泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张的临床研究进展*

雷章成，王 刚

天津中医药大学第一附属医院（国家中医针灸临床医学研究中心），天津 300193

静脉疾病是血管外科常见病，占血管外科疾病的60.00%左右，下肢静脉疾病为其重要分支，我国人群患病率约为8.89%［1］。其中大隐静脉曲张为较常见病种，好发于30～70岁女性，长期从事站立工作和体力劳动人群患病率更高［2］。早期以患肢沉重、酸胀、乏力、疼痛为主要症状，后期可发生足靴区色素沉着、静脉性溃疡，给患者带来诸多不便及痛苦，若治疗不及时易诱发深静脉血栓、肺动脉栓塞，严重威胁生命安全。近年来下肢静脉曲张的治疗发展迅速，目前临床治疗方式主要有加压治疗、药物治疗及手术治疗等，然而仍存在各自的局限性。传统手术疗效确切，但术中创伤大、术后瘢痕明显，随着人们对美观、便捷、安全性的要求不断提高，微创手术发展迅速，泡沫硬化剂治疗成为最具前景的治疗方式之一。现本文就泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张的临床进展作一综述。

1 泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张

1.1 硬化疗法的作用机理

硬化疗法旨在将硬化剂注入治疗的靶静脉内排出相近体积的血液，通过硬化剂与管壁接触发生化学反应使蛋白质变性，引起血管内皮损伤、脱落和胶原纤维收缩，进而使管壁发生无菌性炎症、挛缩，随后1周局部组织坏死形成溃疡，约10 d后形成肉芽组织，继而纤维组织在静脉腔内增生重塑，被周围组织包裹，约3～4周后形成致密的纤维组织，最终形成不可压缩条索状纤维组织封闭管腔达到治疗目的［3-4］。

1.2 硬化疗法的安全性

泡沫硬化剂治疗常见并发症包括色素沉着、血栓性浅静脉炎、感染、咳嗽、胸闷、头痛等，临床有引发下肢深静脉血栓形成、肺栓塞、下肢动脉栓塞、皮肤坏死、心肌梗死、短暂性脑缺血发作（TIA）、脑卒中等严重并发症的报道［5］，临床医师需注意筛查心血管结构异常患者，准确穿刺静脉，控制注射浓度及剂量，及时辅助踝泵运动，但临床规范筛查及操作情况下严重并发症较为罕见，其安全性已广为验证并被指南认可［6］，同时其适应症较为广泛，近年来有专家提出其该治疗技术值得在门诊广泛开展［7］，徐涛等［8］回顾性分析发现，门诊超声引导下泡沫硬化剂治疗与医院传统手术治疗老年下肢静脉曲张，不仅疗效相当，而且泡沫硬化剂治疗后并发症发生率显著降低，并且随访2年发现门诊泡沫硬化剂治疗老年患者在复发率、疗效满意率方面均有较大优势。

1.3 硬化剂的选择

泡沫硬化疗法至今已有70余年历史，起初液态硬化剂具有强烈的腐蚀性，硬化效果常不尽如人意。1939 年McAusland最早建议在毛细血管扩张症中使用“泡沫”，后得益于Tessari将原有技术进行改良，形成了著名的“涡流技术”，使制造出的泡沫存在时长延长至2 min，该技术逐渐被推广［9-10］，华骋等［11］Meta 分析结果亦验证泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张临床疗效优于液态硬化剂，同时并发症发生率无显著差异。目前临床使用的硬化剂类型包括渗透性硬化剂、化学性硬化剂和清洁剂类硬化剂，如高渗盐水、高渗葡萄糖液、乙醇胺油酸酯、鱼甘油酸钠，十四烷基硫酸盐、乙氧硬化醇等，清洁剂类硬化剂目前最常使用，其中乙氧硬化醇又名聚多卡醇，化学名为聚氧乙烯月桂醇醚，中文通用名为聚桂醇，是目前使用最广泛的硬化剂［3，12］。近来亦有国内研究［13］发现虽然鱼肝油酸钠治疗平均住院费用低，但1年随访聚多卡醇治疗成功率较鱼肝油酸钠高，主观感受改善更明显，不良反应发生率更低。

