循经督刺结合艾灸熏洗治疗斑块型银屑病案※

郭 晓,侯佛兰,温 媛,高孜爽,谈太鹏

(黑龙江省中医药科学院,黑龙江 哈尔滨 150036)

银屑病是一种以皮肤出现红色斑块、覆盖有银白色鳞屑为主要表现的常见皮肤病,临床以寻常型多见,其中斑块型占多数,多见于静止期和消退期[1]。本病常反复发作,迁延难愈,严重影响患者的生活质量,给患者造成极大的心理负担[2]。西医认为,银屑病是一种病因复杂的自身免疫疾病,主要由T 细胞介导,临床治疗常采用糖皮质激素、免疫抑制剂等药物,但效果不佳,且疗程长,不良反应较多,易复发[3]。根据本病临床症状可将其归于中医“白疕”范畴,也称为“松皮癣”“干癣”“蛇虱”等。中医认为,本病的病因与风、湿、寒、热、血虚、血热、血瘀等密切相关,采用针灸、拔罐、针药结合等方法治疗,效果显著。黑龙江省中医药科学院针灸七科采用循经督刺结合艾灸熏洗治疗斑块型银屑病效果较好,现分享病案1则如下。

1 病案资料

患者,男,56岁,2022年1月因“身起红斑、白屑伴瘙痒5年余,加重两个月”就诊。患者既往健康,否认肝炎、结核病史,否认药物、食物过敏史。2017年患者无明显诱因全身出现红斑,上覆鳞屑,瘙痒,未予治疗;近两个月加重,红斑、鳞屑逐渐增多,未予系统治疗,为求针灸特色系统诊治,至黑龙江省中医药科学院针灸科就诊。刻诊:患者腰背部有一椭圆形约10 cm×6 cm的皮损,左前臂有一椭圆形约3 cm×6 cm 的紫红色皮损,呈斑块状隆起,伴瘙痒,表面干燥易裂,覆多层银白色鳞屑,斑块周围炎性红晕明显,饮食、二便、睡眠尚可,舌暗紫苔薄,脉细涩。查体:体温35.9 ℃,心率88次/分,呼吸频率19次/分,血压117/81 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 k Pa);神清语利,营养良好,形体适中,查体合作,步入病房;全身浅表淋巴结未触及肿大,双肺听诊呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心界不大,心音纯,律齐,各瓣膜听诊音未闻及病理性杂音;腹软,无压痛,肝脾肋下未触及,病理反射未引出。根据中医理论辨证,该患者因禀赋不足,加之病程长久,瘀血内阻于肌肤,故发本病。风热之邪侵袭而致营卫失和,外不能宣泄,内不能利导,阻于肌表,病久入络,气滞血瘀,郁闭其中而发,故见暗红斑疹、鳞屑、瘙痒。中医诊断为白疕血瘀证,舌暗紫苔薄、脉细涩亦是血瘀之象,治疗予以活血化瘀、解毒通络。

选用安迪牌一次性使用无菌针灸针(贵州安迪药械有限公司,0.30 mm×40 mm)。嘱患者取端坐位,先针刺百会、水沟,得气后,嘱患者取俯卧位,依次于命门、腰阳关、筋缩、至阳、灵台、神道、身柱、大椎处将针尖由下朝上沿脊柱15°～30°斜刺进针,针刺深度25～30 mm,针尖顺沿督脉循行方向以取通阳醒神之意,获得针感后施以苍龙摆尾及循摄手法,使针感向脑部传导,同时取艾灸盘置于督脉针刺部位上方,点燃艾绒。一般针刺留针40 min,同时施灸40 min。每日治疗2次,且每日1次艾灰擦洗,7 d为1个疗程。嘱患者平时加强体育锻炼,保持心情舒畅,多饮水,少食辛辣刺激等食物。患者连续针灸3个疗程后,皮损显著消退,鳞屑明显减少,瘙痒消失(治疗前后皮损情况见文章标题处二维码)。

