基于风邪理论浅析白癜风的病机及辨治※

蔡 露

(1.重庆医科大学,重庆 400016;2.重庆市中医院,重庆 400011)

白癜风是一种由黑素细胞被破坏引起的获得性色素脱失性疾病,以乳白色或瓷白色斑片为特征[1],好发于颜面、四肢等暴露部位。全球患病率为0.5%～2%[2],成人和儿童均可患病。白癜风是一种毁容性疾病,虽然不影响患者的生活,但会给其带来社会压力,造成心理障碍,极大地降低了患者的生活质量。临床上本病还常伴有甲状腺功能亢进、糖尿病、斑秃等多种自身免疫性疾病,且本病持续存在,容易复发,治疗困难。目前,西医治疗白癜风多为局部或系统应用激素治疗,虽有一定疗效,但易引起痤疮、血糖异常、心悸、头痛等不适。

白癜风又称为“白癜”“斑白”“白驳风”等,中医药治疗白癜风已有几千年历史,从整体出发,辨证论治,用药灵活,疗效可靠,且毒副作用少。在白癜风的病因病机中,风邪的作用一直被提及,故本文从风邪理论入手,探析风邪与白癜风发病的关系,并对白癜风的临床治疗展开论述。

1 风邪理论概述

《素问·风论》将风病分为外风与内风。风邪为病,有外风、内风之别。《类经》曰:“盖外风者,八方之所中也;内风者,五脏之本病也。”

《类经》言“风者,天地之阳气”,外风为天地之气鼓动,属于六淫之中的风,六淫之邪太过、不及相互转化,即可产生风,所谓六淫化风。《素问·生气通天论》曰:“风者,百病之始也。”风为邪首,病无不因风而起,风之为害,百病始生。《素问·风论》曰:“风气藏于皮肤之间……腠理开则洒然寒,闭则热而闷。”外风既可单独外侵伤人,发为外感病证,还可兼夹寒、湿、热、燥等邪发为风寒、风湿、风热等病证。风性善行而数变,善动不居,游移不定,风邪犯人,外而皮毛,内至脏腑,上而头首,下至肢体,无所不到[3],临床表现多样,或疼痛,或瘙痒,或麻木,部位走窜不定,发病急剧,传变迅速[4]。《灵枢·百病始生》曰:“是故虚邪之中人也,始于皮肤,皮肤缓则腠理开,开则邪从毛发入,入则抵深。”《灵枢·刺节真邪》曰:“邪气者,虚风之贼伤人也,其中人也深,不能自去。”风邪伤人可逐渐深入肌肤腠理,伏藏不去,损及脏腑。

《临证指南医案》言:“内风,乃身中阳气之变动。”体内阳气变动,阴阳气血失和,脏腑功能失调而生内风。《素问·阴阳应象大论》云“东方生风,风生木,木生酸,酸生肝”,肝为风木之脏。“风气通于肝”,说明内风的产生与肝的关系密切。肝主疏泄,畅达全身气机,调畅精血津液的运行输布。若情志抑郁,郁怒伤肝,而致肝气郁结,或肝气虚弱,疏泄失职,气机升降失常,血液运行不畅,而致气血失和,瘀阻脉络。肝藏血,肾藏精,肝与肾精血同源,阴阳互资互制,如《张氏医通》所载:“气不耗,归精于肾而为精;精不泄,归精于肝而化清血。”精化为血,血可养肝,肾精肝血,荣则俱荣,损则俱损,肾阴不足,水不涵木,肝阳上亢而生风;精虚血少,血不养肝则血虚生风。叶天士言“肝为风脏,因精血衰耗,水不涵木,木少滋荣,故肝阳偏亢,内风时起”,此为内风。《吕氏春秋》载:“类固相召,气同则合,声比则应。”内风与外风同气相求,则可内外相引,相互为病[5]。