1.4 泡沫硬化剂的制备与稳定性

双注射系统（DSS）和Tessari 法（SFT）［10］是制备泡沫硬化剂的常用方法，其将液体药物通过2个注射器分别单独抽取液态硬化剂和4倍体积空气（1∶4），再通过三通阀连接形成密闭环境，反复相互推注20次后，即可产生较为稳定的泡沫。近年多项研究分析认为泡沫硬化剂的稳定性与临床疗效和不良反应密切相关，对泡沫硬化剂的稳定性提出了新的要求，制备技术和注射技术均可对疗效产生影响。制备技术方面具体可包括硬化剂药物浓度、温度、液体气体比例、表面活性剂、气体成分、过滤装置，夏红丽等［14］采用液态硬化剂与空气1∶1在安瓿瓶内反复抽吸的方法制备泡沫治疗562 例患者，疗效较满意。Bai 等［15-16］发现通过添加表面活性剂可有效提高泡沫半衰期（FHT），增强泡沫稳定性。在注射技术方面可包括推注方向、针筒规格、针头规格、推力大小、推注速度、机械泵使用的效果。泡沫硬化剂的注射方向上，江涛［17］采用顺行法和逆行法注射对比发现两种注射方法各有优缺点，齐永乐等［18］对比观察X 线透视引导下经内踝大隐静脉穿刺、锁骨下静脉穿刺对下肢静脉曲张注射聚桂醇泡沫硬化剂，发现两组在硬化剂总用量、失血总量、康复时间上无明显差异。目前关于稳定性研究较少，且许多研究仅处于试验阶段，临床效果有待更多验证，仍需建立完善的稳定性评估体系，形成更加系统、标准的制备、注射操作流程、规范。

1.5 泡沫硬化疗法的辅助技术

各种辅助技术的运用使得患者手术安全性及疗效均有较大改善。我国采用数字减影血管造影（DSA）引导下硬化疗法较为广泛，其术中能全程评估病变范围及反流情况，相较于超声引导更易避免血栓形成，利于充分硬化增加疗效。唐育斌等［19］在DSA 引导下治疗80 例患者6 个月总有效率可达100%。介入技术的运用可使靶静脉的疗效更加确切，梁茂全等［20］在DSA 引导下治疗1 年后复发率仅为9.09%，进一步验证了导管法的安全性和有效性，然而近来张明星等［21］通过对比超声引导与DSA 引导下泡沫硬化剂治疗发现超声引导组疗效明显，且可有效提升患者精神健康（MCS 评分）、躯体健康（VCSS 评分），不良反应总发生率仅为5.00%，差异显著。投影式血管成像仪是根据静脉内血红蛋白与其他组织对红外线吸收程度不同，将采集到的红外信息经过处理再投影于皮肤表面，可直观、快捷地观察曲张静脉位置及术中变化，张建伟等［22］发现血管成像仪联合泡沫硬化剂治疗的有效率、并发症、美观程度等均明显优于传统手术。麻醉技术的应用也逐渐普及，林奕辰等［23］选取C2 级患者400 例，发现注射麻醉肿胀液组术后1个月发生血栓性静脉炎明显减少，皮肤色素沉着显著减少，术后1年静脉曲张复发率亦显著降低。

2 泡沫硬化疗法和其他疗法的对比与观察

2.1 泡沫硬化疗法与传统手术

下肢静脉曲张的传统手术治疗主要有大隐静脉高位结扎术、静脉剥脱术和深筋膜下交通支离断术等。大隐静脉高位结扎剥脱术祛除大隐静脉病变的同时彻底解决了交通静脉的反流，其术后并发症多、复发率高［14］，但近年两项5 年随访研究发现泡沫硬化疗法相较于手术治疗的疾病特异性生活质量评分显著降低［24］、复发率高［25］。传统手术对于直径较大的靶血管具有一定优势，同时联合泡沫硬化疗法更具临床可行性，多项研究均发现联合治疗相较于单纯传统手术在缩短手术时间、减少手术出血量、缩短康复时间、降低住院费用，以及提高有效率和降低并发症发生率等方面有积极作用，虽然有部分争议，但整体疗效满意，值得进一步探究［26-27］。另外，有学者采用泡沫硬化剂联合筋膜下穿通静脉断离术对比大隐静脉结扎剥脱术治疗小腿溃疡，发现联合治疗可显著降低患者VCSS评分［28-29］。

