二尖瓣成形术与置换术治疗风湿性二尖瓣瓣膜疾病效果对比研究

刘云龙 张伟华

郑州大学第一附属医院心血管外科 郑州 450052

风湿性二尖瓣疾病是我国常见的心脏瓣膜疾病之一,流行病学调查统计,随着近年我国卫生事业的发展,虽然风湿性二尖瓣等相关瓣膜性心脏疾病的发病率呈下降趋势,但仍占有较大比例。保留原有瓣膜的二尖瓣成形术(mitral valve plastic, MVP)和去除原有瓣膜的二尖瓣置换术(mitral valve replacement,MVR) 是主要的治疗方案[1-2],但对不同术式的临床效果尚存在争议[3-5]。 本研究通过回顾性分析行手术治疗的风湿性二尖瓣瓣膜疾病患者的临床与随访资料,以比较MVP 和MVR的安全性及有效性,为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2020-04—2022-10我院行手术的风湿性二尖瓣瓣膜疾病患者的临床资料。纳入标准:(1)年龄>18岁,手术指征明确。(2)经术中观察及术后病理检查确诊为风湿性二尖瓣瓣膜疾病。(3)患者依从性好且随访资料齐全。 排除标准:(1)合并恶性肿瘤、严重肺动脉高压,以及肝、肾等其他脏器严重功能不全和凝血功能障碍者。(2)同期行冠状动脉移植,或其他重要脏器手术者。(3)孕期及哺乳期患者。共纳入74例患者。根据不同术式分为MVP组和MVR组,每组37例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1。本研究已获院伦理委员会审批,患者均签署知情同意书。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2方法双腔气管插管,静吸复合麻醉。常规放置食管超声心动图(TEE)。采用胸骨正中切口,升主动脉、上下腔静脉插管建立体外循环。阻断升主动脉,主动脉根部灌注冷心脏停搏液,心脏表面放置冰水保护心肌。经右房-房间隔入路充分暴露二尖瓣。MVR组:明确病变瓣膜后予以切除,探查二尖瓣瓣环口,置入合适型号的人工机械瓣膜,间断或连续缝合人工瓣膜,检查瓣膜开闭情况。MVP组:依据二尖瓣病变情况,去除左房血栓,切开病变二尖瓣前后交界处,解除狭窄及清除钙化和增厚部分,恢复瓣叶良好运动性。间断缝合置入二尖瓣成形环,二尖瓣病变纠正后行注水试验,观察成形效果。2组待心脏复跳后通过TEE再次评估。确认瓣膜功能正常,缝合房间隔切口并排出气体,缝合右房。依次开放上、下腔静脉和升主动脉,并密切监测患者生命体征及相关指标水平[4-6]。维持患者生命体征及循环状态稳定,适时拔管后予以规范抗凝治疗。

1.3观察指标(1)围术期指标:手术时间、术中出血量、术中主动脉阻断时间和体外循环时间,以及术后住院时间。(2)手术前后心功能指标:左心室射血功能分数(LVEF)、左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室收缩末期内径(LVESD)、左心房内径(LAD)水平。(3)术后及随访期间并发症:切口感染、低心排血量、心律失常等。

2 结果

2.1手术情况2组患者术中出血量、主动脉阻断时间和体外循环时间,以及术后住院时间的差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者手术情况比较

2.2手术前后心功能改善情况术前2组患者的LVEF、LVEDD、LVESD、LAD水平差异均无统计学意义(P>0.05)。术后3个月时,2组患者的LVEF、LVEDD、LVESD、LAD均较术前显著改善,且MVP组的改善效果优于MVR组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者心功能各项指标比较

2.3并发症术后住院及随访期间MVP组患者的并发症发生率低于MVR组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者并发症发生率比较

3 讨论

MVR是通过人工心脏瓣膜代替发生病变,或出现异常的心脏瓣膜,以达到恢复心功能的目的。采用机械瓣置换需终身服用抗凝药,极易发生出血性并发症和机械瓣膜血栓性栓塞;生物瓣膜置换则存在瓣膜衰败需要二次手术的风险。无论何种瓣膜置换术均破坏了左心室的完整性,影响左心室重塑,心功能及血流动力学会受更大干扰,势必对整体疗效产生不利影响。随着修复手术技术逐渐成熟,与MVR比较,MVP的主要优势有:(1)不会增加术中出血量、延长术中主动脉阻断时间,以及术后住院时间。(2)术后无需长期进行抗凝治疗,能减少复查次数和防止出现生物瓣衰败,并可有效预防因瓣膜置换所引起的血栓、溶血形成,以及功能异常等并发症的发生风险[7-8]。(3)MVP治疗费用低,患者及其家庭经济负担轻,患者易于接受[9-10]。

本研究结果显示,MVP与MVR治疗风湿性二尖瓣瓣膜疾病均可有效改善患者的心功能,其中MVP的改善效果更好,且并发症发生风险更低。其原因在于:(1)MVP对心脏二尖瓣等瓣膜的原有结构保护性好,可通过彻底去除钙化的瓣叶及增厚的瓣叶,增加瓣叶的活动度。(2)应用后瓣环减少对瓣叶活动的限制,使后瓣叶能够进行前向运动,同时限制了后环部位的上下运动,悬吊后瓣环能够在收缩期、舒张期增大瓣叶的重叠、开放面积,最大限度地发挥瓣膜的单向阀门功能,从而提升患者心脏的血液循环流动力,更利于心功能的有效改善和恢复[11]。

由于风湿性二尖瓣病变修复技术及其评估体系在我国尚未成熟和形成共识,加之本研究存在随访时间短、观察项目不全面等局限性,其结论存在一定的偏倚。手术干预技术、时机,以及远期效果等还有待进一步研究完善和证实。