加强内部控制 构建医保基金财务管理体系

刘建

［摘    要］ 医保基金是医保体系中最基础的环节，医保基金管理部门需要加强内部控制，维护广大参保人员的利益。在保障医保基金稳定运行的同时，工作人员需要规范医保基金运行模式，降低医保基金的运行风险，确保医保基金安全。本文探讨加强内部控制、构建医保基金财务管理体系的重要性，分析我国医保基金财务管理存在的问题并提出相应的对策。

［关键词］ 内部控制；医保基金；财务管理；医保体系

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194. 2023. 11. 008

［中图分类号］ F810.6；F239.45    ［文献标识码］  A      ［文章编号］  1673 - 0194（2023）11- 0029- 04

０      引    言

在新医保改革以后，医疗保险的体系日益完善起来，医疗支付方式也随着科技手段的应用发生了改变，由传统人头支付，变为病种分类支付，提高医保基金财务管理制度要求，特别是在核实医保费用明细和基金运行等方面都需要加强内部控制［１］。当前医保基金财务管理方式无法落实医保管理制度，需要医保机构优化升级医保基金财务管理方式，创新内部管理制度，保障基金安全运行。建立完善的医保基金财务管理系统，可以为我国医疗保险的发展提供坚实的基础，而加强内部控制是健全医保基金财务管理机制的关键点之一。

１      加强内部控制，构建医保基金财务管理体系的重要性

医疗保险基金运行主要是按照收支平衡的原则进行，医保基金支付途径主要分为两种：一是患者在医保消费资金中报销，这个部分先由医院垫付，然后再由医保机构将垫付费用返还给医院；另一种是按照病种等进行付费。我国医疗保险基金正处于发展阶段，医疗保险应加强内部控制，提升医保基金财务管理水平，建立完善的医保基金管理制度，为我国医保事业的稳定发展提供坚实基础。

医疗保险是国家实行的惠民政策，主要工作内容也是围绕民生问题，关系到人民的切身利益，所以在内部控制工作中必须要把基金安全作为工作重点，为了加强基金安全，在医保管理上就需要健全医保基金管理制度，规范医保服务，这样才能建立牢固的安全线，保障人民利益。而在完善医保基金财务管理制度上，就需要对医保管理机构展开监督机制，在医保工作内容上进行完善，加强违法违规的法律宣传，减少骗取医保基金案件的发生。不断推进医保基金财务管理工作顺利深入开展，健全医保基金财务管理也对风险起到规避作用，一套相对完善的医保管理机制也是保障安全管理工作开展的重要因素，同时还能实现基金运行风险的防范［２］。

２      构建医保基金财务管理体系的主要内容

２．１   加强岗位内部控制

我国医疗保障体系不断健全，想要确保医保基金能安全运行，就要加强医保管理机构内部控制。需要管理机构严格进行人员分配，要求各岗位之间能够相互合作、监督［3］。转变管理方式，使工作人员分工更加明确，岗位之间职责权限相互分离，消除医疗基金财务管理漏洞，保障基金运行安全。医保行业的特殊性质，需要工作人员之间相互监督，所以医保基金财务管理必须加强内部控制，实行轮岗制度，达到降低业务经办风险的目的。在岗位设置上，需要坚持不相容岗位分离原则，明确各岗位职责权限和义务，达到岗位间相互监督、相互制约的目的，形成有效的监督管理机制。在业务上，医保机构内部不相容岗位主要有信息、财务、监管、审核、慢性病管理等。比如信息录入和慢性病管理如果都是由一个人处理，在慢性病信息录入时出现差错或者失控情况，就会为以后慢性病基金管理带来隐患；又比如财务和审核岗位之间也不相容，因为这两个岗位应相互监督、相互制约，如果融合到一个岗位上，就会出现管理混乱，基金管理不透明等情况，各方面工作就不能协调有序地进行，经办机构内部控制就很难开展。所以在内部控制上，需要明确岗位职责，在监管工作中，每个岗位上必须有两位及以上的工作人员，形成有效监督，在财务工作中也要健全岗位制度，并配备专业的工作人员。在医保基金财务管理中，需要不断审视管理方式，解决管理问题，明确每个岗位管理人员的职责。

２．２   加强信息内部控制

医保信息管理在医保基金财务管理中起重要作用，可以加强信息标准化建设，提高医保基金财务管理水平。在信息平台中建立参保人员数据库，将医保数据进行全国统一，特别是大数据病种分组的ＤＩＰ支付方式改革与医保基金结算方式。医保系统进行信息收集和处理到后面的数据分析等，对整个医保基金管理流程进行控制，运用数学运算的方式，通过大数据分析，最终运行ＤＩＰ支付方案。建立安全的支付方式也能确保参保人员能够享受到高质量的医保服务，通过信息管理控制医保基金运行风险。新的医保信息系统的建立，满足了医保基金管理与业财管理相融合的要求，从业务的发生到最后基金支付数据产生，整个过程都会在医保信息系统的监控下完成，能够有效避免违法违规操作。在审核结算以后，系统就会将支付信息推送到银行，大大简化医保支付流程。

