脊柱后路开放手术术后多模式镇痛的研究进展

石露，刘泽民，吴泞宏，王东

贵州省人民医院毕节医院（毕节市第一人民医院）麻醉科，贵州毕节 551700

脊柱后路手术创伤大，术后疼痛明显，有效的术后镇痛是促进患者术后早期康复的主要手段，通过有效的术后疼痛管理，从而将疼痛的伤害性刺激显著缓解，抑制疼痛传导通路的上行传导，降低中枢神经系统中疼痛介质水平，提高疼痛阈值，降低疼痛兴奋性[1]。脊柱相关手术急性疼痛如未能有效控制，因多种致痛机制同时作用可能遗留慢性的术后疼痛，一旦遗留慢性的术后疼痛，则常规的镇痛药物与镇痛方法效果有限，进而影响患者术后康复，对患者身心健康及社会活动均造成显著的负面影响[2]。相对于常规镇痛治疗，多模式镇痛则以多种镇痛药与镇痛方法综合干预，协同效应，从而发挥更理想的术后镇痛作用。本文则主要针对脊柱后路手术术后镇痛方式方法进行综述如下。

1 针对脊柱后路手术术后镇痛的理念

1.1 超前镇痛概念

超前镇痛临床定义为机体在受到伤害性刺激前，通过相关措施从而降低中枢和（或）外周神经敏感性，减轻和（或）消除伤害性刺激导致的不良疼痛刺激。目前临床上应用的超前镇痛，主要在术前、术中及术后各时期开展。研究提示，超前镇痛的时机把握上对术后疼痛控制效果的差异无统计学影响，但所使用的干预手段则与术后疼痛效果的控制有密切关系[3-4]。有报道，高选择性的环氧合酶抑制剂则具有外周与中枢双重镇痛效果，是骨科围手术期超前镇痛的常用选择之一[5]。其中高选择性的环氧合酶抑制剂代表性药物如瑞昔布钠、塞来昔布和帕瑞昔布钠等均广泛应用于脊柱相关手术的超前镇痛。另外抗神经病理性疼痛药物，如加巴喷丁、普瑞巴林等亦广泛应用于脊柱手术围术期的超前镇痛[6]。研究提示，腰椎后路内固定手术，术前口服加巴喷丁可显著降低患者术后的早期疼痛水平[7]。同时应用抗神经病理性疼痛药物-普瑞巴林及高选择性的环氧合酶抑制剂-塞来昔布联合术后镇痛，对于减少术后静脉自控镇痛药物使用水平，缓解术后疼痛有重要价值。

1.2 多模式镇痛

脊柱后路手术术后疼痛其特点为疼痛程度较高，出现术后顽固性疼痛概率较大，而且单一镇痛药物或镇痛方法难以有效缓解患者疼痛，且大剂量，反复使用同一镇痛治疗方法则不良反应严重等。围术期多模式镇痛，以联合应用不同作用机制镇痛药物和（或）镇痛方法，从而更好地进行疼痛管理，达到降低镇痛不良反应的目的，缓解术后疼痛的目的。且目前应用的多模式镇痛方案，在各个国家的术后镇痛指南中均有不同等级的推荐[8]。

2 脊柱后路手术术后镇痛常用的镇痛药物

2.1 阿片类受体激动剂

针对脊柱后路手术术后出现的疼痛NRS 评分超过7 分以上者建议使用大剂量的阿片类受体激动剂，快速将中枢与外周神经系统中阿片类受体结合，从而发挥镇痛效果。给药方式上包括口服给药、静脉给药、肌内注射给药、椎管内给药以及塞肛与皮肤吸收给药等。作为目前作用效果最强的镇痛药物[9]，阿片类受体激动剂可有效且快速的控制脊柱后路手术术后的急性疼痛，但用药过程中需要注意患者的恶心呕吐、便秘、皮肤瘙痒和呼吸循环抑制等并发症。同时如长期反复使用阿片类受体激动剂则还应关注耐受性与成瘾性的发生。

