加速康复外科护理在腹腔镜肝切除围术期患者中的应用效果

王苗苗 夏欢 王旋 韩慧敏 苗民 朱红 许保闪 冯伟

加速康复外科（ERAS）是围术期康复护理的新模式[1]，其核心是基于循证医学的一系列围手术期优化处理措施，控制患者围手术期病理、生理反应，减少手术创伤和术后应激，实现外科术后充分止痛、早期活动以促进器官功能恢复，从而减少术后并发症、促进患者康复、缩短住院时间以及节省医疗费用[2-3]。肝切除术是治疗肝内胆管结石、肝癌、肝血管瘤等的重要治疗手段，具有手术风险大，难度系数高，对患者造成的创伤及应激反应大，并发症多等特点[4]。蒲小金等[5]、苏艳等[6]对肝切除围手术期患者实施ERAS的效果进行的Meta分析显示，ERAS安全有效。为降低腹腔镜肝切除患者术后并发症发生风险，减少患者应激反应，促进术后恢复进程，本研究对腹腔镜肝切除的围手术期患者采取ERAS护理，探讨ERAS标准化路径及护理的效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年1月—2021年12月医院肝胆胰外科实施腹腔镜肝切除72例患者为研究对象，纳入条件：年龄18～80岁；术前肝功能Child A～B级；均采取腹腔镜行肝部分或者解剖性肝叶（段）切除术；无合并其他肿瘤及远处转移。排除条件：精神、认知障碍等无法正常沟通；合并严重基础疾病及凝血功能障碍等无法耐受手术；不愿意接受手术和进行腹腔开放性手术；术中出现大出血等原因需转入ICU。入院后所有患者完成术前常规检查及营养评估，均采取腹腔镜部分肝切除术治疗。按照组间基线资料可比的原则分为对照组32例和观察组40例。对照组中男20例，女12例；平均年龄53.45±13.60岁；NRS营养风险评分：＞3分的4例，＜3分的28例；疾病类型：肝癌17例，肝血管瘤8例，肝囊肿2例，肝内胆管结石3例，其他2例。观察组中男23例，女17例；平均年龄55.97±11.99岁；NRS营养风险评分：＞3分的3例，＜3分的37例；疾病类型：肝癌22例，肝血管瘤5例，肝囊肿3例，肝内胆管结石5例，其他5例。两组患者上述资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究获院医学伦理委员会批准，均签订伦理知情同意书。

1.2 围术期加速康复外科护理措施

对照组进行常规围术期护理，观察组采取围术期加速康复外科护理，具体ERAS路径流程见表1。

表1 腹腔镜肝切除ERAS组路径措施与对照组措施

（1）病区：床位医生与ERAS护士及管床护士入院48 h内共同完成住院患者ERAS评估表单，具体内容有患者的一般情况、既往史及合并症、ECOG评分、心肝肺肾等重要器官功能、ADL评分、肝癌患者进行Child-pugh评分等，预定麻醉方式、手术方式、计算预切肝体积等。ERAS护士进行术前入组档案登记，通知管床护士、并协调麻醉科、营养科、呼吸科、康复科等MDT团队医师会诊，会诊后进入ERAS路径组，通过表格勾选查看各执行组的路径完成情况。

（2）手术室：接获医嘱后按照ERAS标准措施进行术前准备及术中措施落实执行，术中ERAS质量标准控制由手术室ERAS质控组进行质控。

（3）术后质控管理：项目质控组对每例入组患者进行质控管理，对于措施的实施落实情况进行追踪，对入组患者的观察指标及结果进行分享。组长在月科室质控分析会上对腹腔镜肝切除患者ERAS执行、对并发症发生率、术后康复情况、住院日、住院费用等数据进行汇报，并在ERAS-MDT工作群内进行分享，出组的患者要及时分析原因并进行持续改进。

