清肤止痒方溻渍治疗寻常型银屑病血热夹湿证的理论探析及临床启迪※

徐琴莺,郭婉君,程淋燕,朱静怡,朱建勇,李福伦

(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院,上海 200437)

银屑病是一种由免疫介导的以红斑、鳞屑为主要临床表现的慢性炎症性皮肤病,病理复杂,给患者的身心健康造成极大的影响[1]。银屑病临床分为4型:寻常型、脓疱型、关节病型、红皮病型,其中90%为寻常型[2-3],而以红斑、渗出、瘙痒为主的临床皮损表现多见于银屑病寻常型发作期及红皮病型[4]。如果皮损面积不超过患者体表面积的25%,临床治疗以局部外用为主[5]。西医外治药物以皮质类固醇制剂为主,治疗银屑病见效快,但不宜大面积使用且停药后易反跳,长期外用还会出现皮肤萎缩、毛细血管扩张及色素沉着等不良反应[6]。维生素D3衍生物虽长期应用无皮肤萎缩、停药后反跳等现象,但起效较慢[7],且皮损周围(尤其头面部)可能出现刺激性症状。相较西医治疗而言,中医治疗本病方法更加灵活。中医注重辨证论治、因人制宜,从整体调节机体阴阳平衡,在治病的同时也能扶正祛邪、标本兼治,能更好地改善银屑病的红斑、瘙痒等症状,缓解患者不适,减少不良反应的发生[8]。本文分析清肤止痒方溻渍治疗寻常型银屑病血热夹湿证的理论基础,并探究应用前景。

1 清肤止痒方溻渍治疗银屑病血热夹湿证的理论基础

中医古代文献对“银屑病”一名并无明确记载,多以“白疕”“干癣”“风癣”“顽癣”“蛇虱”“松皮癣”等病名称谓。中医认为,本病多因六淫外感致病,并见夹热毒、夹湿热、夹风寒、夹风热之证[9]。中医对于本病的治疗,已不单纯局限于内服治疗,临床也较多应用外治疗法治疗。纵观银屑病近年来中医外治法进展[10],外治疗法不仅可减少激素类药物的使用,更能显著减轻治疗过程及恢复期出现的不良反应。李福伦教授为夏氏外科第5代传承人,上海市虹口区非物质文化遗产继承人,其从皮损局部出发,在夏氏外科银屑病“血热阳浮”[11]学术观点的指导下,结合上海地域特点,细化银屑病辨证论治,临床自拟清肤止痒方溻渍治疗银屑病血热夹湿证,以其清热解毒、凉血散血之功,奏透热转气、利湿止痒之效。现分析整理如下。

1.1 血热阳浮是寻常型银屑病实热证的基本病机历代医家对于本病的病因病机认识紧紧围绕血、风这两个重要因素[12],认为气血、脏腑的病理变化与外感六淫客于皮肤合而致病密切相关。赵炳南教授强调血热是银屑病发病的首推因素,提出内有蕴热、郁于血分为银屑病的基本病机[13]。沪上名医李斌教授,夏氏外科第4代领军人,根据“阴在内,阳之守也;阳在外,阴之使也”理论,提出血热阳浮的观点[14],认为本病以热为主,病位在血分,血热是发病的关键因素。

1.2 湿热贯穿银屑病发病始终 《诸病源候论》载:“风湿邪气,客于腠理,复值寒湿,与血气相搏所生。若其风毒气多,湿气少,则风沉入深,故无汁,为干癣也。”赵炳南教授提出皮之下,肌之外,蕴藏湿热、湿气,外遭风邪侵袭,即可得皮肤病[15]。周冬梅教授认为,银屑病病机以血分为本,而湿邪贯穿其中各个阶段,如血热证之湿热互结、血瘀证之湿瘀互结、血燥证之燥湿共存[16]。湿邪是六淫之一,致病广泛,可由外感内伤而得。上海属于亚热带地区,又处于沿海地段,湿气相对较重,在长期临床实践中,李福伦教授发现本地区银屑病患者的发病、转归与湿、热密不可分。上海地处亚热带季风区域,气候偏湿润,而当地人又嗜食甜腻,先天禀赋不足,后天脾胃受损,易致脾失健运、湿热内生。血热与湿浊相合,可见皮肤红斑、渗出、瘙痒等症状,后期多为血瘀血燥兼夹湿浊致病,故见皮损色暗红或淡红,顽癣不消。因此,湿热淫邪常贯穿于疾病发生发展的始终。

