骨质疏松老年人运动干预的最佳证据总结

宗小燕，宗前兴，王雪菲，莫永珍，许家仁

（1.南京医科大学 护理学院，江苏 南京 211166；2.苏州大学医学部 护理学院，江苏 苏州 215006；3.南京医科大学附属老年医院a.护理部；b.老年医学科，江苏 南京 210024）

骨质疏松是以骨量减低、骨脆性增加为特征的退行性骨病。运动是预防和治疗骨质疏松症的基本方案[1]，但由于运动方式、频率、时间、强度不一，因此运动效果也不一致。虽然目前国内外有许多骨质疏松相关指南，但大多数集中于原发性骨质疏松症和绝经后骨质疏松症的管理，针对老年人骨质疏松运动管理的指南和共识较少。老年人常因高龄、共病多、视听障碍、营养不良和躯体功能差，更易导致跌倒和脆性骨折，甚至死亡，给个人、家庭和社会带来了沉重的经济负担。此外，目前国内外尚缺乏针对骨质疏松老年人运动管理的循证证据总结。因此本研究旨在系统地检索文献，通过质量评价、证据提取、证据分级和证据推荐，总结骨质疏松老年人运动方案的最佳实践证据，以期为今后骨质疏松老年人的运动干预提供参考。

1 资料与方法

1.1 循证问题的确立采用PIPOST 模式将骨质疏松老年人的运动问题转化为结构化的循证问题[2]。P（population）为骨质疏松老年人；I（intervention）为运动干预；第2 个P（professional）为临床管理者、医护工作者、患者、家属照护者；O（outcome）为结局，即骨密度、躯体功能、生活质量、跌倒或骨折；S（setting）为证据应用场所，即居家、社区、门诊；T （type of evidence）为证据类型，即临床决策、指南、最佳临床实践、系统评价、证据总结、专家共识、随机对照试验（randomized controlled trial, RCT）。

1.2 文献检索策略以“骨质疏松”“衰老/老年/老年人/老人”“运动/身体锻炼/运动试验/运动疗法/体力活动/训练/锻炼/有氧运动/抗阻运动/平衡运动/多元/多组分/多模式”为中文检索词；以“Osteoporosis”“aging/ aged/ older/ elderly/ elders/ seniors/ old people/ older people/ older adult”“Exercise/ Exercise Movement Techniques/ Exercise Test/ Exercise Therapy/ multicomponent Exercise/ physical activity/ training”为英文检索词。按照循证检索资源的“6S”分类模型[3]的原则，以自由词和主题词相结合的方式检索以下数据库：BMJ 最佳临床实践（BMJ Best Practices）、UpToDate、国际指南协作网（Guidelines International Network，GIN）、英国国家卫生与临床优化研究所 （National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、苏格兰院际指南网（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、加拿大安大略注册护士协会 （Registered Nurses Association of Ontario，RNAO）、中国医脉通指南网、英国国家骨质疏松指南组 （National Osteoporosis Guideline Group，NOGG）、美国国家骨质疏松症基金会（National Osteoporosis Foundation，NOF）、乔安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute，JBI）循证卫生保健中心、Cochrane Library、CINAHL、EMBase、PubMed、Web of Science、中国知网、万方、中国生物医学数据库（China Biology Medicine disc，CBM）、维普数据库。检索时限为建库至2022 年8 月31 日。检索策略以PubMed为例，见图1。

1.3 文献纳入和排除标准纳入标准：（1）研究对象为年龄≥60 岁、诊断为骨质疏松症；（2）涉及门诊、社区、家庭的运动干预研究；（3）证据类型为临床决策、指南、最佳临床实践、系统评价、证据总结、专家共识、RCT；（4）发表时间为建库至2022 年8 月31日公开发表的文献；（5）发表语言为中英文。排除标准：（1）无法获取；（2）文献质量评价低；（3）重复发表；（4）指南或共识的解读/翻译/已更新版本；（5）草案/摘要/会议等内容不全。

