DIP 结算下的医院绩效管理改进途径探讨

陶茂萍 马亚峰

（作者单位：扬州大学附属医院）

近年来，我国经济增长速度放缓，部分地区经济出现负增长，造成医疗保险筹资一再受限，再加上老年化程度加深、医疗资源需求增加等因素，导致基本医疗保险统筹基金吃紧。因此，国家一直在推进医疗保险付费方式改革，从最初的按项目付费，到以预算为重心的总额预算管理，再发展到以疾病病种、资源消耗为核心，管理更加精细化的按病种付费，未来还将实现按绩效、价值支付[1]。我国医疗保险支付方式改革路径由粗放式不断趋于精细化。DIP 结算改革是为了实现医保资金合理使用、医院诊疗技术提高、患者负担减轻、结算便捷多方共赢的目标，推动医院管理现代化进程。

一、DIP 的概念及特点

DIP 是利用大数据优势所建立的完整管理体系，发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征对病案数据进行客观分类，在一定区域范围全样本病例数据中形成每一种疾病与治疗方式组合的标化定位，客观反映疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范，可应用于医保支付、基金监管、医院管理等领域。

病种分值（Related Weight，RW）是依据每一个病种组合的资源消耗程度所赋予的权值；反映疾病的严重程度、治疗方式的复杂与疑难程度。病种分值是不同出院病例的标化单位，可以利用该分值实现医院医疗服务产出的评价与比较，形成支付的基础。

DIP 在理念和操作方法上符合国情、客观反映临床现实，适用于医保治理、卫生改革、医院管理等诸多领域，具有公开、透明的现代管理特性，可借此推动医药卫生治理体系和治理能力的现代化，推动医保基金使用与区域卫生、医院发展间的平衡。

从支付的依据、标准、方式和额度上看，DIP 具有规范性、预付性和总额控制的特点。支付的依据来源于病案首页，而病案首页则规范地使用医保版疾病诊断编码（ICD-10）和手术操作编码（ICD-9-CM-3）。在区域医保资金总额预算下，根据主要诊断治疗方式等多种因素，按病种分值进行支付。支付方式由“后付制”变为“预付制”，实行超支合理分担，节余保留。

DIP 结算适用于定点医疗机构住院发生的医疗总费用，包括日间手术、医保门诊慢特病医疗费用结算。付费端只用于医保与医疗机构的付费结算。在国家入组目录指导下，DIP 的病种根据地方病种既往诊断与诊疗方式确定地方化入组目录。所以DIP 结算不但能符合地方医保管理需求，还能够调控式引导供给侧结构性改革，提高医保资金的使用效率。

二、DIP 实施后对医院绩效管理的影响

（一）对绩效管理流程的影响

DIP 结算方式的实施会给医院运营带来深远影响。DIP 是基于病种分值和分值点值形成支付标准，此前按服务项目补偿的思维方式需要改变。DIP 支付依据来源于病案首页，病案首页质量将直接与支付情况挂钩，各种数据信息的填报与提取需要重新安排。实施DIP 后可能会衍生少收、漏收费用的行为，病区冗余的治疗流程需要优化等等，每一环节都会影响医院的运营结果。所以在DIP结算方式下，医院绩效管理流程需要重新梳理。

（二）对收入和成本的影响

DIP 是对医疗机构每一病例实现病种标准化支付，不再以医疗服务项目费用支付，患者住院期间所发生的医疗服务项目费用成为理论收入，医保部门按病种分值的标准化支付才是医院的实际收入。医院的盈亏取决于“在一定区域范围”各项病种的平均医疗总费用与上年同级别医院次均总费用的对比结果。

以医疗服务项目费用支付时，每一笔医疗成本都可以因项目收费而得到补偿。因此医院能够自觉地关注收支是否配比，其成本控制主要集中在一些公共费用上的节约。DIP 的实施将原本的收入项目转化为病种成本，这类成本若控制不好将直接影响医院的运营成果。

此前的院科两级成本核算，因不能细化到病种成本，明显已不能满足管理需求。

（三）对绩效考核的影响

临床科室是医院的主体，医护人员在患者治疗方法、路径和医用材料的耗用上，直接影响医保结算时的盈亏，但他们对于医保付费方式改变带来的影响远不及管理人员敏感。所以，如何引导和规范医务人员行为，杜绝不合理诊疗行为和不合理费用行为，则需要调整考核制度，使之更加符合DIP 支付模式。

