基层医疗卫生服务PEST模型分析与对策研究

刘泳杏，杨风，吕朋朋，柏慧，杨婧

基层医疗卫生服务PEST模型分析与对策研究

刘泳杏1,2，杨风2，吕朋朋1,2，柏慧1,2，杨婧1,2

1.桂林医学院公共卫生学院，广西桂林 541199；2.桂林医学院人文与管理学院，广西桂林 541199

分级诊疗制度实施至今，我国基层医疗卫生服务体系建设取得了较大的成绩，但仍存在居民在基层医疗机构首诊率不达标、医护人员专科知识水平较低、逐利经营等问题，影响基层医疗卫生服务质量。本文将PEST模型引入基层医疗卫生服务质量管理中，分析政治、经济、社会与技术4大因素对基层医疗卫生服务体系发展的影响，并提出提高其质量的策略建议。

PEST模型；基层医疗卫生服务；策略建议

党的二十大报告[1]指出，“推进健康中国建设，提高基层防病治病和健康管理能力；发展壮大医疗卫生队伍，将工作重点放在农村和社区”。新医改以来，我国不断推进基层医疗卫生服务体系建设，分级诊疗制度、家庭医生签约制度、医联体制度等在不断提升基层医疗卫生机构的服务能力方面发挥重要作用。但目前，我国基层医疗卫生服务体系建设仍存在诸多问题，包括患者在基层医疗机构的首诊率低、全科医生数量少且知识水平低、基层医疗机构缺乏监管等[2]。已有学者从质量评价、人群、政策分析等方面对基层医疗卫生服务开展研究，但鲜有学者对基层医疗卫生服务体系所处的宏观环境进行分析[3]。为更好地推进基层医疗卫生服务体系建设，提高基层医疗卫生服务质量，需要从多元化角度开展基层医疗卫生服务发展现状及其影响因素的分析。

PEST模型是进行战略分析与组织外部环境分析，从政治、经济、社会、技术4个方面对主体所处的宏观环境进行总结分析的方法，为决策者快速了解主体所面临的外部环境状况、做出后期的经营决策提供参考。PEST模型分析已经成为一种战略思维框架，并随着社会研究理论的发展，被广泛应用于卫生健康领域。本文将其引入我国基层医疗卫生服务体系建设中，以期了解基层医疗卫生服务体系建设的现况及存在的不足，提出提高其质量的策略，为政策制定者提供参考。

1 我国基层医疗卫生服务的发展现状

我国基层医疗卫生服务主要由基层医疗卫生机构提供，包括社区卫生服务中心（站）、街道卫生院、乡镇卫生院、村卫生室、门诊部、诊所（医务室）等。据《2021年我国卫生健康事业发展统计公报》[4]数据显示，与全体总量相比，我国基层医疗卫生机构总数为977 790个，占比94.48%，是我国数量最多的医疗卫生机构类型；但其诊疗量仅为42.5亿人次，占比50.2%；卫生人员为443.2万人，占比31.7%。近年来，为保障基层医疗卫生服务的基础性地位，充分发挥“守门”功能，主要实施了分级诊疗制度、家庭医生签约制度、医联体建设等。在分级诊疗方面，有调查显示，居民基层首诊率有所提高，但始终无法达到《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中所设定的65%的目标[5]。双向转诊工作权责划分不清、利益分配不均，基层医疗卫生机构的利益无法得到保障。为巩固分级诊疗成果，我国进一步推行家庭医生签约制度、医联体制度、医共体制度，为基层医疗卫生服务质量保驾护航，积极引导居民到基层首诊，推动形成“小病在社区，大病去上级”的就医局面。但家庭医生数量不足，居民“签而不约”，患者转诊“只上不下”及基层医疗卫生机构床位空置率高、周转率低等问题日渐凸显[6]。

