局部封闭治疗带状疱疹后遗神经痛病案1则※

丛芳芳

(1.山西中医药大学,山西 太原 030024;2.山西中医药大学附属医院,山西 太原 030024)

带状疱疹(herpes zoster,HZ)是由潜伏在神经节中的水痘-带状疱疹病毒(varicella zoster virus,VZV)再次激活所引起的,表现为颅神经或脊髓神经感觉神经支分布的单侧区域出现簇集性样的水疱,常伴有显著的神经痛,中医称之为“蛇串疮”。带状疱疹后遗神经痛(postherpetic neuralgia,PHN)为HZ 皮疹消退后,在原皮损区出现的持续存在超过1个月及以上的神经痛,是HZ严重的后遗症[1]。PHN 临床疼痛性质多样,通常表现为针刺样、电击样、撕裂样、烧灼样等,可长达数月或数年,在老年人群中多见,年龄越大,神经痛越重。由于疼痛剧烈,患者易出现精神紧张、烦躁、失眠、焦虑、抑郁等,给其生活质量造成极大影响,严重者可出现社会功能障碍,甚至自杀倾向[2]。流行病学调查显示,在欧洲、北美及亚太地区,HZ 患者PHN 的发生率是5%～30%[3]。根据1项在中国7个城市的24家医院进行的横断面研究显示,HZ与PHN的患病率分别为7.7%和2.3%,两者的发病率随着年龄的增长而升高,其中29.8%的HZ发展为PHN[4]。临床治疗PHN 深层疼痛的药物主要有抗病毒类药、镇痛类药、神经阻滞类药、三环类抗抑郁药及局部辣椒素贴片和利多卡因凝胶贴膏等,但对部分顽固性疼痛效果并不理想。因此需进一步探求安全有效的治疗方式,帮助患者解除病痛,提高其生活质量。

赵学义,主任医师,硕士研究生导师,山西省中医药学会专业委员会副主任委员,山西省首批中青年中医临床领军人才,从事皮肤科临床研究工作近30年,采用中医药辨证施治结合现代医学研究治疗PHN 疗效确切。赵学义教授认为,PHN 多因发病日久,年老体虚,耗伤正气,肝心二经余毒邪恋不祛,壅滞肌肤,阻遏气机,闭阻经络,气滞血瘀,不通则痛而发。PHN 的临床表现深浅不一,赵学义教授根据临床经验将其分为浅、中、深3个层次,浅层疼痛主要在表皮,疼痛以触痛为主,按压反不觉疼痛;中层疼痛是指按压时感觉皮下疼痛,而触痛不明显;深层疼痛是指按压至骨方感明显疼痛。对于不同层次的疼痛,外治方法截然不同。赵学义教授认为,对于深层疼痛,应用局部封闭治疗不仅能减轻患者疼痛,还能促进其机体修复,临床效果显著。局部封闭治疗可协同发挥药物各自的药理作用,阻滞神经纤维的冲动传导,降低其中枢敏感度,加快神经修复,达到止痛目的;皮肤的神经主要分布于真皮和皮下组织层,将药液从皮下注入,可使药液直接与病变组织、神经接触,从而加快神经修复,促进局部血液循环[5]。现分享赵学义教授应用局部封闭治疗PHN 深层疼痛的典型病案如下。

1 病案资料

患者,男,58岁,2020年10月20日初诊。主诉:左侧胸背部疼痛两个月,加重半个月。患者两个月前劳累“感冒”后左侧胸背部皮肤出现间断刺痛,于当地社区医院行推拿、拔罐治疗未见缓解;之后上述部位出现红斑、水疱,就诊于社区医院,诊断为“带状疱疹”,予静脉滴注“更昔洛韦”“甲钴胺”等药物抗病毒及营养神经治疗20余日,皮损消退,但仍有间断性疼痛,半个月前疼痛加重,严重影响睡眠,为求进一步诊治求诊于我院门诊。刻下症:患者左侧胸部大片色素沉着斑,持续疼痛,纳可,眠差,便秘,舌质暗红,舌苔黄腻,脉滑数。西医诊断:带状疱疹后遗神经痛。中医诊断:蛇串疮。根据患者发病情况,寻找压痛点即阿是穴,进行局部封闭治疗,阻滞局部周围神经以达到止痛目的。