2.2 非甾体类抗炎药

非甾体类抗炎药以抑制环加氧酶活性，降低机体前列腺素合成与分泌而发挥抑制炎症反应、提高疼痛阈值的作用。选择性非甾体类抗炎药，可选择性地抑制环氧化酶活性，进而抑制机体炎症反应，发挥抗炎镇痛作用，并减少对胃黏膜及血小板功能的抑制，而减少不良反应。被多项指南纳入围术期疼痛控制的一线推荐药物，然而长时间使用则可能造成心血管相关并发症，尤其对于曾经有冠状动脉相关手术史者，应谨慎使用。针对家兔的基础研究提示[10]，术后分别使用非选择性环加氧酶抑制剂、选择性环加氧酶抑制剂及生理盐水的空白对照进行脊柱后路开放手术术后的镇痛管理，应用选择性环加氧酶抑制剂术后疼痛控制最理想，且不良反应最少。另有研究发现，针对脊柱融合术，术后使用选择性环加氧酶抑制剂的时机上，其中术后24 h 内使用者其术后疼痛控制效果优于超过术后24 h 使用者[11]。

2.3 解热镇痛药对乙酰氨基酚

对乙酰氨基酚其作用主要在于中枢性解热镇痛，作用机制与非甾体类抗炎药具有一定类似性，选择性抑制环氧化酶活性进而减少前列腺素合成与分泌。其具有显著的短时间镇痛效果，但推荐应用于轻中度疼痛者，对中重度疼痛效果有限[12]。给药方式上，则以口服给药为主，但今年亦有静脉给药的对乙酰氨基酚制剂应用于临床。在使用对乙酰氨基酚时，如通过静脉给药则患者术后疼痛缓解时间与疼痛降低程度均较为理想，而且还可显著减少阿片类受体激动剂的使用剂量，不良反应更少[13]。但对于脊柱后路开放手术患者，单纯应用对乙酰氨基酚术后镇痛效果往往不理想，需要联合其他方式方法进行多模式术后镇痛。

2.4 抗神经病理性疼痛药物

脊柱相关疾病患者，术前多合并有脊髓相关神经的急慢性损伤，加之手术造成导致的脊神经牵拉，术后出现神经病理性疼痛的可能性。目前针对神经病理性疼痛的代表药物为加巴喷丁与普瑞巴林，均为目前临床推荐应用于急、慢性神经病理性疼痛的首选药物，可能与调控脊髓后角神经元与中枢神经系统突触前膜电压门控钙通道通道活性有关，降低钙超载，进而抑制机体致痛性神经递质的合成与释放，降低伤害性刺激对机体造成的硬性，缓解炎症反应，早期控制术后疼痛[14]。有学者针对脊柱后路手术围术期使用75 mg 普瑞巴林进行研究发现，在围术期口服75 mg 普瑞巴林，3 次∕d，可有效缓解患者术后疼痛，促进患者术后早期康复，提示围术期使用普瑞巴林，在脊柱相关手术术后早期疼痛控制方面具有显著优势[15]。

2.5 局部麻醉药

局部麻醉药作用机制是作用于局部神经症状，从而可逆性地阻断感觉神经传导通路，达到促使局部组织疼痛阈值升高，促使疼痛消失的目的。是目前最广泛应用于临床麻醉与术后镇痛的药物。其应用于术后镇痛的给药方式主要包括神经阻滞、椎管内给药以及局部浸润给药等[16]。其中利多卡因是最常用药物，作为一种短效酰胺类局麻药，多用于局部浸润麻醉，但较少用于术后镇痛。布比卡因则属于长效酰胺类局麻药，虽然作用时间显著延长，但不良反应较大，尤其是不可逆性的心脏毒性，一旦使用过量或者进入血管，则可能引发致死性心律失常[17]。罗哌卡因作为一种新型长效的酰胺类局麻药，具有与布比卡因相似的丙基结构，但现在减少了布比卡因的心脏与中枢神经系统毒性，同时用于术后镇痛还具有感觉、运动分离的阻滞效应，被多项指南推荐为骨科、产科围术期使用，尤其在脊柱后路开放手术围术期镇痛中具有十分广阔的应用前景。

2.6 选择性肾上腺素受体激动剂

其代表药物为右美托咪定，作用机制为激动中枢神经系统与外周神经系统中的α2肾上腺素受体，具有镇痛、镇静与抗焦虑的多重作用，静脉使用所诱导的睡眠为类似生理性水平，几乎无呼吸抑制发生。右美托咪定可经静脉和（或）硬膜外给药。其联合罗哌卡因硬膜外给药，可显著提高脊柱后路开放手术术后的镇痛效果。另外右美托咪定局部浸润注射还有一定的血管收缩效应，联合局麻药，则可达到延缓局麻药吸收，延长局麻药作用时间，减少局麻药中毒概率[18]。但右美托咪定给药后可能出现的心动过缓以及低血压不容忽视，故针对低血容量以及心脏传导阻滞者需要谨慎应用。