2 基层医疗卫生服务质量的PEST分析

2.1 政策方面

政策环境与法制建设是政治环境中的关键因素。在政策环境中，国家卫生健康委员会基层卫生健康司负责组织制订并发布基层医疗卫生体系建设的相关政策文件，指导全国基层卫生健康事业发展。国家领导人多次强调，要加强基层卫生服务体系建设，提示基层卫生健康一直是我国新医改关注的重点领域[7]。政府许多卫生法律法规中均提及基层医疗卫生服务的相关组建，良好的政策环境的创造对保障我国基层医疗卫生的公平性、基础性地位发挥巨大作用。良好的政策环境需要法律的保障，除现行的《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》外，基层医疗卫生单位主要依据国务院颁布的条例、制度。基层医疗医护准入、药品使用、医疗器械管理、服务价格管理等缺少具体的法律依据，缺乏权威的行业标准。行政法规的约束效力低，导致基层医疗卫生服务体系面临缺乏监管、服务质量参差不齐等困境[8]。综上，我国基层医疗卫生服务体系法律建设需进一步完善。

2.2 经济方面

我国基层医疗卫生服务市场需求较大，但城乡间、区域间发展不平衡。近年来，随着“全民参与健康”“社区健康促进计划”等基层举办的健康促进活动的不断深入，居民的卫生消费习惯正在由因病被动就医转变为“治未病”、健康体检等主动消费。然而，基层医疗卫生机构所提供的医疗卫生服务产品质量低，无法满足居民快速增长的卫生服务需求。因此，部分基层医疗卫生机构为了盈利，允许未取得相应执业医师资格的卫生人员上岗操作。调查结果显示，基层医疗卫生处罚案件中数量最多的是非法行医类案件[9]。虽然政府对基层医疗卫生机构的投入不断增加，但医保总额测算与公共卫生经费分配标准的不均衡使基层医疗卫生机构开始自谋收入[10]。基层医疗卫生机构为了获取更大的受益，出现拆分、编码卫生服务项目的行为，出现乱收费现象，患者并没有感受到基层医疗卫生机构的实惠与便利。医联体、医共体内部双向转诊存在利益分配不均的问题，大医院定点帮扶未落实到位，双方信息系统未联通，基层患者一旦上转后就会被上级医院彻底接管[11]。因此，居民对于基层医疗卫生服务的获得感低、满意度低，在消费基本卫生服务时倾向于选择产品质量更好、更稳定的医院。

2.3 社会方面

我国已进入老龄化社会，这是我过基层医疗卫生服务体系建设无法逃避的问题。据调查显示，我国2/3的老年人患有慢性疾病，其中1/4的老年人患有两种及以上的慢性疾病[12]。老年人已经是我国基层医疗卫生服务机构救治的重要群体。慢性疾病虽然是基层医疗卫生机构的主要诊治病种，且家庭医生签约制度已实施多年，但老年人的家庭医生使用率仅为45%[13]。刘雨曦等[14]研究认为，居民一直以来的无论“大病小病”只相信权威的就医习惯依然存在，认为在大医院能够获得基层提供不了的服务与药品，从而出现了大医院“门庭若市”、基层医疗卫生机构“门可罗雀”的现象。我国正处于转型期，居民的价值追求、行为生活方式发生变化，存在社会整体诚信度下降等问题。

2.4 技术方面

政府对基层医疗卫生服务的投入不足是影响基层卫生服务技术的首要因素。基层医疗机构的基础设备陈旧、新型设备空置，较多的基础检查、检验项目仍依赖于人工，效率低，准确率亦低[15]。基层医疗机构的医疗设备均为政府采办，但未配备技术人员，发生故障时主要依靠使用者经验进行初步维修或等待维修，维修周期长。患者对基层卫生服务的感受度与满意度较差。基层医疗卫生服务机构的从业人员专业水平也是制约基层医疗卫生服务质量的重要因素。调查显示，我国基层医疗卫生机构的医护人员的学历多为大专及以下，中高级职称占比少[16]。卫生技术人员专业基础较差，且继续教育情况亦不容乐观。目前，基层医疗卫生机构仍有部分医生未取得执业医师资格，而具有执业医师资格的医师也未及时学习新诊疗技术与标准[17]。对于基层医疗卫生人员的激励机制不够完善。研究表明，即使是定向培养的全科医师在合约期满后，超过40%的人选择离开所在基层，特别是在偏远的农村地区[18]。基层医疗卫生人才队伍建设得不到保障，服务质量也就无法得到保障。