随着中医学研究的不断深入,现代医家认为风邪理论可分为外风、内风两个重要体系[6],在多种疾病的发生发展中发挥重要作用[7]。当代医家朱仁康认为,风可分外风、内风二类,外风包括因自然界变化而成的致病因素和其他外来的致病因素,如接触物、花粉等,而内风多与营血变化有关,同时也与肝有密切关系[8]。段行武教授认为,在皮肤病的发病过程中,外风不单指自然界的风,还包括符合风邪致病特点的其他物质,如空气中的花粉、尘螨等,内风则多与肝有关,治疗多以疏风、息风、祛风除湿等为主[9]。现代医学研究认为,外风多与自然界异常风速或细菌、病毒等病原微生物及过敏原有关,而内风则与人体内部的炎性反应和免疫机制更为密切[10]。陶迪生教授认为,风邪在白癜风发病过程中占有重要地位,并将白癜风分为血虚风袭证、脾虚风袭证、肾虚风袭证、肝郁风袭证、血瘀风袭证及风湿热证6种证型[11]。顾仲明[12]亦认为,风邪与白癜风发病密切相关。

2 风邪与白癜风发病的关系

白癜风最早记载于《诸病源候论·白癜候》:“白癜者,面及颈项、身体皮肉色变白,与血色不同,亦不痒痛,谓之白癜。”风邪伤人,无孔不入,表里内外均可伤及,而皮肤为人体最外层,是抵御外邪侵袭的屏障,外邪侵袭,首先累及肌肤。风邪来去疾速,善动不居,故白癜风发病初期,白斑发无定处,发展迅速,且形态多样。《素问·疟论》曰:“风者,阳气也。”风为阳邪,具有轻扬、升发、向上的特性,风邪侵袭,常伤及人体上部,如头面、咽喉等,白癜风常发于头面颈部及腰背处。《太平圣惠方》云:“夫白驳者……多生项面,点点斑白,但无疮,及不瘙痒,不能早疗,即使浸淫也。”《诸病源候论·白癜候》载:“面及颈项、身体皮肉色变白,与肉色不同,亦不痒痛。”《外科真诠》记载:“白驳风……其色驳白,形如云片,亦无痛痒。”《医宗金鉴·外科心法要诀》言:“此证自面及颈项,肉色忽然变白,状如斑点,并不痒痛……施治宜早,若因循日久,甚者遍及全身。”白癜风发病时,可见肌肤散在大小不一白斑,而多无自觉症状,若控制不佳,可泛发至全身。风邪终岁常在,以春季为主,而白癜风多在春季发病或复发。白癜风多发于肝经循行部位,如足背、肛门会阴部、侧肋、额部、眼角及口周等[13-14]。

《诸病源候论》谓:“白癜者……风邪搏于皮肤,血气不和所生也。”此外,《医宗金鉴》指出“白驳风……由风邪搏于皮肤,至令气血失和”,认为风邪外袭、气血不和导致白癜风发病。《外科正宗》载:“总由热体风湿所侵,凝滞毛孔,气血不行所致。”风邪常兼他邪而伤人,风、湿、热邪袭于肌肤,使络脉不通,气血运行不畅而发病。《医林改错》提出白癜风“血瘀于皮里”。《素问·风论》曰“风气藏于皮肤之间,内不得通,外不得泄”,久而血瘀,皮肤失养变白而成此病。风邪客于肌肤腠理致气血失和或脉络瘀阻肌肤,以致肌肤失养,形成白斑[15]。