1.3 观察指标

（1）术后并发症发生情况

（2）术后恢复情况：包括术后首次肛门排便及排气时间、经口进食时间、48 h内早期活动时间及术后住院时间及住院发生总费用。

（3）术后疼痛及睡眠情况：包括术后3 d内的疼痛情况，每4 h进行1次疼痛评分并记录，完整记录术后72 h患者非麻醉状态下的深度睡眠时间。

（4）患者及家属对护理工作的满意程度：分为非常满意、满意、一般、不满意。

1.4 数据分析方法

数据采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析方法，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用两独立样本的t检验；计数资料组间率比较采用χ2检验；等级资料组间构成比较采用非参数Wilcoxon秩和检验。检验水准α=0.05，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后并发症比较

观察组患者术后并发症发生率为27.5%，低于对照组的65.6%，组间差异有统计学意义（P＜0.05）,见表2。

表2 两组患者术后并发症比较

2.2 两组患者术后康复情况、疼痛评分、住院时间、住院费用比较

观察组患者术后首次肛门排便及排气时间、经口进食时间、术后48 h内早期活动时间、术后住院时间及住院费用均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后康复情况、疼痛评分、住院时间、住院费用比较

2.3 两组患者术后疼痛评分及非麻醉状态下深度睡眠时间比较

观察组患者术后各时点疼痛评分均优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者72 h非麻醉状态下深度睡眠时间比对照组较长，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

2.4 两组患者对护理工作满意程度比较

观察组患者对护理工作的满意程度优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者对护理工作满意程度

3 讨论

腹腔镜肝切除较少涉及消化道重建，是实施ERAS天然的有利条件。术前禁食的优化，大量研究结果证实：将禁饮开始时间推后2 h并未增加误吸风险，因为在无排空障碍情况下流质食物60～90 min内即可排空[9-10]。患者术前6 h禁食固体食物、术前饮用糖水及含糖饮料不但能避免患者术前忍受饥饿和减少焦虑，还能显著减少术后胰岛素抵抗，保持合成代谢状态，减少术后机体蛋白消耗，加速康复过程，缩短住院时间[11]。术中采用保温措施及控制性输液技术，维持足够的血液循环，避免液体超载，减少胃肠水肿，促进肠功能早期恢复，减少寒冷应激反应，降低因低温导致的凝血功能异常，以利于患者术后恢复[12]。ERAS组患者术前禁食时间明显少于对照组，术中术后采用控制性液体摄入及保温技术，改善了患者的胃肠道水肿情况，更有利于患者的肠功能的恢复，患者的排气、排便时间均早于对照组，差距有统计学意义，这使患者早期进食提供有力保证，让早期进食成为可能[13]，加快患者康复。

疼痛是患者术后主要的应激反应，也是导致其术后早期下床活动受限和出院延迟主要原因。腹腔镜肝切除术中CO2气体、手术的侵袭操作导致切口疼痛和麻醉反应，患者易出现肠胀、胀痛、切口疼痛、恶心、呕吐等不适，影响早期下床活动及睡眠。本研究中采用ERAS方案，多模式镇痛结合“以患者自我感觉疼痛VAS≤3分”目标导向下，可有效的缓解患者的疼痛。多模式镇痛下PCA（舒芬太尼）、罗哌卡因、非甾体药物止痛剂等药物联合使用提供可靠的疼痛控制，可减少麻醉剂的使用和改善大多数患者术后恶心和呕吐症状，促进患者早期活动[14-17]，缩短患者排气、排便的时间，加快早期进食，从而减少住院时间及费用。合理、有效的多模式镇痛还可以保证患者有效的深度睡眠时间和睡眠质量，对于患者的体力恢复、缓解因手术造成的患者疲劳和减轻患者应激反应至关重要。本研究表明经过ERAS组72 h内非麻醉状态下的深度睡眠时间长于对照组，有效的睡眠质量加快患者术后恢复和转归，患者术后恢复更快。