（四）对奖励性绩效工资核算的影响

奖励性绩效工资与运营情况密切相关，是医务人员劳动、知识、技术等方面价值的体现，是调动医务人员积极性的重要手段。目前，大多数医院采用的是收支结余乘以系数法、工作量法、相对价值比率法（Resource- based relative value scale，RBRVS）或者是几种方法的组合来核算奖励性绩效工资。DIP 实施后，服务项目收入不再是实际收入，收支结余乘系数法的基础收入发生了本质性改变。RBRVS 以服务项目为核算基础，会变相鼓励医生多做项目，与DIP 实施的初衷相悖。单纯的工作量法不利于引导医务人员提升技术、优化流程、控制成本。探索契合DIP的绩效核算方法是医院绩效管理人员面临的共同课题。

三、改进途径

（一）明确整体管理的观念，多部门分工协作

DIP 这种医保结算方式，临床收治行为是起点，病案首页数据是基础，治疗和服务的过程是主体，信息记录贯穿始终，财务结算则意味着流程的结束。直接参与这一流程的部门众多，所以需要各部门联合起来优化资源配置，加强财务、资产、后勤管理，加强对临床、医技、医辅科室的运营指导，强化业务管理与经济管理相融合，强化运营风险防控，加强内部绩效考核，推进运营管理信息化建设；构建一个以DIP 病种为中心、多部门共同参与的多维系统化管理机制势在必行。

（二）优化治疗流程，控制病种成本

DIP 模式下，基于临床路径，管控病种卫生资源的合理消耗是医院提高收入的有效手段。绩效管理部门可依据既往病人费用信息分析每一病种的收入构成，探查疾病与治疗之间的内在规律与关联，甄别盈利病组、常规病组和亏损病组。针对不同病组，及时与临床沟通交流，协助临床根据国家版临床路径及最新的诊疗指南，结合医院实际情况制定规范化的临床路径住院标准流程，为临床提供准确、及时的诊疗支持，以实现管理工作的多维度提高[2]。在保证医疗质量的前提下，提升每一治疗项目的效能，减少冗余治疗，有效地增加医院收入。

DIP 付费能够挤出诊疗过程中的一些“水分”，但更加精细的病种成本核算才能指导和控制运营成本。医院要加强内部成本控制，做好成本核算工作，对药品费用支出和耗材损耗进行严格把控，将药、耗占比等纳入考核指标[3]。此外,还需培养医务人员成本控制和自我控制意识。

（三）完善绩效考核体系，规范临床行为

以经济效益为考核手段的传统考核方式过于单一，绩效考核需要引导医务人员从一味追求增加服务数量一个维度转向兼顾与医疗服务相关的多个维度[4]。从医疗技术水平、服务质量、持续发展等方面考量，构建多维度考核指标来转变价值导向，促进临床科室多方位地考虑服务、发展、帮扶等社会责任和担当，同时也是为了适应DIP 支付的监管要求。

医院内部的考核可以参照三级公立医院绩效考核指标，结合医院的战略，从医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价4 个方面选取适合医院发展的指标。

1.医疗质量

提高医疗质量和服务质量是医院的核心任务。医疗质量可以通过合理用药、检查检验同质化、单病种质量控制指标等来引导医生行为，通过制定一些护理质量管理监测指标来规范护士行为，而医疗病历质量尤其是病案首页的质量关乎医保最终支付金额，同样需要重点考核。服务质量则可从优化服务流程、提高工作效率、缩短平均住院日等方面着手改善。

2.运营效率

运营效率是医院科学管理的关键，一方面可通过人力资源配比和人员负荷指标考核人力资源的利用效率，另一方面可通过经济管理指标考核经济运行管理情况。后者的考核指标主要包括收益能力指标、运营能力指标和成本控制指标，比如人均收支结余、医疗结算收入增长率、百元收入不计价材料和日用品费用等。

3.持续发展

医院持续发展能力体现在人才队伍建设、教学科研能力及医疗技术创新上。主要的考核指标有医务人员离职率、高层次人才引进数、科研成果转化率、新技术应用数、医联体合作项目等指标。通过绩效考核引导临床科室加强人才引进和培养，鼓励科室学、教、研相结合，推进优质医疗资源下基层，在保障自身的发展的同时支援基层医疗事业。

4.满意度评价

医院满意度不仅仅是患者满意度，还包括医务人员满意度。前者体现了医院的社会效益，后者则是医院提供高质量医疗服务的重要保障。通过患者满意度和医院人员满意度两个考核指标可以衡量患者的获得感和医务人员的积极性。