《圣济总录》云:“风热搏于肤腠,脾肺二经不利也。”《疡医大全》载:“脾积热……肺虚受风……气血不和,运行失节,风邪所壅之处,渐变为白矣。然四肢为脾之本,皮毛乃肺之合,故起于手足者居多。”风邪外袭与肺脾功能失调、气血运行不畅有关。《素问·痿论》云:“肺主身之皮毛……脾主身之肌肉。”《素问·咳论》曰:“皮毛者,肺之合也,皮毛先受邪气,邪气以从其合也。”《素问·经脉别论》曰:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布。”《素问·六节藏象论》曰:“肺者,气之本,魄之处也;其华在毛,其充在皮……脾、胃……其华在唇四白,其充在肌。”脾为后天之本,气血生化之源,主运化,脾气将饮食谷物转化为水谷精微,并将其吸收并转输至全身,营养五脏六腑、四肢百骸,同时,肺气宣降,通过宣发作用,将脾转输至肺的水谷精微上输于头面诸窍,外达皮毛腠理,肺脾两脏相合,以维持皮毛的正常生理功能。若肺脾两脏因外感风邪而使功能失调,脾失健运,精气血生化不足,肺失宣发,不能布津,皮毛失养可见枯槁不泽;肺气亏虚,外感风邪,正邪相互搏结,阻滞气机,气血失和,则生白斑。四川文氏皮外科流派医家也重视肺脾兼治、健脾补肺治疗白癜风[16]。由此可见,肺脾功能失调、风邪外袭与白癜风的发生紧密相关。

王莒生教授认为外风、内风均可导致白癜风的发生发展[14]。诸脏腑内风之中,以肝风为要。《本草经疏》指出:“盖肝为风木之位,藏血之脏,血虚则发热,热甚则生风。”肝血亏虚而易生内风可导致白癜风发病。朱光斗教授认为,白癜风与肝关系密切,在本病的发生发展中存在“因郁致病”和“因病致郁”的现象[17]。情志因素常影响白癜风的发生[18],情志分属五脏,而肝最易受到影响。皮肤科大家赵炳南先生认为,七情内伤,肝气郁结,气机不畅,复感风邪,搏于肌肤,致令气血失和,而发本病[19]。朱仁康教授认为,白癜风病因病机为肝肾不足,皮毛腠理失养而发白斑[20]。禤国维教授认为,白癜风病机有三:一因风湿之邪搏于肌肤,气血失畅,血不荣肤所致;二因情志损伤,肝失调畅,气血失养;三因病程日久,肝肾亏虚,而发为白斑[21]。张作舟教授认为,本病病因病机可分为“三点一要”,“三点”为肝肾阴虚为本、风湿侵袭为标、日久气滞血瘀,“一要”即脾胃虚弱为要[22]。钟以泽教授认为,本病病机乃气血不足,累及肝肾,脉络瘀阻,兼夹风邪,总括为风、虚、瘀[23]。周峻伟等[24]认为,肝与白癜风病因病机密切相关,情志所伤,肝气郁滞,血不滋养,而致腠理失养;肝肾不足,精亏血少,脉络不充,肌肤失荣,而发白癜风。于晓梅[25]认为,肝肾不足学说在白癜风病因病机中占重要地位,肝肾功能失常,精亏血少,肝气郁滞,血不滋养,肌肤失荣而生皮肤白斑,故应从肝肾论治白癜风。总之,本病病机为风邪侵袭、气血失和、气滞血瘀,均与肝相关。《素问·生气通天论》曰:“风客淫气,精乃亡,邪伤肝也。”肝肾同源,肾精肝血俱荣俱损,外感风邪,入舍于血而伤肝,肾精不足,气血亏虚形成白斑。

综合以上论述,正气亏虚,肺卫不固,脾胃虚而气血亏,风邪乘虚而入;情志不畅,肝气郁滞,导致气血不行而肌肤失养,肝肾不足,气血亏虚而生内风;内外之风互结,气血失和以致白癜风发病,且病程反复,迁延难愈。

