老年急性胆管炎的治疗进展

2023-08-16向泓宇上官建营秦建伟

黑龙江医药 2023年8期

向泓宇，党政，上官建营，肖毅，牛刚，秦建伟

1.西北民族大学医学部，甘肃兰州 730000；

2.中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院肝胆外科，甘肃兰州 730000

急性胆管炎是细菌感染胆道系统所致的急性炎症，通常伴有胆道梗阻，1877 年由Charcot 首次提出，临床上表现为右上腹疼痛、寒战高热与黄疸，即charcot 三联症。1959年Reynolds与Darganin提出，在急性胆管炎的基础上同时合并精神症状与休克即可诊断为急性梗阻性胆管炎，其临床表现也被称为Reynolds 五联症［1-2］。急性胆管炎通常起病急、进展快，如未及时解除梗阻，病情可快速发展为急性梗阻性化脓性胆管炎，严重威胁患者生命安全。2013 东京指南（TG13）报道，2000 年以后急性胆管炎的死亡率约为2.7%～10%［2］，而一项在日本和台湾地区进行的多中心回顾性观察研究中得出，根据TG13 严重程度分级，轻度、中度、重度急性胆管炎患者30 d 死亡率分别为：1.4%、2.7%与5.2%［3］。所以早期正确地诊断、及时有效的治疗可大大改善患者预后，降低患者死亡率。

1 急性胆管炎的病因及病理生理

胆道梗阻、胆汁感染是导致急性胆管炎发作的两大因素。引起胆道梗阻的最常见病因为胆总管结石，其次是胆道支架阻塞与胆道肿瘤，以及胆道蛔虫、胆管狭窄、医源性胆道损伤、Oddi括约肌水肿痉挛等［3-4］。此外，TG13在更新的指南中还提出Mirizzi 综合征与Lemmel 综合征也是诱发急性胆管炎的病因。

急性胆管炎的基本病理改变是胆道梗阻导致胆道压力增高，正常情况下，胆管的压力为10～15 cmH2O，同时胆汁的通畅流动与胆管上皮细胞的免疫防御功能可保持胆道无菌，当胆管压力大于25 cmH2O 时，过大的压力可破坏该防御功能，逆行的细菌即可诱发胆道感染［5］。当胆管压力大于30 cmH2O 时，肝胆汁的分泌则将受到抑制，此时带细菌的胆汁可逆行引起肝内胆管和周围肝细胞的炎性病变，甚至诱发肝脓肿。大量病菌还可通过毛细胆管进入肝血窦，或者经胆小管黏膜进入相邻门静脉分支，或直接进入肝内淋巴管，从而导致胆源性脓毒血症，甚至出现感染性休克、多器官功能衰竭，严重者还可导致患者死亡［6-7］。近年来，也有学者提出急性胆管炎的发展还可能与迷走神经兴奋性的增加相关［8］，但由于其相关研究相对较少，迷走神经在急性胆管炎中的作用还需我们进一步探讨。

2 老年患者的临床特点

全国第7 次人口普查显示，我国60 岁及以上人口占18.70%，其中65 岁及以上人口占13.50%，我国人口老龄化程度进一步加深。随着我国老龄化进程的逐步加快，老年人的医疗保健问题日益严峻，对老年患者实施合理、精细、个体化的医疗则尤为重要。老年患者通常基础疾病多，具有手术及麻醉风险高，术中易出现循环不稳定、肺部及神经系统并发症［9-10］、术后脱机拔管困难等风险。同时由于老年患者自身器官功能衰退，机体的感应能力也随之下降，对疼痛与感染的反应性降低，临床上往往表现为症状、体征与实际病理变化不一致，甚至以休克、神志改变为首发症状。并且大多老年患者机体防御与免疫功能较低下，如不及时诊治，病情可快速发展，病死率高［11-14］。

3 治疗

3.1 病情评估与初始治疗

2018 东京指南（TG18）认为早期胆道引流与抗生素治疗是急性胆管炎的治疗原则，并强调一旦确诊为急性胆管炎就应开始初始治疗，包括补液、严密监测血压、心率、呼吸、尿量等，同时还主张早期应用除阿片类镇痛剂及与之类似药物之外的镇痛药［15］。由于老年患者大多伴有基础疾病，有学者指出还需积极控制术前并存病，以保障老年患者围术期的安全［14］。