２．３   加强医保基金预算控制

医疗保险基金为了预防超出基金预算的问题，在医保基金预算控制上需要制作详细的规划表；将医保基金预算形式进行不断的完善，无论是按人头付费还是现在ＤＩＰ按病种付费形式，都体现出医保基金预算控制是医保基金内部控制的主要实施手段，为基金管理的规范化和合理性提供重要保障。在ＤＩＰ支付方式出现后，很多医保基金支付都是按照区域点数进行总额预算，这种支付方式能够根据收支预算预留出风险基金，保证在大病医保基金后确定基本医保基金支出。还能根据ＤＩＰ付费以外的项目进行统计，推算出在其余项目中需要的基金总数，最后再将剩下的基金作为总基金，保证区内其他方面的支出。要改變过去患者住院时间过长、医疗费用快速增长、医保基金被动买单的情况，以及城乡居民就医群体需求大、需要严格进行分级诊疗、医保基金支付压力大的情况，就需要通过ＤＩＰ按病种支付方式，让医保和医疗运营系统共同进步，维护基金可持续运行，达到共赢效果。ＤＩＰ按病种支付方式能提高医保使用效能，促进经办机构管理效率和服务质量的提高，能够有效改进医保支付方式，确保基金运行的安全性。

３      目前医保基金财务管理体系的现状

３．１   内部机制不完善

各地医保机构建立时间短，在成立过程中由多个职能部门合并而成，但是职能整合并不能有效避免风险，需要内部加强管控，完善内部管理机制，防止内部出现权力滥用或不作为的情况。如果多个职能部门整合后，没有对工作人员进行明确分工，导致职责不能落实，且没有建立完善的内部管理制度，就需要调整医保机构内部管理方式，建立完善的内部机制，传统的管理方式已经不再适合新型医保机构内部管理了，虽然很多机构已经推行了新的改革方式，但是在实施中并没有形成制度化、规范化的管理。

３．２   工作人员能力不足

由于医保基金财政管理业务的特殊性，其需要很多专业人士进行指导，对工作人员专业要求很高，如果工作人员业务水平低会影响到工作效率和工作质量。在医保工作中每个岗位都与基金有关系，如果工作人员专业素养不够，就没办法开展新时期医保基金财务管理工作，特别是在医保支付形式发生了巨大变化的时期，ＤＩＰ支付方式的出现和医保系统的运行，也加大了医保基金财务管理的工作难度。如果工作人员业务能力不足，信息录入出现错误，让后期基金数据解读产生偏差，就会导致程序在机构内部控制执行时出现问题。所以医保基金财务管理对工作人员综合业务能力提出了更高的要求，如果财务人员无法更好地满足实际工作开展的要求，就会影响医保基金财务管理工作的有效开展。

３．３   工作手段落后

随着科学技术的创新发展，先进的技术手段也在医保基金财务管理方面得到应用，提高了医保工作效率，推进了医保基金财务管理信息化管理进程。但是从现在信息化推进水平来看，医保基金财务管理手段落后，无法发挥医保信息系统在医保基金中的监管作用。合理使用医保信息系统，加强岗位之间的交流，简化财务审核流程等，在现在工作管理机制中都没有得到合理运用，需要相关部门结合实际情况继续优化运行措施。

４      加强内部控制，构建医保基金财务管理体系的对策

４．１   建立健全内部管理制度

目前的区域统筹模式可以从政策方面完善医保管理制度，在选择经办机构岗位人员时，需要明确工作人员的岗位职责［４］。工作人员通过对医保基金管理制度的审视，发现其中问题，在管理中实现量化处理管理职责，加强内部控制，为日后的操作奠定基础。我们还可以使用内部牵制机制，在业务分工的时候，避免个别部门或是个人分工不明确，可以通过不同部门共同参与，增强岗位相互监督、相互制约的职能，避免岗位职能相容，导致岗位管理混乱，无法提高管理效果，出现违规违纪的情况［５］。管理实施过程需要明确医保基金管理目标，对管理流程进行更全面的梳理，健全内部管理制度。建立内部监督机制，组织专门的监督部门，对各岗位工作进行严格监督，针对业务经办环节出现的风险点，通过风险询问和佐证材料录入等方法，认真分析并加以改进，落实医保基金财务管理制度，降低基金管理风险；还需要完善审核流程，提高基金管理的有效性，合理使用系统对关键环节进行把控，对基金财务岗位加强内部监管。另外，要明确工作人员在医保基金管理体系中的职责，建立自我约束机制，贯彻落实医保机构内部管理制度，提高医保基金管理的有效性，增强内部管理制度的实施效果。

