机器人辅助腹腔镜与腹腔镜膀胱阴道瘘修补术治疗高位膀胱阴道瘘效果分析

符博 王军 王成宇 周玉贺 王丛巍 刘晓彤 吴启哲 杨锦建 贾占奎

郑州大学第一附属医院泌尿外科 郑州 450052

膀胱阴道瘘(vesicovaginal fistula,VVF)是指膀胱与阴道间通过瘘管相通,主要表现为尿液不自主从阴道流出及长期漏尿导致的外阴和臀部继发皮炎[1]。严重影响患者的心身健康和生活质量,甚至导致精神障碍[2]。膀胱阴道瘘修补术是治疗VVF患者的主要方法,可经阴道、经腹腔、经膀胱等多种途径施术[3]。对绝大多数低位VVF(膀胱三角区以下的瘘管)可经阴道修复;对于高位和复杂性VVF,可经腹腔开放手术和腹腔镜手术修补。多项研究表明,腹腔镜膀胱阴道瘘修补术(laparoscopic vesicovaginal fistula repair,LVR)较开放手术具有出血少、术后恢复快等优点,目前已成为首选的术式[4-5]。近年来,随着机器人手术的发展,机器人辅助腹腔镜膀胱阴道瘘修补术(robot-assisted laparoscopic vesicovaginal fistula repair,RALVR)已逐渐在临床开展。本研究回顾性分析2018-01—2022-06我院收治的高位VVF患者的临床和随访资料,比较RALVR与LVR的治疗效果。

1 资料和方法

1.1一般资料回顾性分析2018-01—2022-06我院收治的高位VVF患者的临床资料。纳入标准:(1)均经美蓝试验、阴道镜和膀胱镜检、计算机断层摄影尿路造影(computed tomography urogram,CTU),或经尿道膀胱造影确定瘘口的位置、大小、数目,以及与输尿管口的关系。(2)除子宫切除术外,无其他腹腔手术史。排除标准:(1)放疗所致的VVF。(2)多发瘘、合并膀胱肿瘤,以及其他泌尿生殖道瘘者。共纳入58例患者,按照术式不同分为RALVR组(23例)和LVR组(35例)。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1。本研究经院伦理委员会审批,患者均签署知情同意书。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2方法留置尿管,对瘘口距输尿管口较近(<1 cm)的患者,放置输尿管支架管。根据尿常规及尿培养结果选择合适抗生素控制感染。间断冲洗膀胱,保持尿液清亮。术前3 a应用安尔碘擦洗阴道,术前8 h禁食水并行肠道清洁。气管插管静吸复合全麻,患者取截石位,会阴部和阴道内彻底消毒,于阴道留置碘伏纱布。更换硅胶尿管,气囊注水10 mL并轻向外牵拉。常规消毒、铺巾。RALVR组:取脐上缘切口,建立气腹,维持腹压12～15 mmHg。置入12 mm Trocar(镜头孔)和腹腔镜。直视下两侧腹直肌外缘脐水平分别置入8 mm机械臂Trocar。平镜头孔水平,距右侧8 mm Trocar约10 cm 置入12 mm Trocar作为辅助通道。改30°头低位,置入器械分解粘连的肠管、膀胱及阴道间隙,将膀胱后壁与阴道前壁完全分开。垂直切口切开膀胱后壁,识别阴道瘘口的部位、大小、形态和数目。剪除瘘口周围僵硬的纤维化瘢痕和炎症组织,双极电凝止血,3-0可吸收倒刺线全层连续缝合阴道壁瘘口。对瘘口较大或复发瘘,游离一段血运良好的大网膜,用3-0可吸收倒刺线缝合固定于阴道前壁与膀胱后壁之间,填充膀胱阴道间隙。2-0可吸收倒刺线缝合膀胱后壁将整个膀胱封闭。留置20F导尿管,膀胱内注水150 mL,检查修复处无渗漏后将注水放出。阴道内更换新碘附纱布。创面彻底止血,常规留置盆腔引流管,逐层关闭切口。LVR组:取脐下1.5 cm正中切口,气腹针穿刺成功后接气腹机,置入10 mm Trocar。腹腔镜监视下于两侧腹直肌外缘脐下3 cm分别置入12 mm Trocar,右侧髂嵴内上方置入5 mm Trocar。手术步骤同RALVR组。2组术后均应用敏感抗生素,定期复查血、尿常规,必要时行尿细菌培养。盆腔引流管内无引流物、复查术区周围无明显积液后拔除。留置尿管2～3周,应用M受体阻滞剂或β3受体激动剂避免膀胱痉挛。复查膀胱造影,确定修补处无渗漏后拔除尿管。以无阴道漏尿定义为手术成功。术后随访6个月～5 a。