对于刚入院的老年患者，若怀疑出现脓毒症，除进行TG18 胆管炎严重程度分级外，还可行快速脓毒症相关序贯器官衰竭（qSOFA）评分，即收缩压≤100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、呼吸频率≥22 次/分、格拉斯哥昏迷评分＜15分，若满足两个或两个以上标准，则提示该患者死亡风险增加，这有助于临床医生识别危重患者，同时对于少于两个qSOFA评分标准的患者仍需予以重视，并积极治疗［16-17］。由于qSOFA评分敏感性较低，如有条件可对患者行SOFA评分，若SOFA评分≥2分，即可诊断为脓毒症，得分越高提示预后愈差。在脓毒症的基础上，如果出现持续性低血压，经积极抗休克治疗后仍需血管活性药来维持平均动脉压≥65 mmHg，且血乳酸水平＞2 mmol/L，则提示脓毒性休克。一旦确诊脓毒性休克，在早期使用抗生素的同时还应早期进行液体复苏、容量替代治疗和血管活性药物的使用，值得注意的是，在容量替代治疗时建议使用晶体液，并且不推荐使用羟乙基淀粉（HES），因为使用HES 有更高的病死率以及有连续肾脏替代治疗的风险。如果经液体复苏和血管活性药物的治疗后，血流动力学仍不稳定，可考虑使用糖皮质激素，以降低病死率［18］，并积极为早期胆道引流做准备。

3.2 抗生素治疗

急性胆管炎抗菌治疗的主要目的是限制全身的脓毒性反应和局部炎症，对于一般患者，建议在诊断后6 h 内进行抗感染治疗，而对于脓毒症或脓毒性休克的患者，应在确诊后1 h 内开始静脉注射抗菌药物治疗，相关文献指出在出现脓毒症或脓毒性休克的情况下，每延迟1 h 使用抗生素，死亡率就会显著增加［19］。急性胆管炎的常见致病菌是大肠杆菌，近年来由于产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）的大肠杆菌和克雷伯菌发生率的增加，头孢菌素类、青霉素衍生类和氟喹诺酮类药物则不敏感，早期行经验性抗感染治疗时可选用碳青霉烯类、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星等抗生素，而重症胆管炎患者的经验性抗感染治疗，还应加用抗假单胞菌药物和抗肠球菌的药物。在选择经验性抗感染治疗时应考虑患者感染时的位置（即社区或者医院）、当地病原体流行率、社区和医院中常见的病原体易感模式以及潜在的药物不耐受和药物的毒性，同时还应早期行血培养及药敏实验，以确定病原菌和药物敏感性，并及时评估有无“降阶梯”可能，缩小抗菌范围［4，19-20］。

3.3 胆道引流

早期胆道引流是急性胆管炎最重要的治疗手段，主要包括外科手术、内镜治疗和经皮肝穿刺胆道引流（PTCD），其中内镜治疗被视为急性胆管炎的一线治疗方案。一旦被诊断为中、重度胆管炎或轻度胆管炎抗生素治疗无效，就应考虑胆道引流［21］。

