书写表达对乳腺癌患者积极心理影响的系统评价*

2023-05-11王一晴曾冬阳龚智逊王雅阁

黑龙江医药 2023年8期

王一晴，曾冬阳，龚智逊，王雅阁

1.海南医学院研究生院，海南海口 570100；2.海南医学院附属第二医院，海南海口 570100

根据2020年全球癌症最新发病率和死亡率估计值的统计调查报告显示，乳腺癌首次超过肺癌，成为全球女性最常见的癌症，约占新发癌症病例的11.7%［1］，其治疗方式主要为手术，化疗及放疗等，又因不同的治疗措施会带来不同的毒副反应，导致乳腺癌患者的心理问题日益受到关注，主要表现为自我形象紊乱所致的病耻感与自卑感，以及担心疾病预后的焦虑和（或）抑郁等。针对这种消极的心理困境，当今临床医务人员主要是从消极心理学出发进行心理疏导，但收效差强人意。

积极心理学在癌症患者的心理治疗则刚起步，有相关学者尝试将积极心理学的方式方法运用于治疗乳腺癌患者，并初步证实有效［2］。积极心理学是由美国心理学家Sheldon［3］在2001 年提出，其目的是探讨个体从不良事件中发现益处的过程，倡导人们用乐观的态度对待生活中的事件，其主要的测评指标包括益处发现，创伤后成长水平以及生活质量水平。书写表达［4］作为积极心理学干预方式的一种，由Pennebaker及Beall发现要求受试对象将内心深处的负性情绪通过书写的手段表达，其已被广泛应用于教育，医疗等各个领域。然而，书写表达在改善乳腺癌患者积极心理效果影响中并无高质量的证据，故本研究开展系统评价，对书写表达的形式、内容、时间、主题等进行总结，为改善乳腺癌患者积极心理的效果提供参考，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 检索策略

系统检索各数据库公开发表的中英文随机对照试验，使用计算机检索Cochrane Library、PubMed、EMbase、Web of Science、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国学术期刊全文数据库（CNKI）、万方数据库、维普数据库（VIP）。检索时间均从建库至2021 年6 月。采用主题词与自由词相结合的方式，中文的检索词包括“乳腺癌”“乳腺恶性肿瘤”“乳房恶性肿瘤”“书写表达”“表达性书写”“书写表露”“表达性写作”“积极心理学”。英文检索词包括“breast tumor”“breast neoplasm”“breast cancer”“mammary cancer”“breast carcinoma”“expressive writing”“written emotional expression”“written emotional disclo⁃sure”“Positive psychology”。同时对相应关联文献进行二次检索，以避免遗漏。

据介绍，教堂现有14位教牧人员，都受过正规的神学院和其他高等院校教育，具备学士、硕士等高学历。在招聘及选人用人方面，要求信仰纯正、品德良好、持守职分，“坚决杜绝吸烟、酗酒、言辞不洁、作风不良等现象发生”，以纯净教风，维护教堂内部的团结稳定。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 研究类型随机对照试验。

1.2.2 研究对象经过病理确诊为乳腺癌。

纳入的13 篇随机对照试验，其中2 篇［5-6］中文文献，剩下均为英文文献［7-17］。且研究对象均是确诊为乳腺癌并接受治疗的患者，主要包括化疗及手术，疾病分期多在0～Ⅲ期，其中书写表达的形式皆以纸质载体为主，书写主题不一，主要包括有癌症事实组［8，10，12，15-16］、自我调节组［10，13-14，16］、情感表露组［10，12，14］。书写的频率多在每天1 次，一次持续20 min，连续4 d［5，8］、3 周［7，10，12，14-15］以及4 周［6，9，13，17］等，随访时间在干预结束后第1 个月［5-6，8，10-11，13-17］，第3个月［10-12，14-15，17］，第6个月［8，10-11，14-17］以及第9个月［7，12］。