2.2 泡沫硬化疗法与其他微创手术

微创手术包括腔内热闭合技术和透光直视旋切术（TriVex 术）等，腔内热闭合治疗目前已被欧美各大指南推荐为一线治疗方案［30］，这类技术的优点是创伤小、恢复快、效率高、程序可控，但也存在多种并发症。

2.2.1 泡沫硬化疗法与腔内激光闭合术 我国临床开展腔内激光闭合术治疗较为广泛，研究发现腔内激光治疗术联合泡沫硬化剂治疗相对于单纯腔内激光治疗皮肤灼伤、皮肤瘀斑、皮下血肿、皮下炎性肿块及隐神经损伤发生率显著降低［31］，同时可降低炎性因子水平，改善凝血功能指标［32］。李福山等［33］选取360 例患者腔内激光联合泡沫硬化剂与单纯腔内激光治疗，对比发现联合治疗后2年内的隐静脉损伤率均显著降低，但两组患者有效率无差异，而近来不少研究表明联合治疗有效率更高。

2.2.2 泡沫硬化疗法与腔内微波闭合术 微波闭合手术具有热效率高、升温快、组织受热均匀、热穿透性适度、热凝固范围易调控等特点，但也有热力传导至皮肤、组织薄弱引起并发症的报道，隐神经损伤率可达66.7%［34］。何利民等［35］采取微波联合聚多卡醇治疗86 例患者1 年后均无复通。陆炯等［36］回顾研究比较微波联合泡沫硬化剂与传统手术疗效发现联合治疗组并发症总发生率降低，王辉等［37］观察242 例患者发现联合治疗效果确切，术后恢复好。

2.2.3 泡沫硬化疗法与腔内射频闭合术 大隐静脉腔内射频消融术是在20 世纪90 年代末最先开始使用，Meta 分析显示腔内射频消融和传统手术在治疗大隐静脉功能不全上的效果相当［38］。临床射频消融对大隐静脉主干部位治疗效果优越，但对小腿迂曲的曲张静脉不便逐个治疗，聚桂醇联合治疗很适合处理远段曲张静脉。贺海霞［39］发现彩超、X线引导下射频消融联合泡沫硬化剂治疗相较于传统手术，治疗总有效率可达到100%，而并发症仅为3.77%。

2.2.4 泡沫硬化疗法与腔内电凝闭合术 腔内电凝能够促进电凝处血管壁粘连、闭塞、硬化，但其再通率较高。赵亮等［40］对比治疗200例患者发现泡沫硬化剂联合传统手术溃疡愈合时间更短，且患者的并发症总发生率、复发率均低于电凝联合传统手术组。另有研究表明泡沫硬化剂联合治疗术后1年复发率更低［41］。泡沫硬化剂联合疗法相较于电凝联合疗法更具优势。

2.2.5 泡沫硬化疗法与TriVex 术 TriVex 透光旋切术应用于直视下切除曲张静脉，能彻底去除蜿蜒曲张的静脉团和浅静脉血栓，然而其表皮创口虽小，但实际皮下损伤面积较大，其并发症较多，甚至有并发深静脉血栓的报道。胡昕涛等［42］发现在大隐静脉射频消融基础上，联合旋切治疗下肢静脉性溃疡在溃疡愈合时间和12月以上复发率方面更优，联合硬化剂在术后并发症方面更优。而另有学者采用泡沫硬化剂联合TriVex 透光旋切术对比传统手术治疗时，联合组可降低恢复时间、并发症发生率，甚至可降低深静脉血栓发生率［43］。

