老年2型糖尿病患者膳食失衡风险的列线图筛查模型构建与效果

顾小颖 赵雅宁 顾超颖 郑光磊 杨欢 彭通 赵旭

2型糖尿病是一种以高血糖为特征的慢性代谢性疾病，其发生发展过程与营养状况密切相关[1]。膳食均衡指满足患者营养需求的同时还能达到控制血糖的目的，是糖尿病患者膳食管理的基本目标，对维持患者长期健康具有重要意义[2]。目前，25.0%～63.6%的糖尿病患者处于不同类型和程度的膳食失衡状态且以老年患者更为突出[3-4]。研究显示，存在膳食失衡风险的老年患者，其感染发生率、病死率及医疗费用方面均高于膳食均衡患者[5]。目前国内外研究多局限于对膳食失衡现状及影响因素的探讨，缺乏用于指导医护人员对糖尿病患者进行早期个体化评估的风险筛查工具。因此，本研究建立老年2型糖尿病患者膳食失衡筛查模型帮助患者筛查出现膳食失衡的风险，为临床糖尿病膳食管理提供参考依据。地区、曾职业类型、独居与否、家庭收入及吸烟、规律运动、BMI。

（2）健康状况：包括糖尿病家族史、病程、合并慢性病情况、自评健康、用药依从性、社区卫生服务可及性。

（3）糖尿病自我效能：采用由Lorig等[7]编制的糖尿病自我效能感量表，包括血糖、运动、饮食等9个条目，每个条目采用Likert 5级评分。该量表Cronbach’sα系数为0.890。

（4）糖尿病健康素养：采用由Ishikawa教授研制，由赵晓燕[8]引入的糖尿病健康素养量表，包括功能性、沟通性及批判性3个维度共14个条目。每个条目采用Likert 1～4分4级评分法，量表总分56分。分数越高表明糖尿病健康素养越好。该量表Cronbach’sα系数为0.868。

1 对象与方法

1.1 调查对象

选取2021年9月—2022年7月入住华北理工大学附属医院的老年2型糖尿病患者为调查对象。排除条件：存在严重并发症或者其他疾病不能参加；神清不清，精神不正常（或）和因各种原因不同意参加问卷调查。共调查1888例患者，以7:3比例将数据集随机分为训练集1322例（用于模型构建）与验证集566例（用于模型外部验证及效果评价）。样本量计算：临床筛查模型的样本量计算采用10EPV法，每个普通变量应有10个样本，有序多分类变量每个变量需应用20个样本[6]，本研究纳入17个变量，其中有序多分类变量为年龄、病程、BMI、糖尿病自我效能、糖尿病健康素养共5个，故需220个样本，本研究数据集满足要求。本研究已通过华北理工大学医学伦理委员会批准（审批号：2022098）。

1.2 调查内容

（1）基本资料：包括性别、年龄、文化程度、

1.3 膳食调查

采用连续3 d 24 h膳食回顾法调查研究对象的食物摄入情况。使用DBI-16[9]评价T2DM患者整体膳食质量。DBI-16为DBI最新修订版，由谷类、蔬菜水果和奶豆类等8个食物组指标构成，分值根据中国居民膳食指南设立正负分值。膳食质量距综合反映膳食失衡状况,为每个指标分值绝对值相加总和,总分为0～96分。本研究采用膳食质量距评分代表患者整体膳食质量，低于39分为非膳食失衡，等于及高于39分为膳食失衡。

1.4 数据分析方法

采用SPSS23.0统计学软件对数据进行统计分析，计量资料采用“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料采用频数和百分比（%）表示，组间构成比较采用χ2检验。连续型变量根据Youden指数计算最佳截断值转变为二分类变量并赋值，多因素采用多因素Logistic回归模型，并通过R软件（R4.0.0）绘制列线图。通过C-index、ROC曲线和H-L检验分别评价模型的辨别能力、区分度和校准度。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年2型糖尿病患者膳食失衡发生概率及单因素分析

训练集1322例患者中，827例（62.56%）发生膳食失衡；验证集566例患者中，359例（63.32%）发生膳食失衡。以是否发生膳食失衡为因变量，以18项影响因素为自变量，进行单因素分析。结果显示，性别、年龄、独居与否、家庭收入、BMI、自评健康、吸烟、用药依从性、合并慢性病情况、社区卫生服务可及性、营养自我效能和糖尿病健康素养是老年2型糖尿病患者膳食失衡的影响因素（P＜0.05）。见表1。

2.2 老年2型糖尿病患者膳食失衡的多因素Logistic回归分析

以是否出现膳食失衡为因变量（是=1，否=0），将单因素分析筛选有统计学意义的12个变量作为自变量，将其中连续型变量根据Youden指数计算最佳截断值进行赋值（即年龄＞72岁=1，年龄≤72岁=0；BMI＞26.68=1，BMI≤26.68=0；糖尿病自我效能＞30分=1，糖尿病自我效能≤30分=0；糖尿病健康素养＞36分=1，糖尿病健康素养≤36分=0），进行多因素Logistic回归分析。结果显示，年龄、独居与否、家庭收入、合并慢性病情况、社区卫生服务可及性、糖尿病自我效能和糖尿病健康素养是老年2型糖尿病患者发生膳食失衡的影响因素（P＜0.05）。见表2。据此绘制老年2型糖尿病患者发生膳食失衡的列线图，见图1。

