DRG支付方式下医院全面预算绩效管理路径研究

夏添

DRG的实质就是根据出院病人的各种诊疗数据，以及主诊断及对病人施加治疗的方法进行研究，通过对相似案例的归类，可以为各大医院提供更加合理的诊断和治疗，达到“同病同治同价”的目的。根据相关规定，对各项经济行为进行了全方位的管理，并提出了要加强对财政支出的控制和约束，以保证财政支出的正常运转，从而提高财政支出的效益，实现财政支出的有效控制。《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》于2021年11月公布，确定了全面实施DRG/DIP制度的时间节点，为实现由按项目支付向按价值支付转变的制度变革，全面吹响了“集结号”。本文立足于医疗保险付费模式的实质，结合TBM的特征，建立了以“病组”为中心的 TBM，以适应 DRG付费模式的变化。

一、DRG医保支付改革如何影响医院全面预算绩效管理

（一）DRG医疗费用制度改革拓宽医疗机构的合作范围，挖掘预算规划水平

以医院的预算管理为出发点，从人、财、物三个角度，对“病组”进行了分析，并在此基础上，对“临床路径”进行了探讨。对数据等资源进行合理的配置，构建跨部門、跨职业组和跨专业的行为规范，将医疗质量与经济效益有机地结合起来，从而激发了临床科室的内在动力，促使科室注重精益、精准、精细成本控制，主动寻求医保、病案、财务。信息和其他各个因素相互协调，从而能够转变以往对预算的错误认识，认为其仅仅是金融机构的一种管理方法，加大了各个预算单位之间的协作力度。预付费的引入使得预算的管理者、执行者对于将来医疗保险的提前支付、病人的价值变得合理。对团体的原理和报酬标准有了较好的了解。确定参加工作的单位、职责和所需的支援工具。在病群管理的过程中，对病群管理的资源消耗、流程的科学性和资源支出的合理性，以及病群管理的目标和目标的设定等问题进行了探讨。这对进一步推进医院预算管理工作具有重要意义。

（二）DRG医保支付改革迫使医院细化预算编制颗粒度，深挖预算管控精度

从“按项付费”到“DRG”“超支”不补偿，若不能有效控制，将导致医院的“超支”增加；由于各疾病群的支付水平存在着巨大的差别，导致年度预算表与年度终算表的差别，使得预算收益难以测算，预算成本难以确定，预算精度也难以保障。而在传统的基于收入和支出的预算制下，由于医疗行为的不合理，导致病组出现亏损，医院收支失衡。同时，预算到院、科室已不能满足精细管理的需求，这就要求医院把预算做到病组。另外，“项目支付”侧重于对“总体”的制约，不能达到对“基本”的控制；然而，DRG这种方式，促使医院按照 DRG支付的方式，对各疾病组的收支进行调整，这将会对医疗行为和费用进行有效的控制，这样，就能提前设定医疗费用的标准，并加以控制。中间路径优化，实时提示，通过对结果的分析与反馈，对各部门的收入费用进行精确的控制。

（三）DRG医疗费用制度变革推动医院重新构建业绩评价途径和改进预算业绩评价制度

“一体化支付”改革后，医疗机构以“粗放型”的发展模式转变，“医师的诊疗行为”成为决定医疗机构收入和支出的重要因素。没有“迭代变革”，只有“增收”无“增效”；增加收入的医疗保险被拒支付，增加收入变为增加成本。除对患者的治疗费用外，对其他因素也要予以考虑，包括病群费用、CMI、新技术和新服务在内的其他因素，以保证新技术和新业务的顺利发展，将三级公立医院救治紧急和危重病人的职能发挥到极致，对医疗机构的医疗服务进行激励并对其进行规范，将降低成本、提高效率的工作进行落实。

二、以 DRG技术为中心构建全面预算绩效管理的实现途径

在 DRG支付方式下，以 DRG监控体系为支撑，以 DRG精确评价为导向，面向 DRG疾病患者开展深入研究。注重对费用的管理，做到了有限制的有目标、有控制的有参考、有提前的有计划，一套完整的互动系统，事中有管控，事后有奖励、有惩罚。

（一）以 DRG技术为中心，构筑全面预算绩效管理顶层设计的“1+2+3”支持架构

建立DRG的预算与业绩管理工作领导机构，对各部门的预算指标进行统一，并对各部门之间的职责进行划分。首先，根据各地区每年财政支出的增幅情况，将各地区各科室的支付比例、支付标准与上年同期各科室的支付比例相联系，以“节支、增效益、减本”为宗旨。以“调整结构”为指导思想，对“成本压缩比”“医疗服务收入比例”“药物消耗比例”等进行了详细规定。其次，要加大 DRG的实施力度，由医院院长和秘书担任领导，科室主任和财务主任担任主要负责人，财务部、质量部、绩效部、采购部、医疗保险、医疗档案协同工作。最终，根据自己的工作任务，按照职责分工，承担目标任务，定目标组的原则，从病人群的事前、事中、事后着手，明确所需的参与部门，准备内容，协同控制标准，对分析和反馈的方式进行改进，构建分析和反馈体系，并进行规划和实施。