浮游植物、轮虫、原生动物及浮游甲壳动物DCA排序结果如图3所示。浮游植物群落组成排序显示，不同季节的采样点在排序图中被明显区分开，尤其是冬季采样点位置远离其他三季，仅春、夏两季采样点略有相交。原生动物排序图则显示，原生动物种类在冬春两季区别较大，表明冬季至春季时，原生动物种类变化较为明显；浮游甲壳动物则是春夏两季区别较大，表明春季到夏季时其种类变化较大；轮虫四季没有明显差异。

1.2.4 结局指标主要包括益处发现量表，乳腺癌生活质量量表，创伤后成长量表。

1.2.3 干预措施试验组采用书写表达干预方式，对照组采用其他干预方式。

1.2.5 排除标准（1）试验组采用两种及以上的干预措施。（2）伴随其他肿瘤病史。（3）合并严重精神障碍。（4）非中/英文文献。（5）不能提供全文的文献。（6）结局指标不符合的文献。

40年来，全省自然资源系统广大干部职工坚决贯彻党的理论和路线方针政策，按照省委、省政府部署要求，牢记职责使命，勇立时代潮头，围绕中心、服务大局，拼搏进取、砥砺前行，取得了一个又一个辉煌成就，谱写了自然资源事业改革发展的壮丽篇章。

1.3 文献筛选和资料提取

先由EndNote 软件去除重复文献，再由两名研究员按照纳排标准，用严格、独立的态度分别对文献进行初筛，主要通过阅读文献的标题以及摘要，排除掉不符合要求的文献。随后，2 名研究员复核筛选后的文献，如遇到有争议的文献，则请第3名研究员参与讨论决定其是否纳入研究，最后对初筛后的文献进行全文查阅，确定最终纳入的文献，并将文献中研究者、研究对象、样本量、干预措施、结局指标等导入至Excel表格中。

根据Cochrane的偏倚风险工具进行评价，评价的主要内容包括：（1）是否随机以及随机的方法。（2）是否分配隐藏。（3）研究者以及干预对象的盲法。（4）基线是否可比。（5）随访/失访。（6）结论是否分析全面。完全满足上述要求，则为A级；部分满足要求，则为B级；完全不符合，则为C 级。由2 名研究员分别对筛选的文献进行评价，再进行复核，如遇到分歧，则由第3名研究员参与讨论，以决定最终评价结果。

1.4 质量评价

居住区植物虽然众多，但整体归纳为夏日繁花似锦，冬季以暗淡的灰色调为主且多雪，可以利用冬季的雪景营造特色景观。东北的冬季较为寒冷，城市特色较易突出，稍加装饰就易形成特色显著的冬季景观。而华北及华中部分区域冬季没有东北冬季时间长，降雪量也比较小，当植物进入落叶期，除了建筑色彩以外，其他背景色都处于灰暗的状态下，居住区植物景观特色不明显。也就是说，季相变化不仅影响植物景观，而且影响整个居住区的基调色。

2 结果

2.1 文献的检索结果

初筛文献690 篇，其中，中文文献332 篇，英文文献358篇。采用EndNote软件进行降重，排除掉重复文献219篇。再通过阅读题目及摘要后去除451篇文献，纳入临床研究20篇文献。通过再次阅读全文，排除掉其中不符合纳入标准以及结局指标文献7篇文献，最终纳入13篇文献，其中，中文文献2篇，英文文献11篇，文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程

2.2 纳入文献的基本情况

纳入的13篇文献均为随机对照试验，其中，中文文献2篇，英文文献11篇，见表1。

表1 纳入文献的基本情况

2.3 纳入文献的质量评价

书写表达对乳腺癌患者焦虑，抑郁水平的影响5项研究［5，7，9，12，17］指出书写表达对乳腺癌患者焦虑，抑郁情绪的影响。2篇［5，9］使用CES-D量表进行测评，其中刘少华等［5］的研究结局示书写表达能有效缓解乳腺癌患者焦虑、抑郁情绪，而Catherine［9］的研究表明，书写表达并不能有效缓解患者焦虑，抑郁情绪。Jensen-Johansen［7］使用BDI-SF、POMS、TAS-20 等量表与对照组相比，干预后3个月其抑郁症状更少，积极情绪更高，能够达到更好的自我调节。Jensen-Johansen［12］使用MCSD，BDI-SF，TAS-20等量表，结局指标表明书写表达干预措施更加利于性格内敛的患者发挥积极的情绪作用，但长期效果差异无统计学意义。Wu［17］使用HADS 量表统计，结果示并不能有效改善患者的焦虑抑郁的情绪。