1.3 玄府郁闭是银屑病的始动环节 任晓燕等[17]依据“玄府-气血-络脉”学说提出,玄府郁闭是银屑病的始动环节。《素问·调经论》谓:“腠理闭塞,玄府不通,卫气不得泄越,故外热。”因此,银屑病夏轻冬重,而其皮损处常灼热无汗,究其根源不外乎玄府郁闭、郁而化热成毒而致血热之证[18]。王莒生教授提出银屑病治疗时应注重“平治于权衡”,通过宣通卫阳之气,以开通玄府、泄热于外[19]。基于玄府理论分析,溻渍发汗的作用机制以发散宣通为核心[20],外用治疗可软化痂皮,洁净疮口,解毒消肿,散瘀止痛,疏通腠理,活血通络,调畅气血[21-23]。现代医学认为,该法治疗机制为吸收脓液,清洁护肤,增加皮肤的水合作用,促进药物吸收;另外该法可通过渗透压作用,使低浓度组织液向高浓度药液流动,减少渗出,使末梢毛细血管收缩,减轻充血,亦可抑制末梢神经病理冲动引起的瘙痒和疼痛,使药液成分经皮肤、黏膜吸收,既避免了药物的肝脏首过作用,又加强了药物对局部皮损的靶向作用,提高了生物利用度[24-26]。少量文献报告了该法有时可致皮肤红肿、疼痛、过敏等症状,余无不适[27],提示溻渍疗法在临床应用中安全有效。

2 清肤止痒方简介

2.1 来源 清肤止痒方为李福伦教授的临床经验方。李福伦教授在治疗本类疾病时既沿袭了传统的病因病机理论,又充分继承夏氏外科清热利湿、凉血解毒的理论思想,结合现代人体质特点,在临床实践中不断改良探索,创立了以清热凉血、解毒止痒为治则的皮肤科外用溻渍方——清肤止痒方。

2.2 用药组成 本方由10味中药组成:生地黄、土茯苓、丹参、忍冬藤、金银花、茜草各30 g,黄芩片、大黄、白鲜皮各15 g,栀子10 g。方中重用甘、寒的生地黄以清阴络之热,养阴润肤;土茯苓清热凉血,可搜剔经络中湿热之蕴毒,意在开门逐盗,及早促邪外出;湿热瘀滞易成瘀,重用丹参凉血散血亦可养血,祛湿热瘀滞;三者共为君药。黄芩助地黄、土茯苓清腠理湿热;茜草入血分,能行血止血,可助丹参凉血散血而不出血;忍冬藤既能清热透表除湿,又以其藤类走窜的特性补血养血而不留瘀;三者共为臣药。金银花能开玄府疏散风热之表邪,栀子、大黄外用可清热解毒消肿,其中栀子清热利湿,大黄亦有通瘀泄热之效,三者共为佐助药。白鲜皮祛风止痒治标,为使药。诸药相合,共奏清热解毒、凉血散血、利湿止痒之效。

2.3 使用方法 按剂量取以上10味药物,头煎加水700 m L,煎取药液300 m L,二煎加水500 m L,煎取药液200 m L,合并煎液,混匀,待药液温度降至40～50 ℃时浸洗患处,或取无菌纱布4～6层于药液中浸湿,外用湿敷红斑、渗出、瘙痒皮损处。每次浸洗或外敷10～20 min,每日早、晚各1次。

3 清肤止痒方溻渍治疗寻常型银屑病血热夹湿证的用药、用法特点

3.1 凉血解毒,兼顾利湿 夏氏外科认为,本病发生的主要原因是血热,主张以清热凉血为基本治疗大法[28]。夏氏外科传人孙世道教授在临证实践中将一切表现为红色的炎性斑疹丘疹、风团、紫癜等皮损表现均纳入“血热发斑(疹)”,临证采用清热凉血法施治均取得良效,常用药物有生地黄、黄芩、大黄、丹参、茜草、牡丹皮、赤芍、徐长卿[29]。李斌教授认为中医是辩证的唯物主义,银屑病患者症见红斑必有血热,渗出必有湿,除湿热之邪,需给邪以出路[14,28]。李福伦教授作为夏氏外科第5代传承人,在继承学术经典的同时,不忘与现代药理学研究相结合,清肤止痒方选方用药在凉血的同时兼顾利湿,起到解热镇痛,减少炎性渗出,抑制多种体表微生物和病毒感染,并能保护皮肤屏障功能,激发局部免疫调节等作用。研究显示,生地黄、土茯苓、丹参均具有免疫调节及广谱抗菌作用,其中生地黄还能调节局部组织淋巴细胞功能、抗炎、保护黏膜屏障[30]。土茯苓具有镇痛、抗炎、抗菌作用[31]。丹参具有镇痛、扩张血管、抗炎、抗过敏作用[32]。黄芩具有解热、抗过敏作用,可抑制多种体表病原微生物和病毒[33]。茜草能减少皮损炎性渗出[34]。忍冬藤可发挥抗菌、抗炎、抗病毒及免疫调节等药理作用[35]。金银花具有抗炎、抗氧化、抗紫外线、抗病毒等特性[36]。生栀子具有解热、镇痛、抗感染作用[37]。大黄可抑制多种革兰氏阳性和阴性菌[38]。白鲜皮能解热、抗炎、抗氧化、抑制多种致病真菌[39]。

