下肢静脉溃疡患者营养状况评估及影响因素分析

黄思源 刘芯君 张明凤 熊华容 王丹 石镁虹

下肢静脉溃疡是指当瓣膜功能不全或静脉流出阻塞导致静脉回流受损时，由于静脉压力过高而引起在小腿内侧或者脚踝内侧出现单个或多个不同大小疼痛的伤口[1]。下肢静脉溃疡是一种慢性伤口，发生率为1%～2%，在65岁以上人群发生率可高达3%[2]。同时，下肢静脉溃疡不仅会降低患者生活质量[3-4]，同时也会增加患者和社会的经济负担[5]。营养不良作为慢性伤口愈合过程中重要因素之一[6]，不仅会引起疾病自身消耗，造成恶性循环，还会导致下肢静脉溃疡预后不良[7]。因此早期识别下肢静脉溃疡患者营养不良具有重要的临床意义。虽然目前关于营养状况的评估工具众多，但针对下肢静脉溃疡患者营养不良状况的研究甚少。本研究运用控制营养状态（CONUT）评分评估下肢静脉溃疡患者营养状况，分析营养不良的影响因素。

1 对象与方法

1.1 调查对象

收集2018年1月—2021年12月成都中医药大学附属医院血管外科入院诊断为下肢静脉溃疡患者163例为调查对象。纳入条件：参考《临床血管外科学》中下肢静脉溃疡的诊断标准[8]；年龄≥18岁；首次因下肢静脉溃疡就诊的患者。排除条件：合并恶性肿瘤疾病的患者；住院时间在24 h内的患者；未提供完整临床信息的患者。将COUNT评分为0～1分的57例患者为营养正常组（对照组）；COUNT评分＞1分的106例患者为营养不良组（病例组）。本研究已通过医院伦理委员会审批（2023KL-12）。

1.2 资料收集

患者资料从住院患者病例系统进行收集，资料包括性别、年龄、身高、体质量、病程时间、临床诊断、白蛋白（ALB）、胆固醇（CHOL）、淋巴细胞计数（LYMPH）、前白蛋白（PA）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、总蛋白（TP）、血红蛋白（HGB）、中性粒细胞（NEUT）、中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）。生化指标均是采集患者入院48 h内空腹抽血检查结果。身体质量指数（BMI）计算公式为BMI=体质量/身高2。

1.3 COUNT评分

COUNT评分是采用血清ALB、LYMPH、CHOL三项生化指标评分，进行营养状况评估，具体评分标准如下表1[9]。最终将三项评分相加得到最终评分，将营养状况划分为营养正常（0～1分），轻度营养不良（2～4分），中度营养不良（5～8分），重度营养不良（9～12）4个等级，COUNT评分越高代表营养状况越差。

表1 COUNT评估营养不良程度

1.4 数据分析方法

采用软件SPSS 25.0进行数据分析，计量资料服从正态分布采用“均数±标准差”表示，组间均数比较采用独立样本t检验。计量资料不服从正态分布采用“中位数（四分位间距）”[M（P25，P75）]表示，组间中位数比较采用非参数Wilcoxon秩和检验。计数资料计算百分比，组间构成比比较采用χ2检验。多因素分析采用多因素Logistic回归模型分析。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 营养正常组与营养不良组患者临床特征比较

营养不良组患者年龄、下肢骨关节疾病比例、肺气肿比例、NLR高于营养正常组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；而营养不良组患糖尿病比例、TG、LDL-C、PA、TP、HGB低于营养正常组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。两组患者在性别、BMI、吸烟比例、饮酒比例、病程时间、高血压比例、冠心病比例、HDL-C、下肢深静脉血栓比例的差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者临床特征比较

2.2 下肢静脉溃疡患者发生营养不良状况的多因素Logistic回归分析

以患者是否发生营养不良为因变量（营养不良=1，营养正常=0），以上通过单因素分析后有统计学意义的指标作为自变量（具体赋值情况见表3），采用向后逐步回归法[10]进行多因素Logistic回归分析。结果显示，NLR是下肢静脉溃疡患者发生营养不良的危险因素；而PA和TG是其保护因素（P＜0.05），见表4。

