髋关节置换术后深静脉血栓的防治研究进展

路凯，任庆广，董栋

曹县人民医院骨四科，山东菏泽 274400

髋关节置换术包括单纯股骨头置换和全髋关节置换术，临床广泛应用于髋部骨折、髋臼发育不良、骨性关节炎、股骨头坏死等疾患的治疗，随着手术越来越成熟，接受该手术的患者不断增长。除了手术技术本身的完善，对于术后并发症的减少和快速康复同样提出了更高的要求，深静脉血栓(deep vein thrombosis, DVT)是髋关节置换术后常见的并发症，如果缺乏有效的抗凝措施，髋关节置换术后发生DVT 的概率约为41%～85%[1]，轻者可有患肢肿胀、疼痛、功能障碍等不适症状，重者可产生肺栓塞而导致死亡。而因此积极预防和治疗DVT, 是骨科医师一直重视的工作之一。国内外研究者对此进行了大量的研究和报道，本文将部分研究结果进行总结分析如下。

1 DVT 形成高危因素

临床上普遍认为，深静脉血栓发生的要素主要有3 个：血流缓慢、血液高凝状态、静脉血管内膜受损。有研究认为，合并高血压、糖尿病、冠心病等内科疾病的患者罹患DVT 的风险显著高于血压正常的患者[2]。也有很多研究表明吸烟、高龄、肥胖等因素也被证实增加DVT 形成风险[3]。

2 髋关节置换术后DVT 形成的危险因素

关于髋关节置换术后DVT 发生的危险因素，除了与患者身体素质有关以外，与手术过程和围手术期处理也有密不可分的关系。2016年版《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》[4]指出：骨科大手术是发生静脉栓塞症的极高危因素，因其不可避免地会引起血管损伤以及血流速度、凝血状态的改变，其他危险因素包括创伤、高龄、既往栓塞病史、术中应用止血带、制动、肥胖、瘫痪、全麻、中心静脉插管、恶性肿瘤、静脉瓣功能不全等，包含因素越多，静脉栓塞风险越大。张成[5]对80 例髋关节置换患者进行研究后发现，其中21 例患者术后DVT 形成，与未出现DVT 的患者相比，在年龄、体质指数、吸烟史、高血压病史、心脏病史、卧床时间、抗凝药物的使用方面均差异有统计学意义，说明以上因素或是引起DVT 的原因。也有META 分析结果显示，除了年龄、肥胖、全身麻醉以外，女性、糖尿病、下肢静脉曲张、手术时间长等情况也有可能是引起DVT的高危因素。另外也有人认为术中出血较多和骨水泥的应用同样属于DVT 形成的独立危险因素[6]。

3 当前预防DVT 的措施

医疗工作者一致认为，对于DVT 预防更重于治疗，无论是术前、术中还是术后，积极有效的预防措施都是非常必要的。2016 版《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》[4]提出的预防DVT 的措施有3 点：基本预防措施、物理预防措施和药物预防措施。而纵观目前临床基础预防手段基本属于这三者之内。

3.1 基本预防

3.1.1 术中精细操作，减少血管损伤 手术过程中避免粗暴操作，注意保护血管，减少静脉内膜的损伤，从而降低DVT 风险，有关于外科术后DVT 患者的发病原因的回顾分析认为手术中仔细操作、保护血管，可以有效降低DVT 发生率。

3.1.2 规范使用止血带 止血带的使用可以有效减少术中出血，提供清晰的手术视野，但有研究资料表明使用止血带时间过长是DVT 形成的高危因素之一，因此尽量减少止血带的使用时间，以及减少手术时间，是预防DVT 的有效方式[7]。

3.1.3 术后抬高患肢 髋关节置换术后，由于卧床、麻醉、疼痛等一系列原因，短期内患肢活动受到限制，引起下肢静脉的回流受阻，增加DVT 形成风险。术后将患肢抬高30°左右，配合尽可能早的肌肉收缩锻炼，则可以促进血液流动，改善静脉回流，从而降低血栓形成风险。

3.1.4 做好血栓预防宣教 良好的病患宣教工作在预防术后并发症时尤为重要，卧床和患肢制动时间长是DVT 的高危因素，因此告知患者DVT 的危害和预防措施，鼓励患者早期翻身，尽早进行患肢活动锻炼并进行下床行走，是髋关节置换术后积极抗凝必要的工作。

3.1.5 注意补充液体，避免脱水 髋关节置换术会出现术中的血液、体液的流失和术后隐性失血的情况，失血失液过多引起血流量减少、血压降低，成为DVT 高危因素之一[8]。但有文献显示，输血会引起D-二聚体升高，同样会增加DVT 的风险，因此足量的补液起到的防止脱水、恢复血容量、维持血压的作用尤为重要，合理的静脉输液量以及晶体胶体搭配，加上饮食补充，可以有效为预防DVT 提供帮助。3.1.6 改正不良生活习惯 不良的生活习惯如长期抽烟对血管、血液均有害，有研究显示，长期抽烟会引起血管内壁损伤，增加血小板黏滞，增加DVT 风险[9]。血糖、血脂的升高会引起血液黏稠度升高、血管内壁损害[10]，因此这类患者行髋关节置换术时应高度重视血糖和血脂的控制效果。