3 脊柱后路手术术后镇痛的常用方法

3.1 静脉自控镇痛

静脉自控镇痛以开放的外周静脉通过镇痛泵持续给药为模式，可设定起始剂量、单次给药时间、单次给药剂量以及追加给药间隔时间等，进而到达可持续、小剂量的持续泵入镇痛药物，具有安全可靠、使用范围广等优点。静脉自控镇痛能做到术后镇痛药物治疗给药的个体化模式，并以患者为主导，根据疼痛程度到达实时的镇痛给药。静脉自控镇痛泵中最常用的药物包括阿片类激动剂，非甾体类抗炎药、阿片类受体激动-拮抗剂、镇吐药物等多种。从而更好地应对静脉使用镇痛药物过程中，确保镇痛效果同时，减少不良反应。其被认为是目前针对脊柱后路开放手术术后最常用的镇痛方式之一。

3.2 椎管内阻滞镇痛

椎管内置管单次和（或）持续给药达到阻滞脊神经，发挥镇痛效果，通过椎管内给予麻醉性镇痛药物或局部麻醉药等，借助脑脊液循环作用于脊髓神经和中枢大脑，从而发挥减轻术后疼痛的目的。椎管内给予镇痛药物，可快速安全地控制术后疼痛，减少全身给予阿片类受体激动剂导致的不良反应，尤其可减少和避免反复长时间使用阿片类受体激动剂而引起的耐受性与成瘾性，但仍可能出现呼吸、循环抑制等风险，需要多加观察[19]。有研究发现，椎管内给药镇痛的脊柱术后患者，疼痛程度显著降低、患者满意度提高。同时鞘内植入吗啡泵作为目前脊柱手术术后一种补充的镇痛方法，相对于单纯术后使用阿片类受体激动剂，鞘内植入吗啡泵则在围术期显著降低患者疼痛，显著减少阿片类受体激动剂使用剂量，进而减少不良反应，但其费用相对较高，且目前临床尚处于推广阶段。

3.3 切口镇痛

目前临床切开镇痛已广泛用于多种开放手术的镇痛。针对脊柱后路开放手术者，于手术切口关闭之前在局部椎旁肌、椎旁筋膜和皮下给予小剂量罗哌卡因，从而达到术后疼痛的目的。但单纯给予一次罗哌卡因其所持续时间较短，无法达到术后有效控制疼痛的目的，故建议于切口中留置相关导管，实施持续小剂量的罗哌卡因等镇痛药物给药，确保镇痛时间，控制药物使用剂量。研究针对脊柱后路开放手术术后患者，在关闭切开前于局部使用0.5%罗哌卡因40 mL，同时置入多孔导管于切局部椎旁肌、椎旁筋膜和皮下，并序贯持续给予0.2%罗哌卡因275～300 mL，速度为6.0 mL∕h，患者术后疼痛评分明显降低，且相对于使用静脉镇痛者，其阿片类药物使用剂量显著减少[20]。术后切口镇痛作为一种简单、有效且价格相对低廉的术后多模式镇痛方法，对减少全身用药带来的不良反应有积极意义，而且还减少了静脉药物导致的持续输液，椎管内镇痛需要的硬膜外置管等不良反应，具有广泛的应用前景[21]。

3.4 超声引导下神经阻滞镇痛

超声引导下神经症状镇痛是指通过超声引导，将药物注入相关神经支配部位，浸润、阻滞手术节段脊神经背侧支与腹侧支，达到针对脊神经支配区域的局部阻滞，减轻疼痛的目的。超声引导下神经症状具有操作简单、效果理想、安全性高等优点，近年越来越多地在临床开展。针对脊柱后路开放手术者，在超声引导下于腰4 横突和脊肌间注射0.33%罗哌卡因，具有显著的缓解术后疼痛，减少阿片类受体激动剂使用剂量，并发症少等优点，同时超声引导下还可清晰地辨别脊柱横突和相关肌肉，减少盲探操作导致的椎管内损伤可能[22]。

4 结束语

术后疼痛管理是快速康复外科的重要手段与措施，尤其对于脊柱后路手术术后的疼痛管理不容忽视，多模式镇痛管理在脊柱后路手术术后疼痛控制上具有十分重要的临床意义。然而目前术后镇痛药物的选择及镇痛方式的选择种类繁多，其作用机制各异，单纯机械化地套用固定模式及用药进行术后镇痛管理，收益甚微。临床需要以患者个体化病情为依据制订镇痛方案，达到最佳术后疼痛控制的目的。