2 讨论

银屑病是一种反复发作的难治性皮肤病,属于中医“白疕”范畴,也称“牛皮癣”。早在《诸病源候论》就提出“风湿邪气,客于腠理,复值寒湿,与血气相搏所生”,认为本病的发生与风湿邪气等外因有关。《医学入门》认为本病是由内外因相互影响而发,血分学说首见端倪,提出本病是因“血分热燥,以致风毒客于皮肤”所致。当代医家赵炳南认为,银屑病的病因为血热,并提出3种分型——血热证、血瘀证和血燥证,开启了从血论治的新思路。现代研究多将斑块型银屑病作为寻常型银屑病的静止期,分为血燥和血瘀,认为本病多为风热侵袭、过食辛辣、情志不遂、郁闷不舒、心火上炎、气血运行失调所致,外与风、寒、湿、热、燥、虫相关,内与血热内蕴、营血亏虚有关,主要病机多为风热外袭,或郁火外窜肌肤,肌肤失养,化燥生风,脏腑功能失调,营卫失和,从而形成湿、热、瘀、毒等病理产物,主要发病因素为瘀热互结,治疗多用清热化瘀、疏通经络、养心安神、调和气血之法。

现代医学对本病发病机制的认识尚不明确,多认为与免疫、遗传、环境、精神紧张、感染、应激、代谢失调等因素有关[4]。免疫功能紊乱被认为是银屑病的主要发病原因,与免疫介导机制中的T 淋巴细胞、树突状细胞、自然杀伤T 细胞、角质形成细胞、巨噬细胞、血管内皮生长因子水平异常升高均有关联;同时一些病毒和细菌感染亦可引起银屑病发病,且本病有较明显的遗传倾向,存在家族病史的人群患病率更高,银屑病患者的表皮生长速度较常人更快,这又与代谢失调密不可分[5]。由于本病的诱因和发病机制均存在不确定性,西医临床治疗多采用对症支持疗法。轻度患者多采用局部治疗,根据发病位置、皮损情况等选择糖皮质激素、水杨酸等胶质溶解剂等进行局部抗炎、降解角质层的治疗,也可采用光化学疗法抑制表皮细胞的增长,下调免疫反应[6]。对于严重患者或全身患者而言,局部用药和光化学疗法已经不能满足治疗需求,一般多采用传统系统性药物治疗,如氨甲蝶呤、环孢素等一线药物,但这些药物均有一定的禁忌证和较多不良反应,使用有一定的限制,近年来生物制剂的兴起也对中重度斑块型银屑病的治疗有一定的作用,但长期安全性未有明确报道[6]。

针灸治疗银屑病方法较多,以针刺为主结合其他疗法,如走罐、火针联合刺络拔罐、中药药浴联合耳穴埋豆、蜂针疗法、针灸围刺、穴位注射、中西药物内服等方法。这些方法肯定了针灸能改善银屑病患者微循环、抑制炎性反应、改变血液流变学[7]及调节T 淋巴细胞的功能,验证了中医针灸对银屑病具有独特的作用,基于此本病案采用循经督刺结合艾灸熏洗治疗。

根据中医经络理论学说,背为阳,督脉属阳,位于背部正中,统摄一身之阳气,与各脏腑所属经脉直接或间接交会,又为全身经络、脏腑气血转输之枢纽,能“总督诸阳”,对全身阳经起统帅督导的作用。督脉为阳脉之海,可通调全身之阳,调和气血、培元补阳、扶正祛邪,增强机体自身抵抗力,清除湿邪热毒。皮肤是人体与外界的第一道屏障,与卫气营气有关。银屑病多为阳热之证,分阴证与阳证,督脉可升提阳气,提升卫外功能,增强人体自身抵抗力。阴证可用补法针刺督脉,阳证可用泻法针刺,正气存内,则邪不可干,选取督脉穴位进行针刺治疗,可起到温阳散寒、通阳泄热、平衡阴阳、调和气血之效[8]。督脉入属于脑,针刺督脉可加速血液循环,对中枢神经系统发挥抑制作用,有助于养心镇静安神。此外,督脉贯通人体上下,行人身头面腰背,循经督刺可使经气贯通,起到气血和则经脉通、血随气行则外荣肌肤而神清痒止之效,同时配合一定的针刺手法,又具有通督调神之效。