药物配制:取醋酸曲安奈德注射液(上海旭东海普药业有限公司,国药准字H20063226,5 m L∶50 mg)和盐酸利多卡因注射液(天津金耀药业有限公司,国药准字H12021000,5 m L∶0.1 g)各1 m L 进行配制。具体操作如下。①准备器械。醋酸曲安奈德注射液、盐酸利多卡因注射液、记号笔、碘伏、无菌棉签、一次性5 m L注射器、手套(非消毒)等。②根据患者病情选择合适体位,反复按压(按压至骨膜),明确压痛点,记号笔标记,常规皮肤消毒。③操作者用5 m L 注射器抽取配置好的药液,在压痛点处进针,直达骨膜,抽吸无回血后,注入0.25 m L药液,顺时针旋转针头,每旋转90°抽吸无回血后注入0.25 m L药液,即1 m L药液分4次从不同方向注入。④观察30 min,患者无异常反应方可离开。注意事项:嘱患者治疗当日禁止洗浴;治疗14 d后如果疼痛缓解不明显,可以进行第2次治疗(根据疼痛的程度和范围,可适当调节药物的浓度和剂量);治疗期间调畅情志,避免搔抓局部皮肤,防止感染;饮食清淡,忌辛辣刺激、肥甘厚味之品。

封闭治疗1次后,患者第2日疼痛有所减轻,身体未见异常反应。治疗两次后,患者疼痛明显缓解,睡眠明显改善,基本痊愈,复诊及电话随访两个月未再出现疼痛。

2 讨论

PHN 是皮肤科常见疾病,目前临床治疗没有特效药,虽然可通过早期发现,应用规范足量的药物治疗进行缓解,但是仍有部分患者因失治、误治等原因遗留后遗症,轻者疼痛持续数月,重者迁延数年,给患者造成巨大痛苦,严重影响其工作、社交及生活质量。局部封闭是将局部麻醉药物阻滞疼痛周围神经或用局部麻醉药物注入疼痛区域以达到止痛作用,也可以在皮下软组织注射药物,起到治疗目的的一种治疗方法。局部封闭的机制主要是阻断痛觉神经(C 类纤维)传导通路和痛觉恶性循环,改善局部血液循环,阻断交感神经兴奋传导等[6]。赵学义教授运用中医整体观念进行辨证论治,使用一定浓度和剂量的激素药、局麻药进行配比采用局部封闭治疗,效果立竿见影,使糖皮质激素在局部作用最大化的同时,令全身的不良反应最小化[7]。赵学义教授认为,局部麻醉药利多卡因能疏通血管,起到活血化瘀、通络止痛、清热解毒的作用;激素药曲安奈德能抑制炎性反应,起到通络止痛的作用。陈友元等[5]通过临床研究证实,在局部皮损区及椎旁区进行封闭治疗,可使PHN 患者局部疼痛迅速缓解,疼痛消失时间明显加快,且治愈率高,治愈时间缩短。临床上赵学义教授用此方法治疗PHN 深层疼痛患者,效果可靠,见效快,不良反应少。

