床旁气管镜联合高流量氧疗在急性脑出血机械通气患者撤机中的应用

刘盼盼，翁一如，董绉绉

床旁气管镜联合高流量氧疗在急性脑出血机械通气患者撤机中的应用

刘盼盼，翁一如，董绉绉

宁波市医疗中心李惠利医院东部院区重症医学科，浙江宁波 315040

探讨撤机前床旁纤维支管镜检查联合撤机后高流量氧疗在重症监护室（intensive care unit，ICU）急性脑出血机械通气患者撤机中的应用价值。回顾性收集2020年1月至2022年1月宁波市医疗中心李惠利医院东部院区ICU收治的84例急性脑出血并接受机械通气治疗的患者为研究对象，将撤机前48h内行气管镜治疗并在撤机后应用高流量氧疗的患者纳入联合组（=55），而仅接受撤机前气管镜治疗的患者纳入对照组（=29）。比较两组患者撤机成功率及撤机前后氧合情况的差异。联合组患者的撤机成功率为90.9%，明显高于对照组的72.4%，差异有统计学意义（=0.026）。联合组患者撤机后12h的氧分压和氧合指数较撤机前明显升高，而肺泡动脉氧分压差（PA-aO2）较撤机前下降，差异均有统计学意义（<0.05）。与撤机前48h内气管镜治疗相比，其与撤机后高流量氧疗的联合能更有效地改善ICU急性脑出血机械通气患者的氧合并增加撤机成功率，操作简单易执行，值得临床推广应用。

脑出血；机械通气；纤维支气管镜；高流量氧疗

由脑血管病变或创伤性脑损伤引起的急性脑出血是重症监护室（intensive care unit，ICU）常见的急危重症，早期大量出血导致的占位效应及后续的缺血缺氧改变均可损伤脑组织，引起神经功能缺损[1]，影响气道保护能力致痰液淤积并可影响通气功能，因此患者常需机械通气治疗[2]。但长期机械通气可增加呼吸机相关性肺炎的发生风险[3]，导致脱机困难并延长ICU住院时间，严重影响预后。床旁气管镜能直视下有效清除淤积的痰液，协助判断气道炎症及全身容量情况，并可显著改善卒中相关性肺炎患者的肺功能并减轻炎症[4]。但对急性脑出血机械通气患者而言，决定撤机结局的因素不仅包括撤机前气道情况的治疗和评估，撤机后的呼吸管理同样重要。高流量氧疗（high flow oxygen therapy，HFOT）作为一种新型氧疗方式，通过提供加湿加温气体不仅可降低呼吸道干燥程度及吸氧引起的不适感，还可通过产生低水平呼气末正压（positive end-expiratory pressure，PEEP）改善机体氧合并抵消内源性PEEP所产生的影响[5-6]。已有研究显示气管镜吸痰联合经鼻高流量氧疗能促进老年吸入性肺炎患者病灶的吸收并改善呼吸功能[7]，但对于接受机械通气治疗的急性脑出血患者，撤机前行气管镜检查联合撤机后序贯高流量氧疗能否增加患者撤机成功率，改善撤机结局，目前未见相关报道。本研究旨在探讨床旁气管镜联合高流量氧疗对ICU急性脑出血机械通气患者撤机结局的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2020年1月至2022年1月宁波市医疗中心李惠利医院东部院区ICU收治的84例急性脑出血机械通气患者的临床资料，将撤机前48h内行气管镜治疗并在撤机后应用高流量氧疗的患者纳入联合组（=55），仅接受撤机前气管镜治疗的患者纳入对照组（=29）。纳入标准：①年龄≥18岁；②所有患者脑出血诊断需须符合《中国脑出血诊治指南（2019）》[8]的相关标准并接受有创机械通气治疗且时间≥72h；③资料齐全者。排除标准：①既往存在神经系统疾病包括脑外伤、脑肿瘤、阿尔兹海默病、帕金森病、症状性脑梗死等神经系统疾病者；②合并严重心、肝、肾等脏器功能不全者；③合并肺部肿瘤、既往曾行肺切除或存在严重肺部疾病、肋骨骨折等影响呼吸功能者；④肿瘤晚期或恶液质患者；⑤妊娠期女性；⑥资料不全者；⑦自动出院或放弃治疗者。其中男56例，女28例，平均年龄（58.4±14.1）岁。本研究通过宁波市医疗中心李惠利医院伦理委员会审批（伦理审批号：KY2021PJ176）。

1.2 方法

患者均按《中国脑出血诊治指南（2019）》[8]的推荐意见接受标准治疗包括手术、脱水降颅压、机械通气、营养支持、容量评估和管理、维持内环境稳定、抗感染等，对短期内无法撤机拔管且符合气管切开指征的患者进行气管切开治疗。联合组撤机前行气管镜治疗联合撤机后应用高流量氧疗，对照组撤机前行气管镜治疗，撤机后接受鼻导管吸氧、面罩吸氧或气切内吸氧治疗。患者撤机结局判断标准：①撤机成功：撤机后48h内不再需有创或无创呼吸机辅助通气；②撤机失败：撤机后48h内再次接受有创或无创机械通气治疗；撤机后48h内死亡。