图1 老年2型糖尿病患者膳食失衡的列线图筛查模型

表2 训练集老年2型糖尿病患者膳食失衡多因素Logistic回归分析

2.3 老年2型糖尿病患者膳食失衡发生风险筛查模型的验证

训练集的校准曲线显示，模型筛查结果与实际结果差异无统计学意义（P＞0.05），见图2。训练集的ROC结果显示，曲线下面积AUC= 0.767（95%CI:0.741～0.792），提示模型具有一定的筛查能力，见图3。训练集的H-L检验拟合优度结果显示，模型的筛查能力较好（χ2=3.264，P=0.196）。

图2 训练集老年2型糖尿病患者膳食失衡筛查的校准曲线

图3 训练集老年2型糖尿病患者膳食失衡筛查模型的ROC曲线

2.4 模型的筛查效果

根据训练集ROC曲线分析结果，将约登指数最大点对应的膳食失衡概率为筛查截断值（即概率P=0.521）。以P≥0.521为膳食失衡的筛查标准，验证集的筛查结果见表3。结果显示，筛查的灵敏度=0.585，特异度=0.886，Kappa=0.568，表明构建列线图筛查模型的筛查结果与实际结果中度一致，表明模型具有一定实际应用价值，但筛查的相对漏诊率较高。

表3 验证集列线图筛查结果

3 讨论

膳食失衡是多种疾病临床预后差的危险因素，研究表明，膳食失衡的患者糖尿病并发症的发生率远高于膳食均衡的患者[10-11]，增加了医疗成本，给家庭和社会带来巨大负担。因此，探讨老年2型糖尿病患者发生膳食失衡的危险因素具有非常重要的临床意义。本研究结果显示，老年2型糖尿病患者膳食失衡发生率为62.82%，高于季小梅等[3]的研究。其原因可能是：季小梅[3]是对社区内且满18周岁的2型糖尿病患者膳食质量进行调查。秦文凤等[12]的研究指出住院患者的糖尿病知识知晓率低于社区患者，表明住院患者的营养知识低于社区患者，导致其发生膳食失衡的几率更高。何定留等[13]的研究也表明膳食质量随患者年龄的增长呈下降趋势。

年龄较高的老年2型糖尿病患者容易发生膳食失衡，与既往研究结果[14]一致。高龄老年人各项器官及身体机能老化，普遍存在不同程度的咀嚼困难[15]，缩小了食物选择的范围，从而影响食物摄入。独居患者的膳食失衡发生率高于与家人同住的患者，与凌娟等[16]的研究结果一致。独居患者不注重进食节律和营养均衡，并且独居患者同与家人同住患者相比，获得的家庭支持相对较少，缺少家人在饮食控制的监督[17]。家庭收入较低是老年2型糖尿病患者膳食失衡的危险因素，与张建化[18]的研究结果一致。家庭收入一方面为患者饮食提供经济支持，直接影响患者膳食水平；另一方面，低家庭收入的成员往往认知水平不足，间接导致患者发生膳食失衡。合并其他慢性病的患者容易发生膳食失衡，与刘璟等[19]的研究结果一致。由于多种慢性病长期共存使器官功能慢性受损，导致患者代谢失衡，甚至引发代谢失衡与病程迁延的恶性循环；加之长期服用大量药物，可能产生消化系统副作用，降低食欲，减少患者膳食摄入。因此，医护人员应重点关注年龄较高、独居、家庭收入较低和合并慢性病的患者，帮助其选择适合且营养均衡的饮食。

社区卫生可及性较差的患者容易发生膳食失衡，与季小梅[4]研究结果相似。由于距社区卫生服务中心距离较远、治疗费用价格高或未参与健康教育的患者不能接受社区2型糖尿病管理，导致其健康资源不足，健康问题不能及时得到纠正和解决，从而发生膳食失衡的状况。本研究结果显示，低糖尿病自我效能是老年2型糖尿病患者膳食失衡的危险因素，与刘丽敏等[20]的研究结果相似。膳食失衡是自我管理较差的体现，糖尿病自我效能是患者进行疾病管理的信心，是糖尿病自我管理行为的最佳提示因子[21]，低自我效能的患者自身态度较为消极，不利于健康资源的利用、健康意愿的建立和自身健康行为的规范[22]，对饮食管理带来消极影响。另外，自我效能较低的患者容易在长期的饮食控制中放弃自我约束，影响膳食质量。本研究结果还显示，低糖尿病健康素养是老年2型糖尿病患者膳食失衡的危险因素。有研究证实，健康素养较低的2型糖尿病患者阅读和计算能力较差，血糖控制不达标的概率和合并并发症的概率更高[23]，在一定程度上支持本研究结果。糖尿病患者需根据自身血糖水平、运动量等计算食物摄入量，是饮食管理的第一步，糖尿病健康素养水平较低的患者健康知识不足，食物摄入与自身实际情况不匹配，导致膳食失衡。因此，在改善糖尿病患者膳食失衡的干预中，社区卫生服务机构提高卫生服务可及性，使社区糖尿病管理精细到每位患者。同时医护人员还可以从提升糖尿病自我效能和糖尿病健康素养入手，提升患者饮食治疗的信心，加强营养知识和基础计算教育。

本研究应用筛选的膳食失衡的危险因素构建的筛查模型， ROC曲线分析结果显示具有一定的筛查能力；经过验证集的实测，当模型的P≥0.521时，模型筛查膳食失衡的灵敏度为0.585，特异度为0.886，Kappa值为0.568，一般认为Kappa值大于0.4，则筛查结果与实际结果具有中高度一致性，提示模型具有一定的临床应用价值。但模型筛查结果的灵敏度较低，表明筛查结果的漏诊率偏高，有待进一步改善。