内镜治疗可快速解除胆道梗阻，具有手术创伤小、操作时间短等特点，对老年患者而言是一种较为安全的术式，其引流方式可选择内镜逆行性胆胰管造影（ERCP）+内镜下鼻胆管引流（ENBD）或ERCP+胆道支架引流（ERBD）。ERCP+ENBD能重复造影，还可通过鼻胆管监测胆汁性质和冲洗胆管，但患者主观舒适度差、易导致电解质紊乱，而ERCP+ERBD则具有舒适度好，不易丢失电解质等特点，但容易堵塞，且较ENBD更有侵入性，所以可根据胆汁性质和患者耐受度等选择合适的引流方式［21-22］。关于胆道引流的时机，目前仍无统一定论，Parikh等［23］通过一项回顾性研究提出，入院后24 h内行ERCP可缩短住院时间和降低住院费用，但其死亡率较24～48 h 行ERCP患者无明显差别，而超过48 h行ERCP则增加了患者的死亡率，认为急性胆管炎患者行ERCP 的时限不应超过48 h。Lee等［24］也在其文章中提出，ERCP每延迟1 d，持续性器官衰竭的发生率就会增加17%，且大于48 h行ER⁃CP 的患者30 d 死亡率更高。由于急性胆管炎患者大多合并胆管结石，全身情况较好的老年患者，可考虑胆道引流的同时行内镜下球囊扩张术（EPBD）或内镜下大球囊扩张术（EPLBD）取石，但不建议行内镜下乳头括约肌切开术（EST）取石，因为急性胆管炎是EST 术后出血的主要原因之一［21］。由于大多老年患者病情较重、全身情况较差，如果取石困难或结石较大，则建议先行胆道引流，待患者病情稳定、一般情况好转后，择期行进一步治疗以去除病因［25］。PTCD作为胆道引流的二线方案，在出现内镜下插管困难、预测操作时间较长时，为保障患者安全，可选择PTCD 作为替代治疗，对于肝门或肝门以上位置的梗阻所导致的胆管炎，PTCD 可作为首选治疗方案［26］，但PTCD 有出血、胆漏、导管脱落、水电解质紊乱等风险，选择时仍需综合评估患者情况。近年来随着超声内镜技术的发展，有学者提出超声内镜引导下胆道引流术（EUS-BD）可作为内镜治疗失败后的替代治疗，EUS-BD具有操作创伤小、不良事件发生率低、手术成功率高、长期成本低等特点，较PTCD 有更大的优势，但由于其较高的技术及设备要求，目前一般机构尚未普及［27-29］。

腹腔镜下胆总管查探取石术（LCBDE）具有在胆道引流的同时能一期清除胆管或胆囊结石、结石清除率高、术中可联合胆道镜/液电碎石仪取石、术后可放置T管监测有无结石残留及复发等特点，LCBDE在临床上的应用越来越广泛［30］。此外，术者还可根据术中胆管情况，判断是否选择一期缝合，一期缝合较T 管引流在手术时间、住院时间、术后并发症发生率等方面具有更大的优势［31］。有学者提出［32-33］在熟练掌握腹腔镜及胆道镜技术、严格把握手术适应症的前提下对高龄急性胆管炎患者行LCBDE 是可行的。Zheng 等［34］在一项376 例病例的回顾性研究中提出，LCBDE治疗高龄患者是安全的、有效的。但也有学者认为［35］，年龄是进行腹腔镜手术评估的重要影响因素，尤其是高龄急性梗阻性胆管炎患者，不建议把腹腔镜手术作为其首选治疗方案。一旦考虑行LCBDE，还应注意胆总管水肿情况、结石大小及结石数量，这被认为是LCBDE 中转开腹的独立危险因素［36］，特别是老年患者，积极评估术前、术中的危险因素，可提高手术成功率，减少不良事件的发生。

3.4 营养支持治疗

老年急性胆管炎患者大多病情较重、营养欠佳，甚至合并脓毒症或脓毒性休克，2018 年欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）与2016 年美国肠外肠内营养学会（ASPEN）提出，在排除肠内营养禁忌症的前提下，临床重症患者应在48 h内开始早期肠内营养支持治疗。早期的肠内营养具有维持肠道的完整性与通透性，调节应激、免疫反应和降低胰岛素抵抗等作用［37-38］。ASPEN指南里的一项荟萃分析指出，相对于延迟肠内营养，早期肠内营养可以显著降低患者的死亡率［38］。但对有胆道梗阻的患者而言，肠内营养会刺激胆汁分泌，从而加重胆道梗阻，此时应慎重考虑肠内营养，一旦梗阻解除，就应积极启动肠内营养治疗。若患者合并脓毒症或脓毒性休克，在抗休克完成且血流动力学稳定后可早期（48 h内）行肠内营养治疗，如果患者不能或者不耐受肠内营养，不管其营养状况如何，都不建议使用肠外营养，因为这可能会增加患者感染的风险［19，38］。如果患者有高误吸的风险，可使用胃—空肠营养管行肠内营养，以降低误吸风险。对于有条件的机构，还可联合营养科协同治疗，积极改善患者预后。