百会位于人体至高正中之处,为手足三阳经与督脉之会,《道藏》云:“天脑者,一身之宗,百神之会也。”本穴处人身最上,四围各穴,罗布有序,大有百脉朝宗之势。百会总摄阳经全部之汇也,称“三阳五会”,又位于颠顶,头为诸阳之会,三阳之气汇聚于此,而三阳内连六腑,六腑根于五脏,五脏藏精化气为三阴,三阴为三阳之根,因此三阳以五脏之精为本。五脏藏精舍神,五神舍于五脏,精为阴,神为阳,是精气神汇聚之处,可禀督脉盛阳之精气。“百”,为十十也,十为数之最,双十当为全,百会也是全穴,可调和气血阴阳,神舍于精,先针百会,使阳气升提。水沟也称“人中”,鼻通天气,口通地气,本穴在口鼻之间,吸取于天,呼还于天,与天气作循环,入之于口,还之于地,与地气作循环,符合天、地、人三才一体观。三焦者,决渎之官,水道出焉,其中渎者,沟也,三焦根于肾水,为元气之别使,输送元真之气至皮下腠理,腠理为三焦通会元真之处,本穴可疏通三焦元真之气的运行,主要功能为疏通三焦气机,交通天地阴阳。命门又称生命之门,横通于足少阴之经,为沟通督、肾两经之门户,可通肾脏,由肾俞传导经气,随足少阴经而入脏腑,可寄寓水火阴阳,本穴禀督脉盛阳之精气,主持人体一身之阳气,有平衡阴阳、分利气血、活络祛邪的作用。腰阳关是足太阳与督脉交通之隘道,是督脉经气出入之所,位于腰部的要冲之处,为下焦封藏元真之气之处,刺激此穴可使经气直入腹中,分布于内脏。命门内藏少阳相火,肾精内藏相火,肾中阳盛则为火,阴盛则为气,本穴介于精化气与精气化火之间,是阳气出入的关口。筋缩位于脊骨,内藏先天精髓,旁平膀胱经的肝俞,经气与肝俞相通,肝之精生于肾精,肝俞之外是魂门,筋缩主藏肝之精,肝俞主精化气而用,是精气由阴出阳的枢纽,是督脉阳气由内出上的起始,又因肝藏血,肝血不足,血虚风燥而瘙痒,本穴可补肝阴,使气血和调。至阳位于横膈以上,人以背为阳,而横膈以上为阳中之阳,阳中之阳即阳之至极也,督脉之气上行至至阳,是由横膈以下的阳中之阴达于阳中之阳,是背部阴阳交关之处也,此穴可扶正气之阳,而祛病邪之阴,针刺此穴犹突得生气增热之助,且本穴位于背部脊柱的最高点,督脉统一身之阳,当为阳之高点,因此至阳即应天空,又应天上的太阳,与天相应,至阳为阳极,其气当寒,因此至阳以清热降气为主要功能,应天气降为雨,可疏通经脉,温热之气可温煦中土和下焦肾水。前者为脉外之气的特性,后者为脉中之血的特点,既可清热,又可温阳,且本穴旁平膈俞,故针刺本穴能调和气血,起到“治风先治血,血行风自灭”之效。灵台为君主宣德布政之地,心主神志、主血脉,因督主一身之阳,心属火,同样主一身之阳,针刺此穴可加强感通之力,启性灵之能。神道,“气之伸者为神,行之通者为道,督脉之气,升而上通,行而直达”,神道与心俞、神堂平行,心藏神,内连心脏,心俞外为神堂,心俞之内为神道,心藏精化气出外而成神堂,督脉的先天之精又通过神道对心精加以补充,专在神机。身柱“承神道之气,循督上升,正而且直”,针刺此穴可使正气得充,因“本穴旁傍风门,与人体内热生风有关,故所治多属摇摆眩晕火极而生之风”,且旁有肺俞,肺主皮毛,可治皮毛之症。大椎位于背部极上,为“阳中之阳”,调益阳气之总纲,又为督脉与手阳明、手太阳、手少阳之会,太阳统主三阳,太阳根于少阴肾火,肾水藏精,化气上注于大椎,大椎阳气最盛,是精化气入脑之前阳气聚积最多之处,于此穴刺络拔罐放血可泻火除热逐瘀,使邪有出路。