表3 下肢静脉溃疡患者发生营养不良状况的多因素赋值表

表4 影响营养状况的多因素Logistic回归分析

3 讨论

下肢静脉溃疡在慢性伤口中占比最大，占比达到70%[11]。下肢静脉溃疡患者存在营养不良不仅会阻碍伤口愈合的正常过程，也会造成伤口感染率增加，影响患者生活质量[12]。因此及早评估下肢静脉溃疡患者营养状况越来越重要，但目前尚缺乏评估该类患者营养状况的研究。本研究采用COUNT评分评估下肢静脉溃疡住院患者营养状况，研究结果显示营养不良发生率为65.0%，高于Renner等研究报道在下肢静脉溃疡患者中营养不良发生率为48.0%[13]。可见下肢静脉溃疡患者营养状况问题突出，需要得到进一步重视。

现有国内外研究中，关于下肢静脉溃疡患者营养不良的研究相对较少，且多采用微型营养评定法（MNA-SF）、主观全面评估（SGA）等评估患者营养不良状况，但该类评估方法主观性强、可操作性差，可能会对评估患者营养不良状况准确性造成一定影响[14]。其次，目前尚无评估下肢静脉溃疡患者营养不良的“金标准”。COUNT评分是一种采用客观指标评估工具，具有简单、成本低、理解性强的特点，其不仅可以反应下肢静脉溃疡患者的营养状况，还能反应患者免疫状况[15]。且目前COUNT评分已经被广泛运用于评估心力衰竭、肿瘤及严重下肢缺血营养状况[16-18]。

本研究结果显示，营养不良组NLR值高于营养正常组，NLR是下肢静脉溃疡患者发生营养不良的危险因素。NLR作为一种稳定反应全身炎症反应的代表性血液标志物，相对于其他炎症反应的指标而言实用且易获得[19]。Wang等[20]研究表明NLR是住院肝硬化患者营养不良状况的独立危险因素。Kaya等[21]在老年患者的研究发现NLR升高是预测老年患者营养不良的独立变量。NLR升高可能代表较高的中性粒细胞活性导致的内皮损伤和功能障碍，可见多数下肢静脉溃疡患者存在慢性炎症状态，造成患者免疫能力下降，继而加重患者的炎症状态，相应会增加患者能量消耗，造成下肢静脉溃疡患者营养不良，且伤口患者的炎症状态同营养状态是相互关联的，NLR作为评估营养状态的辅助因子也是具有重要意义的。因此，NLR的升高是预测下肢静脉溃疡患者营养不良的重要因素之一。

本研究多因素Logistic回归分析显示，PA和TG是下肢静脉溃疡患者发生营养不良的保护因素。PA又称甲状腺素蛋白，由肝脏合成，由于其可量化血浆循环蛋白数量，被认为是一种反应营养状况

的实验室指标[22]。PA的半衰期为2～3 d，血浆浓度更低，也被认为是反应急性期营养状况变化敏感的标记物[23]。而本研究中下肢静脉溃疡患者营养不良组PA值低于营养正常组，且PA与营养状态之间呈现负相关关系，其原因是由于下肢静脉溃疡处于高代谢状态，伤口部位细胞活性增加，能量消耗增加，相应也会增加蛋白质分解，从而造成患者机体的营养不良[24]。研究表明，在下肢静脉溃疡营养不良患者中PA处于正常范围的下限，同时患者存在蛋白质消耗[25]。因此， PA可以预测下肢静脉溃疡患者营养不良状况。针对此类现象，应该及早发现患者营养不良状况，及时提高PA水平从而降低患者营养不良的发生风险。TG由甘油和三种脂肪酸组成，是机体脂肪的主要成分，可以反映脂肪储备状态和热量消耗的情况[26]。本研究中营养不良组TG值低于营养正常组，且TG也是与营养状态之间呈现负相关关系，其原因可能是TG是受患者自身体重状态和体脂分布的影响，而下肢静脉溃疡处于持续炎症状态，会损害脂肪发生和消耗甘油三酯的脂肪细胞，从而引起营养不良[27]。因此，PA和TG是下肢静脉溃疡患者的影响因素。综上所述，NLR同患者营养不良相关，NLR作为下肢静脉溃疡患者的独立危险因素，NLR值越高患者发生营养不良风险越高。PA和TG为下肢静脉溃疡患者保护性因素。运用COUNT评分评估下肢静脉溃疡患者营养状况发生率高，应该重视下肢静脉溃疡患者的营养评估。COUNT评分也可以用于下肢静脉溃疡患者营养状况评估。因此，在临床实践过程中，早期评估下肢静脉溃疡营养状况，及时进行干预，可以预防下肢静脉溃疡发生营养不良。