（四）设计合理的绩效薪酬体系，适应医保支付方式改革

绩效管理是连接医院战略和医务人员的桥梁，是激励管理医务人员的重要方式。设计合理的薪酬分配方案和程序，以奖励性绩效工资的形式认可员工的付出。因此，绩效奖金的核算与分配应坚持客观公正、科学合理、立体全面的原则，使绩效奖金真正发挥其激励作用[5]。

1.绩效性工资总额及各系列份额的确定

医院奖励性绩效工资分配总额应在全院人员费用支出总额内核定，可在上一年度同等业务量发放的绩效工资基础上适当增减。医院奖励性绩效工资分配总额确定后，应对不同类别的岗位进行分类管理，根据医院发展需求、历史绩效水平等因素来确定医、护、技、门诊、管理等各系列所占份额。

2.奖励性绩效工资的组成及核算指标的选取

医务人员的奖励性绩效工资可由工作量绩效、成本控制绩效和专项绩效三部分组成，最终发放数用考核来修正。工作量绩效遵循多劳多得、优劳优酬的原则，医务人员工作量指标可选择床日数、出入院人次、手术台次、输液量等，上述指标是一些基本指标，医院还可以根据自身的发展需要选择其他指标，比如危重症人次等。成本控制绩效可用医院的绩效点值乘以单位点值绩效额再扣减相关成本费用而得，医院可按一定规则设定医院的绩效点值，再根据医院预期的绩效水平确定每点值的单位绩效额，相关成本则可根据医院的管理需要选择全成本或可控成本。专项绩效是指医院在发展过程中对需要大力鼓励或扶持的项目进行的专项奖励，这种绩效多为政策性绩效，与科室管理水平相关性不大，一般无须与考核分挂钩。

综上所述，奖励性绩效工资的核算公式为

工作量绩效=Σ（指标×系数）

成本控制绩效=Σ 绩效点值×每点值单位绩效额－相关成本

奖励性绩效=（工作量绩效+成本控制绩效）×考核分+专项绩效

3.测算奖励性绩效构成比例和各项系数

以医生系列为例，医务人员奖励性绩效构成比例的确定同样要契合医院发展需要：如果医院在DIP 支付政策下不占据优势，需要着力改善，则可以提高成本控制绩效的比例；如果医院原来收入的结算水平与DIP 支付相当的，则可以提高工作量绩效，通过增加市场份额来提高医院的收入。专项绩效有鼓励、扶持、兼顾公平的作用，具有一定的灵活性。

医生绩效总额确定后，可先确定本系列内工作量绩效总额、成本控制绩效总额和专项绩效总额。工作量绩效总额确定后，再确定各指标所占份额。医院的绩效总额就这样逐层分解到每一指标。

（1）医生的工作量绩效指标系数测算。以床日为例确定工作量系数，流程如下。

第一步：确定各专科床日的权重。

医院各专科由于责任、技术含量、承担的风险程度等各方面存在差异，不同专科每一床日医生的贡献值不尽相同。这就需要将全院各专科的床日赋予一定的权重，才能体现向贡献大、效率高、风险高科室倾斜的原则。医院采用层次分析法、专家评价法等来确定每一专科床日的权重。入院人次等其他在不同专科间无差异的指标，可不设定权重，直接进入第三步。

第二步：计算全院床日的总权重全院床日总权重=Σ（各专科床日数×权重）。

第三步：计算每床日的绩效。

单位床日绩效=床日绩效总量/全院床日总权重

（2）医生的成本控制绩效指标系数测算。病种分值反映疾病的严重程度、治疗方式的复杂与疑难程度，医院可将DIP 的病种分值与医院的绩效建立关系，设定医院的绩效点值，也可以直接用DIP 病种分值作为绩效点值。利用历史数据，测算全年的绩效点值和每点值单位绩效额。

全年绩效点值=Σ（某病种例数×某病种绩效点值）

每点值单位绩效额=（成本控制绩效总额+相关成本）/全年绩效点值

（3）医生的专项绩效测算。医生的专项绩效一般分三类：一是针对技术难度大、风险程度高的医疗项目给予奖励；二是针对需大力支持的特色医疗项目给予扶持；三是针对绩效水平偏低的医疗项目给予补贴。无论哪类，都需在总额控制下对各种专项绩效设定一定的期限，酌情确定其发放政策。

四、结语

医院应以DIP 支付改革为契机，建立绩效管理机制，引导资源合理配置，提升资源利用效率，从而促进医院的精细管理，激发控制成本的内驱力，提供适宜的服务，控制医疗费用不合理增长，提高医保资金的利用效率。