该表共17个条目，分为医疗环境恐惧、人际关系恐惧、自我恐惧和医疗操作恐惧4方面，各项条目采用0-4分计分法分别表示“不恐惧”和“非常恐惧”，总分68分，得分越高表明医疗恐惧越严重。

（2）儿童抑郁情绪：采用中文版儿童抑郁情绪自评量表（DSRSC）[10]评价干预前后患儿心理状态，该量表共18个条目，各条目采用0～2级评分法分别表示“没有”和“经常有”总分0～36分，其中第1、2、4、7、8、9、11、12、13和16共10项为反向记分，总分＞15分，提示有抑郁的可能。

1.4 数据分析方法

使用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析，计量资料用“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿医疗恐惧水平比较

干预前，两组患儿医疗恐惧评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患儿医疗恐惧评分均明显降低，但观察组患儿医疗恐惧评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患儿医疗恐惧评分比较

2.2 两组患儿心理状态比较

干预前，两组患儿抑郁情绪得分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患儿抑郁情绪得分均降低，但观察组患儿抑郁情绪得分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患儿心理状态得分比较

3 讨论

3.1 表达性艺术护理能改善急性淋巴细胞白血病患儿的抑郁情绪

急性淋巴细胞白血病是儿童时期最为常见、发生率最高的起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病，其致病因素可能与电离辐射、化学物质、病毒、血液病及遗传等因素相关，及时通过化疗控制疾病进展，改善患儿临床症状为临床基本目标[11]。医疗恐惧为住院儿童常见的负性心理反应，主要体现为被迫进入新生活环境后产生的紧张、焦虑、担忧和恐惧的情绪体验以及哭闹、抗拒医疗操作、抵触医护人员、回避与他人交流等行为[12]。ALL患儿医疗恐惧多由长期化疗和检查、激素药物副作用、饮食管理严格、外出活动受限等因素共同引起，发生后长期未缓解会严重影响其治疗配合度和治疗效果，甚至会造成其童年时期创伤经历[13]。而传统护理多以治疗相关的对症护理为主，缺乏对患儿身心体验的重视，临床满意度欠佳。表达性艺术护理是将心理学和艺术方式相结合的心理治疗法，通过将具有表达性的、非语言性的艺术方式诠释个体当前心理行为现状，通过潜意识投射内心情感，促进个体人格结构的调整和统一[14]。本研究对ALL住院患儿实施表达性艺术护理后，观察组患儿医疗恐惧评分低于对照组，观察组患儿抑郁情绪得分低于对照组，表明该技术的干预效果较传统护理具有更高的可行性和优势。

3.2 表达性艺术护理的具体干预措施

本研究表达性艺术护理以小组形式对患儿进行介入性干预，将患儿诊疗期间使其感到恐惧的医护人员、医疗操作均通过艺术性的方式进行描述和表达，增强其对医院环境和医疗操作的熟悉度和掌握度，提高自身适应能力，进而降低其自我恐惧水平[15]。该方案以绘画治疗、游戏治疗和音乐治疗作为主体，其中游戏治疗层面的干预不仅能有效提高患儿社交能力，促进疗区内患友的互动和沟通，还能使其在快乐的氛围中熟悉医院环境与各项医疗护理操作，获取更为积极的心理支持和安全感，降低患儿人际关系恐惧水平，且群体游戏的方式还能促进榜样激励作用的发挥，帮助患儿克服医疗恐惧[16]。陈敏[17]将绘画治疗应用于焦虑症患者中发现，能有效改善患者焦虑、抑郁情况，并促进其正向思维和心理的发展。本研究通过绘画治疗引导患者利用画笔创作图像，不仅能帮助患儿表达内心感受，释放恐惧压力，有利于医护者明确其内心症结所在及人格特质及创伤经历，还能有助于其对于恐惧现状和来源的认识，因此，在干预中重视艺术创作后的诠释和分享，鼓励其正视恐惧、寻求克服方法、勇于面对恐惧，能达到一定自我疗愈的效果。由于儿童语言表达能力与情感宣泄能力受限，在无法满足其需求时基于产生攻击性行为，本研究表达性艺术治疗的音乐治疗中选择用音乐训练刺激儿童的感知觉、运动觉，可有效提升患儿注意力、记忆力和语言沟通能力，使其在社交过程中学习交流、互动技巧，帮助其掌握主动性社交技能，以改善住院期间社会交往问题，该结果与付荣等[18]研究结论相符。此外，表达性艺术护理与传统心理护理相比具有更多的趣味性，干预措施更符合儿童特点和兴趣，能激发患儿参与积极性，使患儿更快适应医院环境，扩大患儿社交网络和互动，继而缓解患儿担忧、恐惧等负面情绪，促进ALL住院患儿沟通能力、决策能力及认知发展。另一层面，该方案的应用通过各阶段的效果反馈有利于增加干预方案的适配性和可行性，提升临床工作者的护理效能，这对减轻患儿及家属心理负担也具有积极促进作用[18-19]。

综上所述，ALL住院患儿在负面情绪、认知失调、不接受治疗的态度与行为等方面比成年人更为严重，本研究中表达性艺术护理通过运用音乐、游戏、绘画等艺术途径，将艺术以非言语的沟通技巧作为表达媒介，使其被压抑的情感或困扰得到释放，帮助其发泄负面情绪，提升患儿克服医疗恐惧的主观能动性，进而降低患儿医疗恐惧程度，稳定其心理健康水平，该干预具有积极的临床意义。本研究不足之处在于选择样本量较少，后续扩大选择范围，深入研究。