2.1 带状疱疹后遗神经痛病因病机 中医认为,虽然PHN 的发病症状、表现不同,但可总结为“不通则痛”“不荣则痛”两种病机[8]。或体内湿热不尽、余毒未消、肝气郁结等导致气血运行不畅,气滞血瘀,经络阻滞,不通则痛;或毒邪日久,耗伤阴血,筋脉失养,或年老体虚,致气阴两虚、阴虚血少引发气血运行不畅,瘀血频生,不能荣养筋脉,不荣则痛。近代医家对本病的认识也各不相同,赵炳南先生将PHN 分为气虚伤阴血瘀型和气滞血瘀型[9]。李佃贵教授结合多年经验提出浊毒致病论,认为正气不足、气血失调是PHN的发病基础,病机关键是浊毒内蕴,并贯穿本病发展的始终[10]。王玉玺教授在以往PHN治疗的基础上,结合临床实践,在辨证治疗时注重“痛”的产生根本,认为其多为“虚中夹实,以虚为主”[11]。黄尧洲教授认为PHN 的发生与体质易感、病邪强盛及治疗不当有关,并在此基础上提出了祛散余邪、清心安神、柔肝止痛、振奋正气的治法[12]。

研究表明,PHN 的发生与年龄,皮疹发生部位、严重程度及持续时间,以及精神心理因素、机体免疫情况、一些基础疾病(如高血压病、糖尿病)等因素密切相关[13]。机体免疫力下降,导致脊髓背根神经节内的VZV被再次激活,使脊神经感觉支发生严重变性甚至缺失,造成伤害性感受器活性增高,导致中枢和外周性异位冲动,使机体处于痛觉超敏状态,产生顽固性剧烈疼痛[14]。目前西医对本病的发病机制研究尚未形成共识,主要涉及神经损伤、外周神经损伤[15-16]、中枢神经机制[15]、炎性反应[1]、细胞免疫[17-18]、情绪因素[19]等方面。2.2 药物选择 曲安奈德能改善局部毛细血管通透性,减轻充血,抑制炎性反应和炎性浸润渗出,防止局部组织粘连,减轻致痛因子对机体的伤害,缓解疼痛[5]。利多卡因是目前应用最多的局部麻醉药,通过阻断钠离子通道,抑制异位冲动,从而减轻疼痛。利多卡因具有起效快、作用强而持久、穿透力强及安全性较好等特点,同时无扩张血管作用及对组织几乎没有刺激性[20]。

2.3 穴位选择 阿是穴既没有固定部位,也没有固定名称,压痛点及皮损四周疼痛的部位即为阿是穴。阿是穴首见于《备急千金要方》:“吴蜀多行灸法,有阿是之法,言人有病痛,即令捏其上,若里当其处,不问孔穴,即得便快成痛处,即云阿是,灸刺皆验,故曰阿是穴。”此类穴位一般随病而定。《灵枢·经筋》载“以痛为腧”,即根据疼痛的部位进行定位。现代研究分别从神经机制、体液机制、循环机制3方面诠释了阿是穴的镇痛机制,认为阿是穴以患者机体主观反应为主,能改善局部血液循环,达到行气活血通络的作用,进而减轻神经刺激,缓解疼痛[21]。阿是穴局部封闭能阻滞疼痛局部的交感神经,改善局部血液循环,缓解受压肌肉和神经的刺激。研究发现,该法还可改变穴位组织的空间构型,加速生物电的释放和传导,改变病变部位的靶点效应,从而减轻神经的刺激,缓解疼痛[22]。

笔者查阅大量资料发现,近5年国内对局部封闭治疗PHN 的相关研究较为匮乏,尚未得到广泛的认可和应用。赵学义教授采用局部封闭治疗本病针对的疼痛是局限性的、按压至骨的且明显的,而该法在治疗浅层次或中层次部位的疼痛时可能会导致皮下组织萎缩,形成凹陷,或皮肤颜色发白等一系列问题,但在治疗患处按压至骨的疼痛时未见这种不良反应。局部封闭治疗PHN 深层疼痛的临床疗效显著,但应进一步研究其作用机制,以更好地指导临床。

综上所述,PHN 是临床常见的一种疾病,是由于HZ治疗不当而发生的严重后遗症,给患者带来了极大痛苦,严重影响其正常生活,继而影响工作和社会交际。局部封闭治疗PHN 深层疼痛是一种有效的疗法,于阿是穴进行局部封闭,见效快,不良反应少,能减轻患者病痛,提高其生活质量,且便于操作,希望能给临床治疗提供参考。