江苏省人民医院胰腺中心1081例患者完成了ERAS管理流程，平均缩短5.2 d术后住院时间，减少14%术后全身并发症，平均每人降低住院费用6000元[1]，说明ERAS理念拥有广阔的医疗前景。最初fast-track surgery理念强调的最终目标是康复质量而非仅仅是速度，这就要求我们要重点关注应用ERAS标准化运行模式时更要重视并发症发生情况。控制出血和避免胆道损伤是肝切除手术中的重点和难点[18]。本研究结果中ERAS组的术后总并发症发生率明显降低。恶心呕吐、腹胀的发生率低与早期进食和早期活动有关，ERAS组实现了术后早期下床，恢复早期进食，促进早期排气、排便，减少患者的住院时间和住院费用，提高患者的就医体验，因此患者及家属对护士的满意度明显高于对照组，这与高金红等[19]和张玲[20]研究结果一致。肝切除特有的并发症，如出血、胆漏、肝功能衰竭则与术前评估和手术关系重大。在本研究中对于肝切除特有的并发症，护士经培训后能及时发现及时汇报及时处理，无一例因发现处理不及时而出现严重不良后果。

路径流程化制订，标准化实施可有效的规范医护行为，提高工作效率，被广泛应用于管理之中。在ERAS执行过程中，护士承担了最繁琐的工作，是ERAS实施中最坚实的力量[21]。培养和使用专职ERAS护士是ERAS工作顺利开展的前提，ERAS护士能与各个学科团队成员保持紧密联系，发挥专职护士的能动性，起到有效的监督、管理和质控作用。腹腔镜肝切除的ERAS方案术前、术中、术后路径实施细则中护士参与标准和流程的制订，在实施起来不会流于形式，而是实实在在的落实到患者身上，让患者充分体验到实际措施落实的益处。本研究将ERAS理念与护理路径结合，该量表内容全面、简洁、定岗定人、易于操作和管理，使得快速康复不再是口号，而成为护理工作中实际的、具体的工作流程。在每月科室QC小组会上，ERAS专职护士将ERAS项目问题进行汇报，大家积极讨论并提出整改措施，这样可切实的解决问题，并能优化管理发挥专职护士优势。在患者围术期安全护理措施的落实起到很大的促进作用，可有效的改善患者的临床结局。

2021年我市作为试点城市，启动了国家医疗保障局DIP病种分值付费（diagnosis-intervention packet，DIP）。DIP基于资源消耗及结构合理的支付标准，促使医疗机构以适宜的方法、合理的成本满足社会需求。按项目付费是我国长期以来实施的医保政策，医院始终坚持以最好利益为主的原则，导致过度检查和治疗的可能性，通过这些不必要的项目来获得更高的收益。例如，微创手术带来了更少的出血和创伤，腹腔及盆腔内引流管的应用意义不大，反而会增加引流相关的并发症[22]。在结直肠外科，常规放置鼻胃管会增加患者的不适感和术后会咽部感染的概率且并不能促进胃肠功能的恢复[23]。传统的理念和习惯，这些措施仍然是很多医院常规开展的项目，对患者术后早期活动不利，延长了住院时间，增加医疗负担[24]。由此可见，ERAS理念为DIP提供理论基础，在切实保证医疗安全的前提下，通过优化措施改善围术期医疗品质，减少患者痛苦，加速患者术后康复，节约资源，提高效率。而DIP政策的落实也促使提高医务人员开展ERAS的积极性，两者相辅相成，更进一步促进ERAS理念在临床的落地生根。

综上所述，以“患者为中心，以肝切除疾病为链条”的ERAS理念路径化模式成为系统解决患者疾病，提高诊疗护理效果的有效途径，可减少患者对手术的应激反应，促进患者的康复进程。同时ERAS护理实践措施为国家推行的DIP医保付费政策提供理论基础，两者进行相辅相成，相互促进。但本研究存在观察时间短，样本量不足等情况，此后仍应扩大样本量，延长观察时间，以做进一步观察研究。