3.2 透营转气,不忘存阴 夏氏外科推崇以刘河间为代表的河间学派思想,认为湿无热无以致病,主张六气皆能化火的火毒致病理论。海派夏氏外科创始人夏墨农先生临证用药时时注意固护阴液,对于火邪炽盛、尚未伤阴的疾病,主张急用大剂清热解毒之品,祛热以护阴;热入营血者,凉血护阴[28]。心属火,在色为赤,主血脉,夏氏外科第2代传人夏涵教授在继承火毒致病学术思想的同时,认为多数炎症性疾病及具有明显红斑、丘疹、鳞屑的皮肤病多与心有关,应从心论治炎症性皮肤病[40]。其次,阴液的盈亏也直接关系到病变的预后。受滋阴派创始人朱丹溪“留得一分阴液,便有一分生机”理论影响,李福伦教授在银屑病血热夹湿证治疗中提倡采用清热解毒、凉血散血法及早祛邪外出,如热入营血者,应在治疗中给予凉血解毒、透热转气以固护阴液。基于此治疗理念,李福伦教授在清肤止痒方中用茜草、丹参、金银花、黄芩等凉血散血,清血热促邪外出,重用甘、寒的生地黄清阴络之热,养阴生津固护阴液。

3.3 开通玄府,调和气血 夏涵教授在总结前人经验的基础上,提出急性期银屑病血热证的本质是血热于内,阳浮于外[28,40],使用中药熏洗法可清除渗出物、鳞屑,扩张毛细血管,改善局部微循环,具有清热消斑、去屑止痒、润肤的作用。临床各家应用的外用熏洗药方较多,组方各异,通过临床观察和实验研究发现,清热凉血中药疗效较其他效果更好[41]。结合前人治疗思想,李福伦教授认为发汗可以开泄腠理,使腠理玄府宣通,使壅阻于皮肤、血脉之间的外邪随汗而解。故在清肤止痒方溻渍(浸洗或外敷)时,维持药液温度为40～50 ℃,温热作用可促进局部血液循环,药力及热力相合,开阖肌肤腠理,一方面可开通皮肤玄府,有助于直接散邪,另一方面使药物成分通过开通的玄府直接到达脏腑经络,鼓动脏腑气血间接祛邪;经络通畅,气血调和,则疼痛、瘙痒亦解。

4 临床启迪及拓展性运用

4.1 中药溻渍疗法运用前景广阔 历代治疗红斑、渗出性皮肤病的溻渍法的主要文献显示,唐代以前溻渍法少有记载,明清之后的医家多以清热利湿、凉血解毒治法为主[22-25]。临床研究证实,溻渍疗法在湿热浸淫型皮肤科临床优势病种中的应用广泛,清热、利湿、解毒类中药具有抗生素样作用,凉血、养阴类中药具有糖皮质激素样作用,二者合用具有免疫调节作用,弥补了单纯的抗生素治疗易产生耐药性,糖皮质激素治疗易产生依赖性,长期使用还会损伤皮肤屏障的问题[22,25,42-43]。虽然此法操作简单,成本较低,安全有效,但目前针对湿热浸淫型皮损并没有市场流通的中药溻渍法制剂,这与中药膏剂、栓剂、散剂、丸剂等相比,发展明显滞后,因此中药溻渍法的应用与中药溻渍制剂的推广研究具有广阔的前景。

4.2 湿热浸淫所致湿疹湿疮皆可应用清肤止痒方清肤止痒方成方于2018年,是李福伦教授的临床经验方,成方后临床使用已达5年。经统计,2018—2022年有400余名患者临床应用,用于湿疹、银屑病、带状疱疹、丹毒等表现为红斑、渗出、瘙痒等的皮肤疾病。在临床疗效方面,本方表现出明显减少渗出、缓解瘙痒、抑制感染、保护皮肤屏障等作用,并减少了破溃、感染等并发症的发生。在安全性方面,本方使用以来在血常规、肝肾功能等安全性评价指标方面和患者皮肤屏障功能方面,均未见明显不良反应,且可减少激素类药物的使用,减轻因长期使用激素类药物所出现的不良反应,显著提高患者生活质量。

5 小结

李福伦教授是国内外较早系统地从转化生长因子-β、Wnt信号通路等多角度阐释中医祛瘀生肌法传统理论的实践者,在一定程度上推动了中医外科学创愈理论向纵深方向的发展。清肤止痒方溻渍外用作为其临床经验疗法,相较于传统中药外用制剂,清热凉血、散瘀止痒、疏通腠理之力更甚,既能促进药物吸收,又可减少局部渗出,加速皮损愈合。长期临床观察发现,清肤止痒方溻渍疗法不仅对血热夹湿证(银屑病急性期)局部皮损具有显著改善作用,更适用于以红斑、渗出、瘙痒为主要表现的皮肤科疾病。若将该疗法广泛应用于临床,有利于进一步推动传统中医特色疗法在优势病种中的运用,使传统中医药特色疗法与临床经验方服务于更多皮肤病患者。然而本方的具体作用机制仍不够明确,客观依据不足,缺乏大样本数据支撑,故在前期研究基础上还需继续开展规范化的临床研究,观察患者溻渍前后皮损严重程度与皮损面积、疼痛程度、生活质量等,为银屑病的治疗提供更有效的理论依据。