1.4 文献质量评价对于纳入的证据总结，则对推荐意见的原始文献进行评价。采用英国2017 年更新的临床指南研究与评价系统（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）[4]对指南进行评价，包括范围和目的、参与人员、严谨性、清晰性、应用性和独立性6 个领域23 个条目，以及2 个全面评价条目[5]。分别采用Cochrane 偏倚风险评估工具[6]、JBI 循证卫生保健中心系统评价工具（2020）[7]和专家共识评价工具（2020）[7]对纳入的RCT、系统评价和专家共识进行方法学质量评价。

1.5 证据等级与推荐级别根据JBI 2014 版干预性研究证据预分级系统[8]将证据分为1～5 级，结合JBI 的FAMA 结构和JBI2014 版证据推荐级别系统[8]给出推荐强度：A 级推荐（强推荐）和B 级推荐（弱推荐）。对于来自JBI 网的证据总结则直接使用其证据等级和推荐级别。由于不同文献所得的证据等级不一致，因此当同一证据来自多篇文献时取最高等级。

1.6 文献质量评价过程将初步检索所得的文献结果导入到EndNote X9 软件中自动去重后，由上述2 名研究者独立完成文献筛选和质量评价，如遇分歧，则由第3 名研究者（循证护理学老师）协商解决。

1.7 资料提取质量评价结束后，由以上2 名研究者按照自制的Excel 证据提取表格独立提取证据，包括的作者、文献来源、文献类型、文献主题和发表年份等，经2 人共同归纳整理、核对无误后，进行证据分级和推荐，当不同来源的证据发生冲突时，优先选择来自循证、高质量、发表时间新和国内指南的证据。

2 结果

2.1 文献检索结果纳入文献的基本特征通过检索获得文献数量共25 403 篇，经软件自动去重、剔除不符合纳入排除标准和质量评价差等要求的文献后，最终共纳入29 篇文献，包括1 篇证据总结[9]、8篇指南[10-17]、7 篇共识[1，18-23]、13 篇RCT[24-36]。纳入文献的基本信息见表1。

纳入文献Pamaiahgari[9]中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会[10]《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）》工作组等[11]中国康复医学会等[12]中国康复医学会等[13]邱敏丽等[14]SIGN[15]Gregson 等[16]LeBoff 等[17]Beck 等[18]中华医学会物理医学与康复学分会等[19]中国营养学会骨营养与健康分会等[20]Adams 等[21]文献来源JBI万方医脉通文献类型证据总结指南指南文献主题骨质疏松症运动的最佳证据总结原发性骨质疏松症诊疗指南（2017）中国老年骨质疏松症诊疗指南发表年份2021 2017 2018医脉通医脉通医脉通SIGN NOGG NOF Web of Science医脉通医脉通CINAHL指南指南指南指南指南指南专家共识专家共识专家共识专家共识2019 2019 2020 2020 2021 2021 2017 2019 2020 2021 Rolland 等[1]Web of Science 专家共识骨质疏松症康复指南（上）骨质疏松症康复指南（下）骨质疏松症患者实践指南骨质疏松症的治疗和脆性骨折的预防英国骨质疏松预防和治疗临床指南骨质疏松预防和治疗临床指南ESSA 对运动处方预防和管理骨质疏松症的立场声明原发性骨质疏松症康复干预中国专家共识原发性骨质疏松症患者的营养和运动管理专家共识2019 年欧洲骨科联盟指出，应考虑由非医师的卫生专业人员来预防和管理50 岁及以上成年人的脆弱性骨折衰弱老年人中骨质疏松症的专家共识2021

2.2 文献质量评价结果

2.2.1证据总结的质量评价结果 本研究共纳入1篇最佳证据总结[9]，通过追溯原始文献，本研究所纳入的证据源于1 篇系统评价[37]，除条目9“是否评估发表偏倚”为不适用，其他条目的评价结果均为是。