（二）构建两大支持系统，推动预算与业务的深度结合，确保 DRG整个过程的顺利运转

建立 DRG系统，实现病群资料全程控制：整合 HIS、病案、成本核算、物流系统、结算系统等，以突破信息之间的壁垒。本系统能对患者的主要诊断、主要操作、合并症及并发症进行诊断，对病人进行分类。

建立DRG预算的分析与反馈团队，为实现目标提供支持。为了让成本管理的概念和有关 DRG的知识能够完全融入业务流程中，增强成本管理的意识，在 DRG的运作过程中，打通业务和数据的阻塞；利用病案，专业的业绩分析组，并发挥管理学优点。有时，会有医院的专业分析员到临床来帮助医师理解及分析数据。要准确找到控制成本和控制时间的科室，控制团队，控制患者，以及控制患者的个体。在实施过程中，各管理部门要严格执行病组临床路径，做到病组临床路径的标准化和规范化，使运行管理真正落到实处。

要以“三个抓手”为指导，不断优化临床路径，强化病案质量管理，实行绩效考核。一是按照医院的实际需求，按照医院的诊断、治疗等要求，以医院为中心，以科室为中心，建立一条符合医院实际情况、科室要求、患者需求、诊断治疗原则、有针对性的临床路径。其中包括：手术/麻醉、检验检查等的诊断、基本的护理工作，以及所用的药物和时间、耗材。计算术前、术中、术后的标准化治疗费用和标准化住院日数。二是要强化医疗记录的质控。各科室应主动开展 DRG相关知识的学习与考核，以增强医务人员对 DRG与病案首页填写的意识，并及时反馈患者在填写过程中出现的问题。

（三）重新构建“业绩核算+评价”双轮驱动的业绩制度，以求质与效的双赢

为保证预算的有效执行，医院采取“业绩核算+评价”的办法，对各科室进行了全面的评估，并对其进行了指导。在“项目支付”模式下，我国的财政预算业绩考核方法有“多劳多得”的趋势，其重点在于工作数量，从而导致“多干”的现象。但在 DRG模式下，实行超支分担，结余留用，“优劳优得”，并在此基础上，以DRG模式為基础，对原有的绩效计算方法进行了改进，并将患者的支付结果纳入患者的管理之中，从而促进科室对患者的治疗流程和治疗行为的规范。

在考核指标的设定上，在以“控费、提效、降成本、调结构”为总目标的前提下，按照《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》及当地《DRG点数法付费考核办法》要求，以“年度规划—履行职责—预算目标—业务内容”为线索，以合理治疗、预防医疗保险拒付为出发点，明确相关责任主体，明确工作过程及重点步骤，明确责任主体。建立多层次、多维度的评价指标体系；从运营效益、服务质量、可持续发展等角度出发。综合以上四个因素，我们认为，综合考虑 CMI、 DRG接种率、病例质量等因素，可以对合并科室的工作绩效进行考核。将临床路径的人组率等与 DRG管理相匹配的指标，以及将分解住院、15天内返住率、低风险组死亡率等纳入医保的评估指标中，对归口部门和预算科室进行分级评估。将医院分为外科、非外科、急诊三个科室。根据麻醉与各行政功能部门之间的业务与管理功能差异，对麻醉与各行政功能部门进行评估。并对其进行分类考核，从而对临床学科建设的方向进行正确的引导，提高急危重症的治疗能力，确保 DRG的有效实施。

三、结 语

综上所述，依据《关于印发公立医院成本核算规范的通知》的要求，医院要明确费用计算单位，并将住院 DRG病群进行分类，做好费用数据的收集和整理，根据实际情况采取一种合理的费用分摊方法，采用自上而下法、自下而上法和成本收入比法中的一种，对其进行多次的统计和改进，使其计算的结果更符合实际情况。此外，医院应建立完善的数字化采集、传输、储存信息系统，为成本数据源的精确采集和成本核算提供支撑，并与本地区DRG医保支付管理信息系统有效对接，保证 DRG成本分组数据和规则与医保定价数据同源，使得测算的DRG成本能够准确反映患者的实际资源消费，并能够根据成本核算结果来确定。明确年度预算的总成本，将其分解到科室、医疗组和个体，厘清各项成本和费用的可能结余，以充分调动职工对预算的积极性。