【评论】放化疗联合局部切除与全直肠系膜切除治疗T2N0期直肠癌：两项前瞻性研究的短期和长期结果比较

评论者：杨辉（山东第一医科大学第一附属医院&山东省千佛山医院结直肠外科，山东济南，250012；E-mail：yh793067@126.com）

目的：比较放化疗（chemoradio-therapy，CRT）联合局部切除术（local excision，LE）（CRT+LE）与全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）治疗cT2N0期低位直肠癌的长期和短期肿瘤学结果。

背景数据总结：先前的研究表明，对于T2N0期直肠癌，CRT+LE与TME局部肿瘤控制和生存结果相似。

方法：比较ACOSOG Z6041 试验中接受CRT+LE 治疗的79 例cT2N0期直肠腺癌患者与荷兰TME 试验中接受前期TME 治疗的79 例pT2N0期患者的生存率、短期结果和健康相关生活质量（health-related quality of life，HRQOL）。

结果：CRT+LE组中有3（4%）例患者行腹会阴切除术，TME组中有31（40%）例行腹会阴切除术，40（51%）例行永久性造口。CRT+LE 组有43%的患者发生CRT 相关毒性反应；然而，TME 组需要再手术的并发症发生率较高（9%vs.1%；P=0.03）。两组5年无病生存率【88.2%（95%CI，77.7%～93.9%）vs.88.3%（95%CI，78.7%～93.7%）；P=0.88】和5年总生存率【90.3%（95%CI，80.8%～95.3%）vs.88.4%（95%CI，78.9%～93.8%）；P=0.82】相似。与治疗前相比，CRT+LE 组患者的总体HRQOL 下降，TME 组总体HRQOL 得到改善。在两组中，保留括约肌的患者术后1年HRQOL评分均较低。

结论：接受CRT+LE 治疗的患者的肿瘤学结果与接受TME 治疗的患者相似，需要再次手术的并发症更少，但CRT毒性显著。尽管CRT+LE 组患者的总体HRQOL 下降，TME 组患者HRQOL有所改善，考虑到肛肠功能时，两组的结果都较差。

【评论】目前，cT2N0期直肠癌患者的标准治疗方式是全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）。对于cT1N0期的高危（主要包括黏膜下浸润>1 000 μm、神经浸润、血管浸润、低分化腺癌或黏液腺癌）患者和cT2N0期患者，放化疗（chemora⁃dio-therapy，CRT）联合局部切除术（local exci⁃sion，LE）（CRT+LE）也许是一种不错的治疗选择。特别是对于肿瘤位置低，行根治性切除不能保留肛门，但有强烈保肛意愿的患者，CRT+LE 可以实现保留肛门的目的。CRT 是降低局部复发率的有效方式之一。既往回顾性研究显示，cT2N0期直肠癌患者单纯LE术后局部复发率明显高于CRT+LE治疗或单纯行TME 的患者[1]，说明局部放疗可以降低LE患者的局部复发率。然而，Sgourakis 等[2]研究表明，接受单纯LE 治疗和单纯TME 治疗的直肠癌患者术后的远处转移率相似。因此，在LE基础上联合CRT可能为cT1N0期的高危患者和cT2N0期的患者提供一种治疗选择。该研究通过对比分析两个前瞻性研究中行CRT+LE治疗和行TME的患者的临床资料，发现两组患者5年无病生存率和5年总生存率相当，说明CRT+LE可以实现与TME相同的肿瘤学效果。进一步对比发现，TME 组患者术后造口（预防性造口+永久性造口）率更高（77%vs.4%），预防性造口的还纳手术增加患者经济负担，永久性造口对患者生活质量有一定影响。此外，该研究还发现CRT+LE组CRT 毒性反应发生率更高，其中3～4 级不良反应发生率为43%，以血液系统和胃肠道不良反应及疼痛为主。因此，对于此类患者可针对性使用改善骨髓抑制等不良反应的药物。在术后HRQOL 和肛门功能对比中，该研究发现CRT+LE 组患者术后1年HRQOL 降低，TME 组升高，将肛门功能考虑在内后，两组患者术后1年HRQOL均下降，肛门功能均较差。直肠手术中肛门功能的保护是目前研究的热点和难点问题。TME 组患者手术会导致盆丛神经损伤，进而引起术后低位前切除综合征。CRT+LE 的患者也可能由于放疗和局部切除引起盆腔神经和肛门周围神经和肌肉功能的损伤，进而影响患者术后肛门功能。在TME手术中遵循膜解剖原则尽量保护神经，同时术后采取功能锻炼是改善患者术后肛门功能的主要方法。由于该研究中的两组患者来自于不同的前瞻性研究和不同国家，这可能导致结果存在偏倚。因此，CRT+LE是否可作为cT2N0期直肠癌患者的有效治疗选择，仍有待进一步研究。目前，CRT+LE 和TME 治疗cT2N0期直肠癌患者的前瞻性随机对照研究正在进行中[3]，我们期待研究结果尽快公布，以指导临床治疗[4]。