1.3 观察指标

①比较两组患者的一般资料：包括性别、年龄、基础疾病、引起急性脑出血的原因、有无合并脑疝及休克、是否接受手术治疗，入院时APACHEⅡ评分、GCS评分；②比较两组患者的临床资料：包括撤机当日血常规，肝肾功能，炎症指标C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）及前降钙素（procalcitonin，PCT），撤机前氧合指数（oxygenation index，OI），撤机后12h氧合指数、PaO2、肺泡动脉氧分压差[PA-aO2（mmHg），1mmHg=0.133kPa]；③采用内气管镜检查评估气道情况：呛咳评分0分为无呛咳；1分为有呛咳但不影响操作；2分为呛咳明显，无法操作，以及≥3个肺段管腔内充满痰液的患者数、黏膜水肿情况等；④比较两组患者的撤机成功率、机械通气时长（机械通气开始至撤机）、ICU住院时长。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 入ICU时一般资料比较

两组患者入ICU时性别、年龄、既往患高血压患者所占比例、出血原因、合并脑疝及休克患者比例、接受手术治疗的患者比例、GCS评分、APACHE Ⅱ评分比较，差异均无统计学意义（>0.05），见表1。

2.2 撤机前临床指标比较

撤机前，两组患者白细胞计数（white blood cell count，WBC）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）、CRP、PCT、血肌酐、丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）、总胆红素、白蛋白水平，PaO2、PaCO2、接受气管切开治疗的患者比例比较，差异无统计学意义（>0.05），见表2。

2.3 气管镜检查结果比较

撤机前气管镜检查，两组患者的呛咳评分、≥3个肺段管腔内充满痰液的患者数及气道黏膜水肿患者数比较，差异均无统计学意义（>0.05），见表3。

2.4 撤机前后氧合情况比较

与撤机前相比，联合组患者撤机后12h的PaO2、OI均升高，PA-aO2下降，差异均有统计学意义（<0.05），而对照组患者撤机后12h的PaO2、OI及PA-aO2与撤机前比较，差异均无统计学意义（>0.05），见表4。

2.5 撤机结局比较

联合组撤机成功率显著及机械通气时长均高于对照组，差异均有统计学意义（<0.05）；两组患者的ICU住院天数比较，差异无统计学意义（=0.921），见表5。

表1 两组患者入ICU时一般资料比较

表2 两组患者撤机前临床指标比较

注：1mmHg=0.133kPa

表3 两组患者气管镜检查结果比较

表4 两组患者撤机前后氧合情况比较（mmHg）

注：1mmHg=0.133kPa

表5 两组患者撤机结局比较

3 讨论

机械通气作为ICU急性脑出血患者的重要生命支持手段，同时也是一把“双刃剑”，可引起呼吸机相关性肺炎[9]，损伤膈肌功能，增加胃肠道出血、气压伤、空气栓塞等发生风险[10-11]，严重影响患者预后。因此，探寻能提高急性脑出血机械通气患者撤机成功率的有效措施，对于降低机械通气相关并发症和ICU住院时长、改善整体预后、减轻家庭和整个社会的经济负担具有极为重要的意义。

气管镜能直视并针对性地清除病变部位异物及气道分泌物，解除引起肺不张的痰痂或血痂阻塞，改善肺通气和换气功能，有效降低颅脑损伤患者的肺部感染发生率和脑出血患者病死率[12]。虽操作时可能导致重度颅脑损伤患者的颅内压升高，但机体平均动脉压的同时升高可使患者维持足够的脑灌注压，故正确的操作流程不会对严重颅脑损伤患者的神经系统状况产生不利影响[13]，安全性好。这对于伴有意识障碍和吞咽障碍、因咳嗽反射差而致吸入性肺炎发生风险明显升高的脑出血患者而言尤为适用。特别是撤机前的气管镜检查，能更准确地判断患者呛咳反射能力、肺部炎症和痰液分泌情况及前期治疗效果和整体容量状态，并能通过及时吸除气道分泌物、指导液体管理为撤机提供充分准备，这也是本研究选择在撤机前48h内进行气管镜检查的重要原因，且结果也证实了气管镜在发现该类患者撤机前气道或痰液问题并给予相应指导和处理中的有效性。