循经督刺是近年来谈太鹏主任医师在国医大师张缙教授的指导下形成的独创性针刺手法。传统的针刺手法很难使经气贯通,达到“气至病所”的效果,督脉作为一身阳气之总督,循行路线贯穿于人体上下,能推动气血运行,针刺督脉可使阳气贯通人体前后,继而“从阳引阴”,循经感传,表里兼治,濡养四肢,固摄本元,有效提升全身免疫功能,同时配合苍龙摆尾手法,能将穴位经气连动激发,结合脏腑经络传导,达到“气至病所”之效[9]。

《备急千金要方》载:“宦游吴蜀,体上常须三两处灸之,勿令疮暂瘥,则瘴疠温疟毒气不能着人。”《神灸经轮》言:“夫灸取于火,以火性热而至速,体柔而用刚,能消阴翳,走而不守,善入脏腑。取艾之辛香作炷,能通十二经,入三阴,理气血,以治百病,效如反掌。”艾灸能使人全身表面皮肤红润,毛孔扩张,让药物迅速进入人体,循经而行,内达脏腑,由表及里产生效应,起到疏通温补经络、活血化瘀、祛风散寒祛湿、清热解毒、消肿止痛、扶阳固本等作用。西医认为,银屑病的发病与免疫紊乱和炎症因子有关,艾灸可通过调控中枢下丘脑-垂体-肾上腺轴对炎性反应相关疾病进行治疗,其温热功能可影响免疫细胞,从而增强免疫力[10]。中医认为,银屑病最重要的影响因素是血瘀,且贯穿始终,而艾灸可疏通经络、活血化瘀,从而使气血通畅,阴阳协调,督刺加督灸,二者相互结合,既可激发机体经气,调节自身免疫,又可借助艾灸的温热,助阳化气,使“气至病所”,透肤达里,直到机体深部,调整阴阳,祛除病邪[11]。艾灰是艾叶燃烧后留下的灰烬,易于渗透肌肤,具有散寒除湿、行气消肿、活血化瘀的作用。

银屑病的病因复杂,影响因素众多,常规西医治疗疗效不佳,甚至会产生依赖性,目前临床有很多患者转投中医治疗。针灸作为中医治疗技术中具有代表性的一颗璀璨明珠,在银屑病的治疗方面具有众多经验,如韦福巧等[7]在治疗血瘀型斑块状银屑病的临床观察中发现,刺血疗法可加快患者新陈代谢,改善血液循环,使损伤部位快速修复,治疗总有效率可达96.83%。循经督刺结合艾灸作为一种新型的临床经验手法,已经应用于各类疾病的治疗,对改善血管性痴呆,治疗脑卒中后神经源性膀胱炎、强直性脊柱炎伴抑郁等均有明显改善,在本案患者的治疗中也取得了良好的治疗效果。循经督刺结合艾灸给这类缠绵难愈的疾病提供了新的诊疗思路,该法可有效改善机体内外环境的平衡,提高新陈代谢,牢筑免疫系统和防卫系统,且绿色安全,不易产生耐受和不良反应。此外,本案患者在停止治疗后皮疹仍有消退之势,可从长远角度推测循经督刺的治疗效果,但临床中患有大面积银屑病的患者很少第一时间寻求针灸治疗,因针灸治疗疗程较长,需要患者有较好的依从性。本病案为独特案例,缺少临床对照,今后仍需进行大样本的临床研究,以进一步观察临床疗效。