2.3 泡沫硬化疗法与中医药治疗

对于静脉曲张中医的疗法颇多，但是较少有泡沫硬化剂联合中医外治法治疗的报道。史卫军等［44］发现硬化联合中药（红花20 g、当归15 g、苍术10 g、防风15 g、黄柏20 g、蝉蜕10 g、茯苓皮20 g、连翘15 g、五倍子15 g，每日1剂，水煎取汁500 mL，14 d为一个疗程）外洗治疗术后疼痛、手术切口数量、主观感受好转程度、术后并发症以及溃疡面积明显优于传统手术联合治疗，但因其未单独对中药外洗疗效进行研究，故中药治疗效果并不明确。而郭海国等［45］对比中药（软坚散结方：水半夏10 g、陈皮10 g、茯苓12 g、三棱10 g、莪术10 g、山慈菇10 g、牡蛎15 g、乌贼骨15 g、青皮10 g、海藻10 g、昆布10 g、鳖甲10 g、金银花15 g、连翘15 g、白虎蛇草15 g、半枝莲15 g、乳香8 g、没药8 g、元胡15 g 等组成，研末，白醋调糊状，平均使用21 d）外敷联合泡沫硬化剂与单纯泡沫硬化剂治疗发现虽两组患者总体有效率无差异，但联合治疗组术后静脉炎及疼痛评分改善显著。王玉涛等［46］发现泡沫硬化剂术后出现血栓性浅静脉炎外敷中药消炎膏在改善临床症状、缩短血栓长度和减小炎性面积方面优于多磺酸黏多糖乳膏，可见中药外敷对降低患者痛苦及并发症有显著效果。中医内治法方面，高瑜等［47］对134例患者均行大隐静脉根部结扎、主干剥脱术，小腿部泡沫硬化剂（1%聚多卡醇）注射/腔内光灼闭术治疗，其中药组围手术期口服凉血通络中药颗粒剂（丹皮15 g、赤芍15 g、川芎15 g、三七15 g、忍冬藤30 g、木瓜15 g、防己10 g、丝瓜络10 g、路路通10 g、泽兰20 g、白芍25 g、甘草6 g，水冲服，1 剂/天，连续服用14 d）对比不服中药，发现术后3 d 中药组在疼痛、血栓性浅静脉炎、色素沉着方面明显改善，其采用清热凉血、利湿通络法，对并发症起到一定预防作用，但研究对凉血通络法是否对部分并发症起到治疗作用以及药物量效关系未进行系统研究，有待于进一步分析。田永飞等［48］以单纯泡沫硬化剂治疗为基础，观察自拟化瘀散结内服方（茯苓、赤芍、丹皮各24 g，桂枝、地龙各12 g，牛膝10 g，附子9 g，细辛3 g；热毒炽盛者加金银花30 g，玄参15 g，阴虚口干者加麦冬30 g，沙参10 g，瘀血重者加桃仁10 g，水蛭6 g，患处肿甚者加生芪30 g，防己10 g，患处痛甚者加威灵仙，延胡索各10g；以水煎，1 剂/d，分早晚温服）+外敷方（金银花30 g，牡蛎、乌贼骨、连翘、半枝莲、白花蛇舌草、延胡索各15 g，三棱、莪术、山慈菇各10 g，乳香、没药各8 g；研为细末，以白醋调为糊状，30 min/次，2次/d，14 d为1疗程）联合治疗效果，中药联合治疗组的有效率97.92%相较于单纯硬化治疗组的有效率88.46%差异具有统计学意义，且中药联合治疗组术后皮下瘀斑与色素沉着改善时间、住院天数均少于对照组，各项术后并发症的发生率更低，随访6个月复发率更低。泡沫硬化疗法联合中医药治疗因其基础研究较少，干预方式多样，用药较难统一，难以形成规范推广，但其在提高治疗有效率、改善患者症状、促进康复、预防减少并发症，方面具有较好的前景，值得专家学者进一步研究。

3 讨论

随着人们生活习惯的改变，静脉曲张发病率未来有上升趋势，患者对本病的认知与重视程度亦逐渐上升。泡沫硬化疗法因其安全、便捷、美观得到临床广泛认可。在专家学者们的努力探求下，其制备技术和使用规范日臻成熟，成为静脉曲张最具发展前景的微创疗法之一，目前面临的核心问题是如何进一步提高有效率、减少并发症、降低再通率。对于轻症患者临床可采取单纯泡沫硬化疗法治疗，针对较为严重的患者，不同术式各有优缺点，虽然泡沫硬化疗法联合其他手术治疗效果更好，但术者更多为根据经验、受限于器材选择联合术式，因而需要进一步明确不同联合术式的疗效差异，推动联合术式治疗的规范化。中医药治疗在提高有效率、改善症状、促进康复、降低并发症方面体现了积极作用，内服外用结合可实施全程治疗，中医药联合泡沫硬化剂治疗具有不错的前景，虽尚缺乏统一标准，且临床术者对中医药治疗缺乏认识，但中医药联合泡沫硬化剂治疗效果值得进一步验证、推广。未来多学科、多术式配合泡沫硬化剂治疗将成趋势，泡沫硬化疗法亦值得进一步规范化，在条件成熟的中心通过门诊、日间手术广泛开展，有望能为患者提供更加便捷、高效、立体的治疗，值得期待。