但对伴有神经功能障碍的ICU急性脑出血患者而言，决定撤机结局的因素不仅包括撤机前的充分准备和评估，更重要的是撤机后的管理。且因部分患者短期内无法拔除气管插管而接受气管切开治疗，导致正常生理结构改变或损伤，尤其是气道的湿化功能，使痰液黏稠不易排出，进一步增加撤机难度。据报道，气道湿化功能对维持呼吸道上皮细胞的纤毛运动和降低下呼吸道感染发生率有重要作用[14]。研究证实，高流量氧疗不仅在气道完整的急性呼吸衰竭患者的治疗、降低气管拔管后的再插管率方面存在明显优势[15]，对于气管切开的患者同样适用，可明显改善气道湿化和氧合水平。因此，本研究将撤机后高流量氧疗与撤机前气管镜相结合，结果显示，单纯采用撤机前气管镜治疗的患者，撤机后12h的OI、PaO2虽较撤机前水平有小幅度提升，但结果差异无统计学意义。而联合了撤机后高流量氧疗的急性脑出血机械通气患者，其撤机后12h的OI及PaO2水平均较撤机前明显升高，PA-aO2较撤机前下降，提示与单纯撤机前气管镜治疗相比，其与撤机后高流量氧疗的联合应用，能更有效地改善患者血气指标及全身氧合状况。但该结论存在局限性：本研究的纳入标准排除了部分可能严重影响呼吸功能的疾病，包括肺叶切除、肋骨骨折、严重肺部疾病等，因此两组患者撤机前血气分析中的氧合指标并未提示严重缺氧。虽该水平的氧合指数已可满足机体需要，但高流量氧疗的加温湿化功效非常规氧疗可替代，因此联合组患者的氧合情况较对照组的常规氧疗方式确有改善，且更为重要的是，两者的联合可显著提高患者的撤机成功率。

此外，值得注意的是，本研究中两组患者的ICU住院时长并无明显差异，而联合组患者的机械通气时长高于对照组，产生该结果的原因可能为本研究纳入的研究指标“机械通气时长”实为患者自机械通气开始至撤机节点期间的机械通气时间，不包括患者撤机失败后再次接受机械通气治疗的时长，因此，联合组患者MV时长高于对照组，从一定程度上反映了患者可能存在影响撤机的因素，导致其接受较长时间的机械通气治疗，无法尽早撤机，而非气管镜治疗联合高流量氧疗所导致的结果。该组患者撤机后12h氧合指标的明显改善及撤机成功率的提高，恰恰证实了撤机前气管镜与撤机后高流量氧疗联合的必要性和有效性，尤其是对于机械通气时间较长或撤机失败风险高的患者，联合治疗的效果更佳。由于ICU住院时长不仅取决于机械通气时长，更与医疗单位病房的周转和收治能力、患者家属的意愿及经济情况等多种因素相关，因此，本研究中，两组患者的该指标无明显差异。

综上所述，在撤机前48h内行气管镜检查以充分评估气道情况并给予相应治疗的基础上，于撤机后联合高流量氧疗，可显著改善ICU急性脑出血机械通气患者的氧合情况并提高撤机成功率，且操作简单易实施，安全性好，值得临床推广应用。但本研究也存在一定的局限性，首先，本研究的观察终点为“短期目标”即撤机结局，但该联合治疗方式对患者远期预后的作用，本研究未做进一步分析。其次，本研究的患者入组标准较为严格，排除了多种影响呼吸功能的疾病及既往神经系统疾病，故而可能影响样本量导致结果存在误差，而联合方法在该类患者中的影响如何，本研究未做分类分析。针对以上问题，笔者今后将扩大样本量进一步深入研究。

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Application of bedside tracheoscopy combined with high-flow oxygen therapy on the outcome of weaning in mechanically ventilated patients with acute cerebral hemorrhage in ICU

Department of Critical Care Medicine, Ningbo Medical Center Lihuili Eastern Hospital, Ningbo 315040, Zhejiang, China

To explore the application value of bedside tracheoscopy combined with high-flow oxygen therapy in the weaning of mechanically ventilated patients with acute cerebral hemorrhage in ICU.A total of 84 mechanically ventilated patients with acute cerebral hemorrhage admitted to the department of ICU were selected as research objects. Patients who underwent tracheoscopy within 48 hours before weaning on the day of weaning and received high-flow oxygen therapy after weaning were assigned to combined group (=55). Patients in control group received only pre-weaning tracheoscopy (=29). The difference in the success rate of weaning as well as the oxygenation before and after weaning were compared between two groups.The success rate of weaning in combined group was significantly higher than that in the control group with statistical difference (=0.026). Twelve hours after weaning, significantly higher PaO2and OI but lower PA-aO2were detected in patients of combined group compared with that before weaning (<0.05).Compared with tracheoscopy treatment within 48 hours before weaning, its combination with high-flow oxygen therapy after weaning can more effectively improve oxygen integration and increase the success rate of weaning in mechanically ventilated patients with acute cerebral hemorrhage in ICU which is simple and easy to perform and worthy of clinical promotion and application.

Acute cerebral hemorrhage; Mechanically ventilation; Tracheoscopy; High-flow oxygen therapy

R651

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.26.017

董绉绉，电子信箱：lhldbyydzz@163.com

（2023–03–09）

（2023–03–17）