表2 纳入文献的质量评价

2.4 纳入研究的主要内容

针对近年来热火的“双十一”、“双十二”，其他快递企业都存在爆仓的可能性，但是SF在这样的关键时刻更应该保证快件的时效，让顾客对SF的认识提高一个新的层次。除去客观因素，有的客户对于公司的产品不够了解也可能产生歧义，例如：“SF次日”；“SF隔日”等产品，由于官网信息对这些时效产品的定义不够清晰，容易误导客户以为“SF隔日”可能就是寄出快递隔一天之后就能到达目的地。所以导致客户对公司的时效不满意。

为了分析不同栓钉损伤对试验梁跨中挠度的影响，分别比较了货车质量为100 kg时FCB梁和FCB1梁以及PCB梁、PCB1梁和PCB2梁的损伤-最大挠度曲线见图13。

2.5 书写表达对乳腺癌患者的效果分析

书写表达对乳腺癌患者健康结局的影响由于纳入文献的结局指标存在测量工具的差异，故未能开展Meta分析，因此进行系统评价。在纳入的13篇文献中，只有研究者刘少华等［5］使用了益处发现量表，结果表明，试验组和对照组差异有统计学意义。6 篇［6，8，11，13-14，17］研究使用了生活质量量表评分，其中使用QOL 量表［8，11，14］有3 篇，使用FACT-B 量表［8，11，13，17］4 篇，使用QLSBC［6］量表有1 篇。周旗［6］使用QLSBC 量表评估的结局指标中，在不考虑时间变量的情况下，试验组与对照组在干预前后存在统计学差异，表明书写表达能够提高受试对象的生活质量。在使用QOL［8，12，14］和FACT-B 量表［8，11，13，17］评估所得出，在考虑时间变量的情况下，Lu［13］随访至干预后的第2 个月，其结果示书写表达能够提高受试对象的生活质量水平。Sohl［11］和Melissa［8］使用QOL 与FACT-B 两个生活质量量表，其结局指标发现，追踪至干预后的第6个月，发现其能有效改善乳腺癌淋巴水肿患者早期生活质量，而对乳腺癌淋巴水肿晚期患者无明显效果。Wu 等［17］使用FACT-B 量表进行结局测评，追踪至干预后第6 个月，发现书写表达并不能改善乳腺癌患者的生活质量。2篇［10，15］文献对创伤后成长水平进行了测评，其中Matthew［10］使用了PTGI和PTSS 量表，结果表明其可在短期内增加患者的创伤后成长水平，但追踪至干预后第6个月，创伤后应激障碍有所增加，创伤后成长水平有所下降。Chu［15］的研究表明书写表达可以有效减轻乳腺癌患者的创伤后应激障碍。

采用Cochrane制定的偏倚风险评估工具对纳入的文献进行质量评价，13篇文献均为随机对照试验，具备一定参考价值，其包含的随机方法主要有随机数表法［5-6］、计算机随机化［7］、简单随机化［8-11］、未报道［12-17］。13篇文献基线均可比，6 篇文献［7-9，11，14，17］分配隐藏充分，12 篇文献［5-7，9-17］说明了随访/失访率，其中7篇［5，8，11-14，17］交代了随访/失访的原因。在盲法测评中，所有的文献均对研究对象实施盲法，但对研究者实现盲法仅有2 篇［14，17］，6篇［7，9-11，14，17］做到测评者盲法，纳入的13 篇文献质量评价，见表2。

