关于方药使用指征与使用范围的思考

袁 琼,张雅静,李跃进

(1.山西中医药大学,山西 太原 030024;2.山西省中西医结合医院,山西 太原 030013)

方药的组成不是简单的药物堆积,而是经过对患者整体情况的评估,按照君、臣、佐、使的组方原则,对患者的症状、体征具有针对性的药物组成。《方剂学》[1]16对君、臣、佐、使药的定义为:君药是针对主病或主症起主要治疗作用的药物;臣药是辅助君药加强治疗主病或主症的,或者针对兼病或兼症起治疗作用的药物;佐药是可以直接治疗次要兼症的药物;使药是具有引药以达病所或调和诸药作用的药物。这种组方思路与《伤寒论》“有是证,用是方”的方证相应理论是一致的。

“方证相应”理论源于《伤寒论》,内涵是证、治、方、药等辨证论治环节的有机统一,核心是病证[2]。“证”在《伤寒论》中有多种内涵,其中,第1层含义是症状之证,即患者表现出来的症状和体征;第2 层含义是规律性症状组合之证,伤寒之证首先是症状,但绝不是某一个或某几个症状的简单叠加,而是症状与症状之间有规律的组合[3]。这种有规律的症状组合就是方药的使用指征,而在符合某一方药使用指征的前提下,可以用该方药治疗的疾病集合就是该方药的使用范围。

在临床应用中,部分医家混淆了使用指征与使用范围的关系,在诊治疾病时凭借前人或自身经验,遇到某种疾病就选择某方,忽视了患者独特的症状、体征,导致疗效大打折扣,病程延长,加重了患者的负担。因此明确方药的使用指征与使用范围十分必要,能帮助医家在诊疗患者时更快、更准确地选择与患者病情相符的方药,从而提高临床诊疗效率。本文简要阐述方药使用指征与使用范围如下。

1 使用指征

使用指征是决定方药可以使用的标准,包括适应证和禁忌证。《伤寒论》第317条通脉四逆汤方后注:“病皆与方相应者,乃服之。”可见疾病的症状要与方药的选择相对应。《伤寒论》全书提及“桂枝证”“柴胡证”“柴胡汤证”等有10余处之多[4],从“××汤证”这种命名方式可以看出,每个方剂都有其所对应的证,即该方剂的使用指征。

以桂枝汤举例,《伤寒论》第12条云:“太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。”其中,“阳浮而阴弱”指脉浮缓,本条文便指明了桂枝汤的适应证,如脉浮缓、发热、自汗等。《伤寒论》第16 条云:“太阳病三日,已发汗,若吐、若下、若温针,仍不解者,此为坏病,桂枝不中与之也。观其脉证,知犯何逆,随证治之。桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热,汗不出者,不可与之也。常须识此,勿令误也。”本条文指出了桂枝汤的禁忌证,如脉浮紧、发热汗不出等。因此,可以将使用指征理解为患者在疾病过程中出现的方药可针对性治疗的症状,如桂枝汤证的脉浮缓、自汗出,白虎汤证的大热、大渴、大汗、脉洪大,栀子豉汤证的虚烦不得眠、心胸懊等。

此外,在疾病发展过程中,患者的症状不是一成不变的,而是随病情发展不断变化的,因此医者在治疗时要随患者病情变化而不断调整用药,这也是依据方药使用指征而选取治疗疾病的最优解的表现,使方药的使用更加灵活、更贴合临床实际。

2 使用范围

使用范围是指在符合方药使用指征的前提下,使用该方药所能治疗的疾病集合。这个集合不是固定的,而是随着方药在临床中的不断使用、治疗的疾病不断增多及对方药的不断研究而逐渐扩大的。

理论上,只要方药的使用指征确定,就能应用于符合该指征的多种疾病,如桂枝汤属于解表剂,除了治疗感冒、上呼吸道感染等表证,还能治疗风湿性关节炎、妊娠呕吐、过敏性鼻炎[1]25等;理中丸为温里剂,除治疗脾胃虚寒的消化系统疾病外,还可用于治疗头痛、慢性支气管炎[1]91等疾病。

3 举例

以四逆散为例,《伤寒论》第318条曰:“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。”根据本条文可知,四逆散证的症状包括咳、悸、小便不利、腹中痛、泄利下重等。但在临床实际中,由于患者受环境、体质及生活习惯等多方面的影响,其表现出的证不可能与条文完全一致,或者出现条文中未曾描述的新症状,而新旧症状交杂出现可能会对医者的判断产生误导。《伤寒论》第101条曰“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉俱”,所以“证”不是疾病过程中出现的全部症状和体征,而是经过对一定数量的患者进行观察、诊疗后,在有数据支撑的基础上总结得到的共性表现。