1.3观察指标(1)术中情况和术后临床指标:手术时间、术中出血量,以及术后引流管拔除时间、住院时间、手术成功率。(2)并发症:肠梗阻、尿路感染等。

2 结果

RALVR组的手术时间、术后引流管拔除时间及住院时间均短于LVR组,差异有统计学意义(P<0.05)。 2组术中出血量、手术成功率和术后并发症发生率的差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者术中、术后恢复情况及并发症发生率比较

3 讨论

VVF是女性最常见的泌尿生殖瘘,主要表现为持续性阴道漏尿,漏尿的程度与瘘口的大小成正比。Hillary等[6]报道, 83.2%的VVF为外科手术所致,其中各种途径子宫切除术所致的VVF占75.4%,另有12.7%的VVF与结直肠、泌尿外科、妇科等其他类型的盆腔手术相关。沈宏[1,7]等的研究发现,我国妇科手术为引起VVF的主要病因。本研究58例VVF患者中5例(8.62%)与产伤相关,各种途径的子宫切除术占91.38%。

VVF可严重影响患者的生活和工作,需实施修补手术,但对手术时机目前尚无明确定论。传统认为,对VVF发生时间较长(>1周)的患者,需在3～6月待瘘口周围炎症水肿消退后再行手术治疗[1,8]。我们认为手术时机需根据患者的病情确定,在无感染及局部坏死脱落的情况下,即可进行手术治疗。本研究中2组手术均取得较高手术成功率。

膀胱阴道瘘修补术的手术入路包括经阴道途径及经腹途径。Hillary等[6]的研究结果显示,经阴道途径修补VVF的成功率为90.8%,而经腹途径的修补成功率仅83.9%。但作者发现术式的选择主要取决于医生的偏好与经验、瘘口的位置及患者的意愿,而不是循证医学依据。对高位瘘、多发瘘、修补失败的瘘,以及瘘口靠近输尿管口和阴道狭窄的VVF患者,应首选腹部入路[9]。

经腹修补VVF(O’Connor术式)是泌尿外科医生较常用的方式,可获得清晰的手术视野和解剖层次,成功率极高,曾是治疗VVF的“金标准”[10]。与开放手术比较,腹腔镜手术作为微创术式,具有术中出血少及术后患者疼痛轻、恢复快和住院时间短等优点[11]。自从1994年Nezhat等[12]报道第一例LVR以来,越来越多的研究证实了LVR的可靠性及有效性[4,13-14]。本研究中LVR的成功率达94.29%,与以上文献中的成功率相符,充分说明了LVR治疗VVF的可靠性。

LVR治疗VVF的目的是达到解剖和功能恢复,最大程度防止复发[15-16]。LVR的原则主要包括:(1)充分暴露瘘口,在良好手术视野下进行手术。(2)完整切除瘘口及瘘管周围瘢痕组织。(3)尽可能无张力缝合闭合瘘口,避免缝线重叠、局部缺血。(4)减少膀胱痉挛,保持导尿管引流通畅[16]。所以在处理VVF时,良好的手术视野和操作空间相当重要。本研究中RALVR的手术视野和操作空间均优于LVR,而且机器人机械臂较腹腔镜更为灵活,可以在较小的空间内进行精准操作。虽然2组术中出血量差异无统计学意义,但RALVR组患者术后引流管拔除时间及住院时间均短于LVR组,差异有统计学意义。说明RALVR对周围组织的损伤小,更有利于患者术后恢复。

本研究中RALVR组的手术时间较LVR组短,差异有统计学意义。其原因在于:(1)RALVR可获得更高放大倍数的三维视野,高度灵活的机械臂可避免LVR存在的支点效应,可控性高,有利于进行精细缝合和精准处理瘘口及其周围组织。(2)术者坐姿施术,有效缓解疲劳,有利于手术顺利进行。本研究的不足为非随机对照研究,样本量较小,结果尚需进一步开展大样本随机对照研究予以证实。

综上所述,对于高位VVF患者,RALVR与LVR具有相似的安全性和可行性,但RALVR具有灵活、高效,以及可缩短手术时间和术后住院时间等优势,更有利于患者术后恢复。