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量

本次研究共纳入13篇文献，其中2篇中文文献，11篇英文文献，质量等级为A级的有2 篇［14，17］，质量等级为B级的有11篇［5-16］。纳入的文献总体质量欠佳，主要与研究设计欠严谨有关。其中仅6项研究［5-6，8，11，13-14］明确指出具体随机的方法，7项研究［7-9.11，13-14，17］明确指出分配隐藏的方法，2 篇［14，17］实现研究者盲法，6 篇［7，9-11，14，17］文献做到测评者盲法。

3.2 效果评价

书写表达开展的形式本研究纳入的文献均采用传统纸质媒介作为书写表达的载体。其中2项［5，8］研究的干预时间为连续4 d，6 项［7，10，12，14-16］研究的干预时间持续3 周，4项［6，9，13，17］研究持续4周，1项［11］研究持续2周。目前使用最广泛的书写时间为持续3周。在开始书写表达前，研究者拟定好书写主题。其中，书写主题大多为自我调节、疾病事实、情感表露，不同主题带来的效果影响也不同，其中4项［10，13-14，16］研究证明自我调节主题能给乳腺癌患者带来更加积极的感受。此外，研究者对书写表达干预方案的持续时间进行随访，最短随访时间是干预后4周［6，9，13，17］，最长的随访时间是干预后9个月［7，12］，最多的随访时间是干预后6个月［8，10-11，14-16］。在随访4周［6，9，13，17］的研究结果表明，书写表达利于提高乳腺癌患者的生活质量，增加乳腺癌患者益处发现水平，但对其睡眠质量的影响有待进一步证实。在为期9个月［7，12］的随访试验中表明，书写表达的措施对于性格内敛的患者更为有效，但普适性较差，对于患者的情绪改善无明显统计学意义。而在随访6 个月［8，10-11，14-17］的试验研究表明，其能够有效减少受试者创伤后的应激障碍，而其生活质量的影响需进一步商榷。以上纳入文献证据表明，随着时间的推移，其效果影响逐渐下降，且随访期为4周，书写方向为自我调节主题时，能给患者带来最大的积极心理效果影响，分析原因可能是患者才结束干预，其消极情绪能够得到最大程度缓解，但伴随时间推移，干预停止，其消极情绪会继续影响其生活。

书写表达对乳腺癌患者积极情绪的效果评价1项［5］研究报道了书写表达有助于乳腺癌患者益处发现水平，6项［6，8-9，11，13，17］研究和2项［10，16］研究分别测评了乳腺癌患者生活质量和创伤后成长水平，虽采用不同的量表，但其结果均表明书写表达有效改善乳腺癌患者的生活质量，其原因可能在于，一方面由于疾病确诊，让患者重新审视其生活，以发现生活中更有意义的事情［18］，如更珍惜亲人及朋友，热爱生活与拥有更健康的生活方式等。另一方面通过书写表达的形式，不仅能让患者的消极情绪有渠道缓解，更是通过此，不断引导患者对事物积极的看法与感受，在潜移默化中，让患者形成了对事物的积极评价，培养其更高水平的自我调节能力，从而促进患者积极心理的成长。

书写表达对乳腺癌患者焦虑、抑郁情绪的效果评价5项［5，7，9，12，17］研究对乳腺癌患者的焦虑抑郁水平进行分析，其中刘少华等［5］和Jensen-Johansen［7］的结果示书写表达助于减轻患者的抑郁水平，而对焦虑情绪改善不明显，另外3项［9，16，17］研究则表明书写表达并不能显著改善患者的焦虑抑郁水平。出现该结果的原因可能有以下几点，首先，疾病的确诊对患者来讲是一个巨大的应激源［19-20］，尤其在传统观念中，患者容易将癌症等同于绝症，从而遭受强烈的心理创伤。其次，乳腺癌患者的心理也通常经历否认、愤怒、协议、忧郁及接受5个时期，在对患者进行随访的过程中发现，在第3 个月与第6 个月的时间节点上，患者的焦虑抑郁情绪相较于之前能有所缓解，可能与患者不同时期心理状态的变化有关，由于纳入文献采用不同的量表进行评定，未能对数据进行合并，但从其研究结果表明，书写表达对改善乳腺癌患者的焦虑抑郁水平有待进一步讨论。