2.2.2 指南的质量评价结果 本研究共纳入8 篇指南[10-17]，纳入指南的质量评价结果见表2。

纳入文献各领域得分标准化百分比（%）≥60%领域数≥30%领域数推荐等级中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会[10]《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）》工作组等[11]中国康复医学会等[12]中国康复医学会等[13]邱敏丽等[14]SIGN[15]Gregson 等[16]LeBoff 等[17]范围和目的63.89参与人员41.67严谨性20.83清晰性75.00应用性31.25独立性0.00 88.89 100.00 83.33 94.44 58.33 58.33 94.44 94.44 66.67 94.44 100.00 100.00 100.00 100.00 75.00 91.67 88.89 97.22 95.83 95.83 85.42 94.79 92.71 89.58 100.00 100.00 80.56 94.44 100.00 100.00 100.00 100.00 43.75 89.58 100.00 93.75 91.67 91.67 87.50 100.00 100.00 100.00 2 4665666 4 6666666 B B AABAAA

2.2.3 专家共识的质量评价结果 本研究共纳入7篇专家共识[1，18-23]。中华医学会物理医学与康复学分会等[19]的研究对条目6“所提出的观点与以往文献是否有不一致的地方？ ”的评价结果为否，其他条目的评价结果均为是，准予纳入。

2.2.4 RCT 的质量评价结果 本研究共纳入13 篇RCT[24-36]。4 篇研究[24，26，29，35]对条目2“随机方案的分配隐藏”的评价结果为不清楚；5 篇研究[29-31，34，35]对条目3“对研究对象及干预者施盲”的评价结果为不清楚；2 篇研究[29，35]对条目4“对结果测试者施盲”的评价结果为不清楚；3 篇研究[25，28，36]对条目3 的评价结果为高风险；其余条目评价结果均为低风险。以上RCT总体质量为A～B 级，准予纳入。

2.3 证据汇总结果本研究对纳入的29 篇文献进行归纳、分析，共提取出包括运动场所、运动评估、运动禁忌证、运动类型、运动时间、运动频率、运动强度、运动进展、注意事项和健康教育10 个方面、40条证据的骨质疏松老年人运动干预的最佳证据总结，见表3。