3 基于风邪理论探讨白癜风的治则

3.1 补肺固卫,健脾和胃,以散外风 《素问·刺法论》云:“正气存内,邪不可干。”疾病产生的先决条件即为人体正气有损。“肺为主气之枢,脾为生气之源”,气不足,正气亏虚,抗邪无力,外感风邪乘虚而入,机体阴阳失调,脏腑经络功能紊乱,从而发病。《太平圣惠方》载:“夫肺有壅热,又风气外伤于肌肉,热与风交并……令皮肤皱起生白斑点,故名白癜风也。”《疡医大全》指出:“白癜风,此证因脾积热,不能生金,脾虚受风,燥其津液,夫血赖脾摄而行,今脾为邪热所困,不能统血而行,肺受风邪,壅滞于皮毛,气血不和,运行失节,风邪所壅之处,渐变白为矣。”肺脾气虚,热邪内生,功能失调,复感外邪可致白癜风。肺有内热,易感风邪,风邪藏于肌肤,不得疏泄,经络壅滞,气血失和,毛窍失养而白斑生。脾为肺之母,脾有积热,脾运化功能失常,生气无源,可使肺气虚衰,肺合皮毛,卫外不固,易感风邪。脾失健运,气血生化乏源,气血亏虚,肌肤失养而生白斑。所以治疗时应固护脾胃,使脾气健运,肺气充足,则不易受外邪侵袭。

风药是一类气味轻薄、具有春气风木特性,用于祛风或治疗风病的一类药物[26]。王莒生教授认为,治疗白癜风时风药必不可少,其主要作用有:解表祛风,祛除兼夹之邪;畅通表里,加强活血化瘀功效;引经[14]。故治疗白癜风时应补肺固卫、健脾和胃和祛风散邪并用,扶正与祛邪兼顾,正气充足,气血调和,使白斑消除。常用药可选用白术、防风、苍耳子、赤芍、黄芪、当归、砂仁、茯苓、白附子、桑白皮、黄芩、乌梅、麻黄、羌活、蒺藜、当归、麦冬等。

3.2 疏肝活血,补肾养血,以息内风 《丹溪心法》指出:“气血冲和,万病不生;一有怫郁,诸病生焉,故人身诸病,多生于郁。”现代研究发现,焦虑和紧张等精神心理因素是白癜风的常见诱因,且影响患者恢复[27]。郁伤肝,肝气疏泄失调,气机升降失常,血液运行不畅,滞于脉中而为瘀,瘀则肌肤失荣。肝藏血,肝血虚而生内风,肝肾同源,血虚而精亏,精血不足,阴虚生风,气血失和,而使肌肤失养。《医宗必读》云:“治风先治血,血行风自灭。”治血者,活血调血,祛风除邪,且补血强身,气血充足,外风难侵,气血畅通,故治疗时应疏肝解郁、补肾滋阴,兼活血养血。常用药物有补骨脂、女贞子、制何首乌、郁金、柴胡、赤芍、钩藤、鸡血藤、熟地黄、山药、菟丝子、桑椹、山茱萸、当归、枸杞子、沙苑子等。

4 病案举隅

患者,男,43岁,2022年3月16日初诊。主诉:确诊白癜风3年,面颈部白斑增多两个月。患者3年前无明显诱因胸腹部出现白斑,在外院诊断为白癜风,予对症治疗(具体用药不详),效果不佳,患者未予重视。近两个月面颈部逐渐出现白斑并逐渐增多、扩大。刻下症:胸腹部、面颈部散在大小不一白斑,上无鳞屑,压之不退色,伴轻度瘙痒,腰膝酸软,焦虑心烦,纳可,夜寐不安,二便调,舌淡暗,苔薄白,脉沉细。既往体健。否认食物、药物过敏史,否认家族性遗传病史。体格检查:面颈部散在蚕豆至硬币大小白斑,边界欠清,形状不规则;胸腹部散在分布硬币及鸡蛋大小白斑,边界清楚。实验室检查:抗甲状腺球蛋白抗体＜15.0 IU/mL,抗甲状腺过氧化物酶抗体＜28.0 IU/m L,抗核抗体(ANA)阴性。伍德灯检查:胸腹部、面颈部可见散在瓷白色荧光,部分边界欠清。西医诊断:白癜风。中医诊断:白驳风,风邪阻络、肝肾不足证。治法:祛风散邪,滋补肝肾,活血化瘀。处方:防风、黄芪各15 g,浮萍、钩藤(后下)、蒺藜、川芎、白术、补骨脂、女贞子各12 g,丹参、鸡血藤、合欢皮、墨旱莲、白芷、郁金、酸枣仁、白鲜皮各9 g,15剂。每日1剂,水煎服,分3次服。外用药:卤米松乳膏,每日1次;0.1%他克莫司乳膏,每日两次;嘱患者忌酒、畅情志、规律作息。4月1日二诊:患者白斑颜色及面积无明显变化,无新发白斑,面部瘙痒缓解,腰膝酸软减轻,口淡,脘腹胀满,饮食减少,睡眠稍改善,二便调,舌淡暗,苔薄白,脉沉细而滑。在前方基础上,去白鲜皮,加茯苓10 g,白术改为15 g,20 剂,煎服法同前。外用药:面颈部仅用0.1%他克莫司乳膏,每日两次,余暂不调整。4月22日三诊:患者面颈部白斑内散在分布少量点状色素沉着,胸腹部白斑面积部分缩小,边界清楚,近期脱发增多,脘腹胀满减轻,饮食一般,睡眠一般,二便调,舌淡,苔薄白,脉沉细。于前方基础上加制何首乌12 g,补骨脂、女贞子加至15 g,30剂,煎服法同前。外用药暂不调整。患者坚持用药6个月后,面颈部白斑颜色基本恢复,胸腹部白斑内见大片色素沉着,恢复良好。