刘世鹏[5]总结四逆散证的主症为胸胁痞硬、胸腹痞满而拘急作痛、四逆等,病势较为缓和,发病时间较久,并排除虚寒性的胸满闷、下利、咽痛等阴性病证。根据四逆散的常用指征,张玲玲[6]总结出“四逆散体质”,该体质的特征包括以下几方面。①性别、外貌:以女性、青年人为主;形体偏瘦,面色青黄或黄白,缺乏光泽;常感四肢冷。②精神:压力大,情绪压抑,易紧张、焦虑、抑郁、精神亢奋,易疲惫,有睡眠障碍。③体征:全身平滑肌常处于紧张状态,故常有头痛头晕,肩颈、腰背部感肌肉酸痛,胸闷胸痛,经前乳房胀痛,咳气上逆,腹胀腹痛,胁肋胀痛,腹泻或便秘交替,尿频尿急等症状。④腹诊:两胁下腹肌比较紧张,按之较硬;脐旁两侧腹直肌紧张度较高,按之抵抗感明显,可有压痛。⑤舌脉:舌苔无典型表现,脉象多见弦脉,或弦细,或弦滑。以上便是四逆散的使用指征。

李珮甄[7]总结,四逆散可用于多系统疾病的治疗,包括消化系统疾病,如功能性消化不良、反流性食管炎、慢性胃炎、消化性溃疡、肠易激综合征、肝炎、脂肪肝、肝纤维化,胆囊炎、胆石症等;心血管疾病,如冠状动脉粥样硬化性心脏病、室性期前收缩、心动过缓、心动过速等;肾系疾病,如泌尿系结石、尿道综合征等;内分泌疾病,如糖尿病;外科疾病,如胸胁外伤、带状疱疹;男科疾病,如性功能障碍、男性不育、前列腺疾病;妇科疾病,如慢性盆腔炎、乳腺炎、不孕等;儿科疾病,如小儿过敏性咳嗽、小儿外感发热、小儿腹痛等。张玲玲[6]总结认为,四逆散还可用于治疗情志病变,如顽固性失眠、忧郁症、焦虑症、经前期紧张综合征等。这些不同系统的疾病就是在符合四逆散使用指征的前提下得到的四逆散的使用范围。而随着人们对四逆散的进一步研究,其使用范围会进一步扩充。由此可见,方剂的使用指征和使用范围是完全不同的两个概念,只要使用指征确定,使用范围是可以扩大的。

4 意义

明确方药的使用指征和使用范围对中医药的学习、临床应用及科研都有一定的借鉴意义。

4.1 学习方面 目前关于中医学的学习多是按照疾病—证型—治法—方药的顺序,因此在学习过程中有大量的知识需要记忆,还会出现疾病、证型与方药记忆混乱的情况,给中医学的学习和推广带来了一些困难。掌握方药的使用指征可以将症状与方药直接联系起来,省略了对疾病和证型的分析过程,使中医药的学习简单化。两种学习方式相结合,可以在系统学习中医学的前提下更快地掌握病证与方药之间的关系,也更有利于中医学的推广普及。

4.2 临床应用方面 在长期的临床实践中,方药的使用范围不断扩大,一种方药可以治疗多种不同的疾病,但对不同病种的使用率有高低之分,人们往往只能记住方药使用率高的病种,而忽略了使用率低的病种。如导赤散多用于小便赤涩,但经研究,导赤散证的主症为夜寐惊叫、小便不利、不甚搐,在符合主症的前提下,还可以治疗小儿神经性尿频、夜惊、情感交叉擦腿综合征、抽动障碍等疾病[8]。此外,由于环境、个人生活习惯及体质等多种因素的影响,同一疾病同一证型的患者在临床表现上也会存在差异,而掌握方药的使用指征能直接从症状入手,因人制宜。以桂枝汤为例,桂枝汤常用于太阳中风证,但《伤寒论》第13条云“太阳病,发热,汗出,恶风,桂枝汤主之”,条文中并没有指明是太阳伤寒证还是太阳中风证,只是指出有头痛、发热、汗出、恶风的症状即用桂枝汤治疗,因此可依据症状选择合适的方药。由此可见,掌握方药的使用指征和使用范围在临床中能为诊疗提供新思路,还能使用药更加灵活,更贴合患者的症状表现。

4.3 科研方面 对于方药的使用指征与使用范围的研究也许能成为中医药现代研究新的出发点。在方药使用指征确定的前提下,研究方药对不同疾病的治疗效果,从而总结出每种方药的疾病谱,这种研究方式能够对方药的疗效进行充分的总结,扩大方药的使用范围,对于提高中医药在不同疾病治疗中的参与率也有积极意义。

5 小结

中医学的学习研究是一个漫长的过程,需要持之以恒地从多个角度发掘其深刻内涵。研究方药的使用指征与使用范围可以为方证研究提供新的角度,提高临床效率,促进中医学的继承和发展。