４．２   提高工作人员的专业素养

除了优化管理制度外，想要提高医保基金财务管理体系的效率，就需要专业财务人员参与进来，财务人员的综合素质也会影响工作的效率，所以须加强医保人员的专业培训。在实际操作中，要根据医保基金财务管理进程对工作提出的新要求，在新人招录中寻找业务能力强、专业知识扎实和懂现代科学技术的专业人才［６］。除了招录专业人才，还要对现有负责医保基金财务管理中的工作人员进行严格筛选，在工作内容方面对其进行岗位培训，如果工作人员在岗位培训以后依然不能做好相关工作，则要调整其工作岗位。除此之外，还可以设立奖惩机制，提高管理效率，提高员工的积极性，使其能够快速发现工作中出现的新问题并进行解决。每个医保工作人员都需要了解医保政策，掌握实际运行中的操作流程，这样才能落实医保政策，更好地服务参保人员。

４．３   创新财务管理手段

近几年互联网快速发展，大数据和计算机已经应用到医保基金财务管理中，将这些先进技术引入医保管理中，可以促进医保管理模式的创新，提高醫保管理信息化水平。在实践中，医保管理可以利用科技建立信息管理平台，通过信息管理平台增强岗位之间的联系。此外，建立医保信息管理平台也方便工作人员收集相关业务的信息。信息管理平台可以更加直观地展现出医保基金财务管理的实际情况，让财务管理手段变得更加科学规范，简化医保基金财务管理流程，提高医保工作人员工作效率。优化医保信息管理平台可以让医保基金财务管理透明化，能及时发现基金运行的问题，从而加强基金运行管理，不断完善医保管理系统，提高内部管理水平［７］。

４．４   强化医保基金监督

强化医保基金监督需要完善相关的法律制度，杜绝因为医保经办机构或者是个人利用法律漏洞做出违规违法的行为，保障医保基金在严格的监督管理下运行，减少因为操作不当引起医保基金不能安全运行。要统筹利用审计、财政监管手段，围绕医保基金管理问题进行有效的常态化监督工作，从政策方面提出有利于医保基金管理制度落实方面的建议，强化医保基金监管。除此之外，还需要加强对欺诈骗保违法违规行为的查处力度，要定期开展法律知识宣讲活动，提高工作人员的法律意识，积极开展自律建设，自觉抵制违法违规行为。并同时开展打击欺诈骗保的专项活动，全面排查医保基金使用情况，实行飞行检查、“双随机、一公开”检查、有奖举报等管理手段，坚持制度化监管。医保经办机构需要加强对医保基金定点医疗机构的管理，可以利用网络监督、社会监督等方式，加强在医保基金定点医疗机构的巡视，加强对服务机构在基金结算支付审核流程的监管，将医保监督工作转移到社会共同管理上，增强医保基金管理效果。不断完善医保基金运行的监督机制，优化在医保定点医疗机构中的管理措施，定点医疗机构也要主动承担起维护基金安全的责任，坚决打击欺诈骗保违法违规行为，完善医保基金监管机制。

５      结束语

综上所述，构建医保基金财务管理体系，就需要加强内部控制，不断强化医保法治化水平，建立医保监管机制，提高医保内部管理监管力度，确保医保基金运行安全［６］。通过对医保基金财务管理制度的完善，打造高质量、高水准的医保团队，规范工作人员的医保服务行为，提高服务能力，为我国参保人员带来切实的医疗保障，促进我国医保事业发展，提高人民群众的生活质量。

主要参考文献

［１］杨学鹏．基层医疗保险经办机构基金的内部控制管理分析［Ｊ］．中国集体经济，２０２０（８）：４０－４１．

［２］刘卫．基层医疗保险经办机构基金的内部控制管理研究［Ｊ］．纳税，２０１９（５）：１６８－１６９．

［３］李上卫，吕春华．内控：医保基金的制度安全网——医保经办机构内部控制体系建设的难点与对策［Ｊ］．中国医疗保险，２００８（１）：２９－３１．

［４］叶茂．五通桥确保医保基金安全运行［Ｊ］．四川劳动保障，２０１７（９）：４９－５０．

［５］胡孟琴．公立医院医保基金内部控制的问题与对策探讨［Ｊ］．中国乡镇企业会计，２０２１（１）：１４０－１４１．

［６］陈敏英．医疗保险基金管理现状和内部控制策略探讨［Ｊ］．经贸实践，２０１７（２４）：１１６，１１８．

［７］胡莹莹．内部控制制度在基层医疗卫生机构的应用［Ｊ］．行政事业资产与财务，２０２２（１２）：６７－６９．