3 发展建议

3.1 完善相关法律法规

提高基层医疗卫生服务质量，离不开国家的顶层设计的关注，离不开法律的保障。首先，从法律上明确基层医疗卫生服务体系的基础性地位，补充基层医疗卫生服务体系的相关法律法规，确保良好的政策环境长期存在，保障从业人员的收入与福利。其次，完善相关法律法规为政府监管带来依据，有利于政府更好地履行职能，整顿基层医疗卫生市场乱象，引导基层医疗卫生产业健康发展。第三，基层卫生服务质量是关系国民就医负担、民生福祉、社会稳定的重大部署，分级诊疗是我国医疗卫生体制改革的重要举措。制定专项的法律有利于完善我国医疗卫生服务体系，加强可操作性和适用性，维护医患双方的合法权益。

3.2 加强现有政府职能

政府应组织行业专家制定基层医疗卫生行业的标准与指南，供基层医疗卫生机构提供参考。政府应定期对基层医疗卫生机构的医疗器械、药品使用、项目收费等行为进行监管，开通群众举报热线或平台，加大处罚力度，对基层医疗卫生机构进行全方位监管，从而保障基层卫生服务质量。加强对基层医疗卫生产业的扶持。通过加强医联体、医共体建设，将基层医疗卫生机构与上级医院进行绑定，明确双向转诊权责界限，将促进基层医疗卫生机构发展的责任交于上级医院，对医联体、医共体机构进行指标考核，保障医联体、医共体内部基层医疗卫生机构的权益。运用医保政策进行宏观调控，引导基层医疗卫生机构拓展诊疗业务，逐步开展基层健康养老与康复等新兴健康业务。

3.3 营造良好社会氛围

一方面，在提高居民健康观念的同时，大力宣传我国是基层医疗卫生体制政策，提高居民对基层卫生服务的认知与感受。在城镇地区，以街道为单位，大力宣传家庭医生签约制度，让居民真正了解该政策的利民之处，逐步提高社区居民的基层首诊率；在农村地区，家庭医生定期到村出诊，为行动不便的村民提供基本的卫生服务，提升农村人口对家庭医生的认知与感受。另一方面，政府定期表彰先进基层医疗卫生单位及“医联体”、“医共体”，激发医院的责任心与帮扶积极性，提高基层医疗卫生机构人员的职业认同感，从而缓解职业倦怠感。大力弘扬社会主义核心价值观，引导良好社会舆论走向，对于失信个人与基层医疗单位给予处罚，营造“尊医重卫”的社会氛围。

3.4 提高技术服务能力

政府应加大投入，升级基层医疗卫生机构的信息系统与设备。政府可通过与大数据、药品供应、医疗器械等企业合作，给予优惠政策，将最新的信息技术与设备机器引入基层，提升基层医疗卫生机构的服务能力，确保卫生服务质量，将技术便利落实到居民身边。提高基层医疗卫生服务质量，关键是要解决基层医疗卫生人才的引进与稳定问题。政府部门应改革现有基层医疗卫生服务机构绩效工资制度，核定绩效工资总量，提高基层从业人员的职业认可度。此外，还需建立基层医疗卫生人员教育机制。加大全科医学高等教育体系建设，基层卫生人员继续教育体系建设，形成系统化、连续化、常态化的培训发展规划，确保基层卫生服务质量与行业最新标准与进展同步，构建多元化的全科医生人才培养机制。

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（2023–06–21）

（2023–07–17）

R19

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.26.031

国家自然科学基金资助项目（71864009）

杨风，电子信箱：ssp000268@163.com