3.2 物理预防

常见的物理抗凝方法包括足底气压泵、间歇充气加压装置、弹力袜等措施，气压泵的原理是通过机械挤压模拟生理泵的作用，促进血液加速流动，降低血栓风险。弹力袜的作用则是施加一个自足踝处向上逐步降低的皮肤收紧压力，压缩浅静脉的血管以降低浅静脉血流量，从而迫使血液进入深静脉，增加深静脉血量和血流速度。需要注意的是物理预防措施有部分禁忌证，比如充血性心衰，肺水肿、血栓性静脉炎和作用部位的局部皮肤疾病等。另外一些国内外研究者运用神经肌肉电刺激的方法刺激下肢肌肉收缩从而预防DVT 的效果也得到了验证，这种方法相较于前面几种具有方便舒适，并发症发生率低等优势，但由于操作规范不统一等原因尚未广泛应用[11]。

3.3 药物预防

代表性的预防DVT 药物大致有肝素（代表药物为低分子肝素、普通肝素等）、Xa 因子抑制剂（代表药物有利伐沙班、依度沙班、磺达肝癸钠）、维生素K 拮抗剂（代表药物华法林、双香豆素）3 种。需要注意的是每种药物都有剂量和使用时机的差别，临床也不建议联用。同时药物抗凝存在禁忌证，如绝对禁忌证为活动性出血、凝血障碍，急性脑出血和脊髓急性损伤，血小板少于20×109∕L、妊娠等；相对禁忌证包括既往脑出血和胃肠道出血，血小板（20～100）×109∕L，颅内肿物等。2016 版《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》[4]提出人工髋、膝关节置换术和髋关节周围骨折手术患者应结合具体情况制定相应的药物抗凝具体方案。张成绩等[12]进行对比试验后发现，术前提前应用依诺肝素钠进行预防性抗凝，其术后DVT 发生率（6.1%）明显低于未预防性抗凝组（20%）。以此证明对于髋周或下肢骨折导致活动障碍患者，术前抗凝是非常必要的。

4 DVT 的临床治疗

有研究显示，即便经过系统的抗凝治疗，仍有17%～30%的患者会出现DVT[13]。一旦形成下肢深静脉血栓，就要足够重视并遵医嘱进行治疗。当前治疗DVT 的方法大致分为药物治疗和手术治疗两类。

4.1 药物治疗

4.1.1 药物抗凝 抗凝药物作用在于保护静脉瓣膜和防止血栓复发，美国胸科医师协会（american college of chest physician, ACCP）制订的指南提出，将Xa 因子抑制剂（如利伐沙班）和凝血酶抑制剂（如达比加群酯）等新型口服抗凝剂作为治疗非肿瘤患者DVT的首选药物[14]，口服至少3 个月以上。这些抗凝药物与注射肝素相比仅需口服，且复发率较低，但也存在出血风险大，服药周期长等缺点。

4.1.2 药物溶栓 尿激酶以及阿替普酶等纤维蛋白溶解剂是国内外常用的治疗DVT 的溶栓药物，将已经形成的栓子溶解以减轻DVT 症状，给药途径有静脉输入和导管溶栓（catheter-directed thrombolysis,CDT），相比于输液溶栓的全身给药，导管溶栓在B超引导下将装置伸入血栓位置后持续释放溶栓剂，具有疗效确切、禁忌证少等优点[15]。但导管溶栓的安全性还有待更多研究数据的支持。

4.2 手术治疗

4.2.1 手术取栓 手术取出血栓适用于早期的髂股DVT 和混合型DVT，可快速畅通血管，减少血管内膜和瓣膜的损伤，有效减少血栓后综合征（postthrombotic syndrome, PTS）的危害[16]。但是对于血栓形成后多长时间内适合进行手术取栓却没有统一的认识。

4.2.2 静脉滤器置入术 对于部分肺栓塞风险较高的患者，必要时可以行下腔静脉滤器置入术，过滤装置能够阻挡脱落的血栓避免发生肺栓塞，有效降低肺栓塞的病死率[17]，适用于有抗凝或溶栓禁忌证的DVT 患者。过滤装置的缺点在于增加DVT 发生风险，对血管壁有一定损伤，容易发生移位和失效等。

4.2.3 经皮血栓清除术 经皮血栓清除术（percutaneous mechanical thrombectomy, PMT）是通过导管装置直接对血栓进行粉碎、软化、抽吸等一系列过程实现血栓的消除，临床PMT 器械大致有水流动力式、旋转涡轮式、超声消融式3 种，目前国内常用的PMT 装置有AngioJet 和Straub Aspirex 两种系统。AngioJe 系统工作原理是形成负压将血栓吸入导管后绞碎然后吸出体外，国内一项研究表明AngioJe系统配合CDT 治疗DVT 相较于单纯CDT 的疗效更好且并发症少[18]。临床上常将PMT 与CDT 系统联用以增强溶栓效果、减少溶栓剂用量和缩短住院时间。

4.2.4 球囊扩张血管成形术和支架置入术 PTA 和支架置入主要用于髂静脉严重狭窄（超过50%）和受压患者，通过球囊扩张血管成形配合支架，扩大血管解除闭塞，被认为是治疗髂静脉受压症状的主要方式，应用该技术治疗DVT 的临床研究认为其疗效显著（成功率98%以上），并发症少（0%～8.7%），是一种安全可靠的治疗方式[19]。

5 小结

髋关节置换术属于骨科大手术范畴，患者多为中老年人群，患者多具备多种DVT 高危因素，易形成DVT 而导致生存质量降低或更严重后果，因此临床医师应重视髋关节置换术后DVT 的预防，为患者制订周密的抗凝方案，做好宣教工作，取得患者的配合。定期进行血栓检测，如果查明患者已形成DVT，则尽可能早期干预治疗。每一种DVT 治疗方法都有其优势和适用范围，结合医院当前医疗水平和患者具体情况给予最佳治疗方案，争取最好的治疗效果。