类别运动场所运动评估推荐级别运动禁忌证运动类型证据等级Level 1a Level 5b Level 1a Level 5b Level 1a Level 5b Level 5b Level 5b运动时间运动频率运动强度运动进展Level 5b Level 1c Level 1c Level 1a Level 1c Level 1c Level 5b Level 5b Level 5b Level 1c Level 1a注意事项Level 5b Level 1c Level 5b Level 1a Level 1a Level 5b Level 5b Level 5b健康教育证据内容1.团 体[17，20，34]、居家[14，16，20，24，26，33，36]2.运动方案应考虑个人目标、偏好、利益和可及性[18，23]3.运动前评估患者骨密度、躯体功能、跌倒和骨折的临床风险因素、共病、运动环境、着装要求等[11，13，16，18-20，22，23]4.尿失禁[23]5.推荐患者联合PRT 和有氧运动、负重锻炼、冲击运动、平衡训练、柔韧性/伸展训练的多组分运动计划[12-21，23，27，28，32-34]6.PRT 包括：（1）前臂，肱二头肌卷曲、三头肌屈伸、颈后臂屈伸、肩关节推举和侧平举；（2）脊柱，卧推、杠铃推举、背阔肌下拉、背部伸展、墙壁或地板俯卧撑；（3）核心/姿势训练，平板撑、鸟狗式或仰卧位胸腰椎伸展；（4）髋部和腿部，坐站、负重弓步、腿举、深蹲、箭步蹲、提踵、踏步、伸膝/屈膝运动、髋关节外展/屈曲、足背屈/背伸运动[18，20，23，28，33，34，36]7.平衡运动包括：（1）静态平衡，双脚并拢站立、半串联站立、串联站立、单腿站立、脚跟站立、脚尖站立；（2）动态平衡，串联行走、后退走、侧方走、交叉行走、转圈走、八字步、脚跟和脚尖行走、展臂行走、跨越避开障碍物、在凹凸不平的路面行走；（3）Otago 运动[13，18，20，23，24，26，32，33]8.冲击运动包括：跨步跳、跳绳、双脚跳和单脚跳，高强度的舞蹈（苏格兰舞或尊巴舞）、球类运动，田径项目和武术 等[15，18，23]9.有氧运动包括：散步、快走、慢跑、蹬地跑、健骨操、有氧健身操、骑固定自行车、游泳等[1，12，20]10.伸展运动包括：颈部伸展、肱二头肌伸展、上背部伸展、小腿拉伸、股四头肌拉伸[36]11.推荐太极拳、五禽戏、八段锦等传统运动[10，14，17，22，29，35]12.至少6 个月[20]13.PRT：每周3～4 次[11，33，36]。每个动作2～3 组，每组重复8～12 次，组间休息30～60 s[18，20，23，28，33，34]14.平衡运动：每周3 次或以上[20，28，31，33，34]15.冲击运动：每周4～7 次。每个动作3～5 组，每组重复10～20 次，组间休息1～2 min[18，23]16.有氧运动：每周至少150～300 min 中等强度或75～150 min 高强度有氧运动[20]17.推荐高强度PRT（80～85% 1RM 或Borg RPE scale≥16）和中等强度冲击运动（2～3 倍的体质量）[18，23]18.PRT：逐渐增加重复次数、频率、持续时间或难度[33]19.平衡运动：从静态平衡、自动态平衡逐步过渡到他动态平衡，通过减少支撑面积、提高重心、闭眼训练、结合双任务或多任务练习等增加练习难度[13，31]20.冲击运动：开始时脚跟下降运动，而不是直接进行跳跃运动，从双手握住栏杆，逐渐减少手部支撑[18]21.有氧运动：有氧运动时，从刚开始每天10 min，逐渐进展到每天30 min 及以上[33]22.建 议 在 监 督 下 进 行 训 练[17，18，23]23.所 有 的 骨 质 疏 松 症 患 者 都 应 注 意 避 免 脊 柱 过 度 前 屈 和 大 幅 扭 转 运 动[10，12，14，16-19，22，23，34]24.伴骨折高风险、骨质疏松性骨折和无法耐受高强度运动的老年人，可选择强度较低的冲击运动，如水上运动[11，18，23，25，30]25.伴衰弱或神经肌肉损伤时应强调平衡和肌肉强化运动[17，23]26.伴髋关节或膝关节骨关节炎疼痛：疼痛相对较轻时，可在关节无痛范围内进行低至中等强度的冲击运动和中至高等强度的PRT，重复次数不宜过多、训练时间不宜过长[18]27.脊柱/髋部骨折或陈旧性压缩骨折引起的疼痛：术后6 周或X 线明显愈合之后进行PRT 或冲击训练，运动时使用脊柱保护带[18]28.伴心血管或肺部疾病：运动中避免屏气以及Valsalva 动作，以不引起心绞痛、心肌缺血或呼吸困难为准[18]29.预防跌倒；坚持良好的生活习惯；维持合适的体重指数；补充钙、维生素D 和蛋白质[1，10，14，18-20，23]Level 5b Level 5b AAAAA A A A AAABAABABAA AABAA AA A AA

3 证据分析

3.1 运动场所、运动评估和禁忌证本研究第1 条证据汇总了骨质疏松老年人运动干预场所，团体[34]和居家[36]运动都能改善骨质疏松老年人的躯体功能和生活质量，而团体运动必须要考虑到突发破坏性事件的发生，如COVID-19，因此骨质疏松老年人可根据自身情况与环境选择适宜的运动场所。第2—第3 条证据汇总了运动评估内容，开始新的运动或增加运动强度之前，应在专业医师和康复师的指导下，根据自身具体情况，做好相应的评估，制定个性化运动方案，以确保运动的准确性、安全性和有效性，最大限度的保证运动的依从性。第4 条证据汇总了运动的禁忌证，运动易导致患者腹压增加，出现不自主地漏尿，影响患者的生活质量和运动依从性，因此建议患者在运动前应先治疗压力性尿失禁[23]。