按语:本案患者为中年男性,3年前胸腹部已出现白斑,未规律治疗,久病体虚,肝虚精亏,气血失和,不能濡养肌肤,血瘀脉络,局部肌肤失养而发为白斑;肾精不足,精髓不充,故出现腰膝酸软;肝郁化热,虚热内生,故出现心烦;肝魂不守而夜寐不安。患者久病体虚,脏腑失调,肾气匮乏,肝血亏虚,气血不足,使肌肤失于濡养,焦虑不安,肝气郁结,气血运行不畅,血瘀脉络,加之正处于春季,风为春季的主气,风邪从皮毛而入,邪盛正虚而发病。结合患者舌脉,四诊合参,辨为风邪阻络、肝肾不足证。方中防风、浮萍、钩藤、蒺藜祛内外之风。研究表明,白癜风的发生与酪氨酸酶系统抑制有关,浮萍提取物对黑素细胞增殖具有直接的促进作用[28],蒺藜对黑素细胞代谢及酪氨酸酶活性具有双向调节作用[29]。川芎、丹参、鸡血藤、合欢皮活血祛瘀;黄芪补气养血,使脉络通而外邪祛,祛瘀生新而息内风。白术益气固表疏风,抵御外邪。补骨脂温肾助阳,可增加光敏感性,激活酪氨酸酶活性,增加黑色素合成,促进白癜风的恢复[30]。女贞子甘苦而凉,墨旱莲甘酸而寒,均可补养肝肾之阴,女贞子能增强酪氨酸酶的活性[31],墨旱莲乙醇提取物能促进黑素合成及上调酪氨酸酶基因的表达,促进白癜风色素恢复[32]。白芷疏风散邪,在上为宣,引药入阳明经,促进面颈部白斑恢复;郁金行气解郁;酸枣仁宁心安神,白鲜皮祛风止痒。二诊时患者瘙痒缓解,兼有湿滞脾胃之象,故去白鲜皮,白术加量,加茯苓健脾利湿。三诊时患者白斑点状复色,病情好转,但脱发增多,故补骨脂、女贞子加量以补益肝肾,加制何首乌补肝肾、益精血。风邪除之,脉络通畅,精血充足,气血调和,白斑逐渐复色。

5 小结

白癜风病因复杂,病程较长,治疗困难,且易复发,西医治疗手段相对有限,中医治疗白癜风历史悠久,且经临床实践证实治疗白癜风具有优势。本文从风邪理论探析白癜风的病机及治疗,认为白癜风的形成与内外之风有重要联系,而内风与肝密切相关,治疗本病时应以散外风、息内风为主,使气血调和,白斑消失。白癜风病证复杂,在临证时应通过辨证论治及整体调节,灵活用药,以改善患者的临床症状,提高生活质量,促进皮肤复色,减少白癜风的复发。