3.2 运动类型第5—第11 条证据汇总了运动的不同方式。骨质疏松的老年人应以规律负重和肌肉强化训练为主[17]的多组分运动计划[15]。抗阻训练能够对骨骼产生机械刺激，增加肌力，促进骨形成，但其成骨效应具有明显的部位特异性，主要表现在负重部位的骨量增加更明显，因此可以通过对抗或负重阻力、利用弹性物体或力量训练器械将运动负荷施加在易发生骨质疏松性骨折部位的主要肌肉群（如前臂、脊柱、髋部和腿部）[9，13，23]。平衡运动能够增加下肢肌肉力量和平衡功能，减少跌倒风险[16，24，26，31]。有氧运动（即耐力训练）包括跑跳等冲击运动，可以帮助增加老年人骨密度，而其他类型的有氧运动（如游泳和骑自行车）则能够改善患者的有氧能力和心肺耐力，但不能提供足够的骨骼负荷[23]。在肌肉充分活动后应进行缓慢温和的柔韧性/伸展运动，以增加老年人关节活动范围，提高关节灵活性，帮助身体平衡，防止肌肉损伤[14]。此外，传统运动疗法如太极拳[10，14，17，22]、五禽戏[22，29]、八段锦[35]等也能够改善骨质疏松老年人的骨密度和疼痛症状，降低跌倒和骨折发生率，但多用于预防，对老年骨质疏松症的治疗作用仍需大样本、严谨性的高质量RCT 来进一步验证。

3.3 运动时间、频率、强度、进展第12 条证据汇总了运动时间，3 个月的多组分运动能够改善患者肌肉力量、躯体功能和生活质量，并减少跌倒恐惧心理[27，34]，此外，由于一次骨重建周期（骨吸收、形成和矿化）需要3～4 个月，美国运动医学会建议进行至少6～8 个月的运动锻炼来观察骨密度的变化，因此本研究建议根据患者具体的运动目的和运动强度选择相应的运动时间[20]。第13—第16 条证据汇总了运动频率，针对同一肌群的阻力训练，至少应该休息1 d，让肌群有足够的时间恢复，防止肌肉损伤，因此推荐每周进行3～4 的阻力训练[11]。每周3 次的高强度冲击训练可以刺激绝经前女性成骨，但对老年女性而言，每周4～7 d 的冲击运动可能会带来更大的获益[23]。第17 条证据汇总了运动强度，当机械负荷诱导高强度应变或以高速率作用于骨骼时，对骨适应的潜力最大，但在临床实际中，多采用中等强度PRT[34，36]改善患者躯体功能和生活质量，但对骨密度的效益不明，仅有少数研究使用PRT 和冲击负荷练习改善了患者的骨密度，可能是因为一方面主观感知可能会导致肌肉负荷不足，进而降低身体对负荷的适应程度，另一方面老年人的整体健康水平差，记忆较和学习能力下降，在没有监督的情况下，他们难以正确、安全地进行高强度运动。因此，未来应注重开展有监督的、高强度PRT 联合中等强度冲击训练对骨质疏松老年人效果的研究，以确定骨质疏松老年人的可行性运动强度。第18—第21 条证据汇总了运动进展，根据理疗师的观察和患者的运动感知，逐渐增加运动强度，调整运动进展，促进运动安全和效益最大化。

3.4 注意事项和健康教育第22—第28 条证据汇总了运动的注意事项。骨质疏松老年人在运动时可能面临跌倒损伤、腰椎压缩性骨折、人工髋关节脱位、骨关节炎疼痛、脊柱/髋部骨折或陈旧性压缩骨折引起疼痛[18]等潜在风险，因此，应由专业人员监督运动的跌倒风险、运动受限和负重运动[34]，即使是居家运动，也应做好自我监测，最大限度保证运动的安全性、渐进性和可持续性。骨质疏松老年人多伴其他共病，应根据共病特征调整运动方案。第29 条证据汇总了运动的健康教育，衰老和体质量指数降低可能会加剧骨质流失和骨折，蛋白质合成骨胶原蛋白，帮助维持骨结构完整，同时固定骨骼中的钙质，钙是骨骼生长的主要原料，维生素D 有助于维持钙稳态和骨转换，因此建议骨质疏松老年人补充充足的钙和维生素D，以最大限度的发挥运动对肌肉骨骼的作用[10，18，20]。此外，在日常生活和运动中保持正确的姿势（如保持颈部与脊柱呈一条直线[23]），避免发生跌倒和骨折。