PBL联合案例教学法在临床医学专业实习教学中的启示

杨钟会 唐景峰

摘要 临床医学专业实习是医学院校培养医学人才的重要环节，是医学生将专业理论知识转化为临床技术必不可少的阶段。PBL联合案例教学法是一种强调“以学生为主体，以问题为基础，以案例为导向”的教学方式。文章针对医学院校临床医学专业学生在脑血管病科实习环节中普遍存在的缺乏主动学习劲头、基础知识不扎实、教师照本宣科式教学等现象，嘗试在临床实习教学环节采用PBL联合案例教学法，将理论知识与实践技能相结合，优化实习教学模式和考核方案，推动临床医学专业实习的教学改革，以提升教师的授课质量和教学效果，培养临床医学生独立剖析临床疾病和解决疑难杂症的能力。

关键词 PBL；案例教学法；实习教学

中图分类号：G424文献标识码：ADOI：10.16400/j.cnki.kjdk.2023.8.031

党的十九大以来，国务院办公厅发布的《关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》提出，始终坚持把医学教育和人才培养摆在卫生与健康事业优先发展的战略地位，继续深化医学院校医学教育改革，鼓励探索开展基于问题的小组讨论式教学，提升医学生解决临床实际问题的能力。临床医学专业实践教学是医学生由纯理论阶段过渡到临床实践的必备教学环节，实习效果直接关系到毕业生的专业技能、业务素质和岗位胜任力。本文采用PBL联合案例教学法，能够充分活跃课堂气氛，提升学生的学习热情，培养学生在脑血管病科实习中科学的临床诊疗思维能力，锻炼学生的逻辑推理能力，培养学生的团队合作精神，使学生的综合素质得到显著提高。

1脑血管病科实习教学现状

脑血管病科以脑部血管性疾病的诊治为主要研究对象，是专业化相对较强的学科。科室急危重症患者较多，病情复杂多变，疾病机理模糊抽象。在临床医学专业实习生带教活动中，带教老师缺乏有效的教学手段，学生难以将理论知识转化为实践能力，加之教学任务繁重、课时有限，带教老师疏于教学，沿袭传统的教学方式，照本宣科，学生被动学习，无法学以致用。

1.1缺乏主动学习劲头

临床医学生刚进入脑血管病科实习时，对脑血管解剖、颅高压、脑水肿等概念陌生，疾病分析能力、影像判读能力处于初级阶段，面对新的学习环境和学习内容，医学生适应能力差，易产生畏惧情绪，主动学习劲头不足，常见病、多发病的临床诊疗思维有待培养。在学习过程中，学生缺乏主动思考能力，被动接受知识，单纯靠死记硬背机械式学习，而不对知识内容进行咀嚼消化。

1.2基础知识、理论不扎实

在实习前，医学生对临床知识的掌握仅局限于课堂传授和考试时的死记硬背。到了实习阶段，医学生对理论知识逐渐遗忘，对疾病知识、技能操作学习等逐渐失去动力，并形成恶性循环。究其原因，为医学生基础知识、理论掌握不扎实、记忆不深刻。例如在日常查房时，针对病人的具体病情，医学生往往畏惧发言，问诊时语言生硬，应付了事，难以将所学的理论知识贯穿于临床实践中等，影响了医学生的实习质量。

1.3缺乏创新精神

在传统的教学实习环节中，学生过分依赖老师指导，习惯被动接受知识，或者直接求助于其他同学，无法主动探索问题本源。同时，学生缺乏深层次思考能力和自我总结能力，实践技能训练时缺乏自信，难以获得满意的学习效果。

1.4教师照本宣科式教学

很多教师在专业课教学中，照着课本机械式宣读知识内容，采用填鸭式方法灌输知识内容，学生难以掌握关键信息，学习气氛枯燥。究其原因，可能与教师缺乏教学经验有关，对教材内容不熟悉，缺乏自信，存在畏惧心理，从而导致教师按照教材内容一成不变地讲解。

1.5考核方式单一

研究发现，教师往往采用单一的考核模式进行出科考核，一定程度上依据出勤率，缺乏基于实习内容设置灵活多样的评价方式，不能全面反映的学生综合素质。从教师角度，教师没有主动引入其他评价体系，忽略了对医学生批判性思维与创新能力的考核与评价。从学生角度，学生主动参与意识不强，仅凭自身感受，缺乏对学习态度、学习效果等表现的科学评价。

因此，在医学院校临床医学专业脑血管病科实习阶段，教师亟须打破传统的以教师为主体的教学模式，应以学生为主体，通过案例教学、分组讨论等方式，鼓励学生独立思考，在关键时刻起到引导作用，为学生营造轻松愉快的学习氛围，让学生在发现问题、解决问题中循序渐进地表达自己的观点、思路，以提升教学质量。为此，我们在脑血管病科实习教学环节中，引入PBL联合案例教学法，在教学方式上做出一定探索和改革，鼓励学生展开自主学习，培养学生的创新思维、创新能力、批判思维能力[1-3]。

2 PBL联合案例教学法的背景

20世纪70年代，美国的神经病学教授Barrows首次提出了Problem-BasedLearning（PBL）教学法，随后在其他国家的教育领域中得到了推广应用。PBL是一种关注学生视角、以问题为导向的教学方法[4]。PBL教学和传统课堂教学存在很大差别，它非常注重学生的积极主动性，它将学习知识的动力与真实世界中可预见的问题挂钩，让学生能够切身投入探讨问题和解决问题中去。具体而言，PBL教学法有以下几个特点：①问题意识贯穿教学全过程，问题的提出不是传统教学中点对点的知识点对照，而是与学生的专业领域密切相关的、非结构性的问题现象，需要灵活运用知识才能获得解决问题的方法。②教学方式注重自主学习和团队合作式学习相结合，注重课堂讨论与课后复习相呼应，达到巩固学习效果、挖掘学习潜能等多重目的。③师生角色的转变，学生是学习小组成员，主导PBL教学过程和把握学习节奏，教师则是启发学习的辅助角色。④注重过程性评价，在每次问题解决和单元学习结束时，学生及时开展自我评价和PBL小组评价，以便教师了解学生对知识的掌握程度[5]。概而言之，PBL教学有效避免了逻辑思维的单一性，引导学生对复杂问题的产生原因、解决思路进行独立思考和集体合作。PBL教学法在医学教学中亦有一定的尝试经验，以问题为导向的教学方法运用在临床医学中是以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为导向的启发式教育，以培养学生的能力为教学目标[6]。

案例教学法（Case-based learning， CBL）最早应用于法学教育，它是由哈佛大学法学院前院长ChristopherColumbus所提出的一种以案例为基础的教学方法，该方法长期被应用于英国、美国、加拿大等国家的法学教育中。案例教学法将学习内容融入特定的案例中，能让学生快速进入专业问题情景，引发思考和讨论。因此，该教学法具有较好的启发性、批判性和实践性，20世纪初被广泛用于经济学、管理学和社会学等多个学科的教学实践中，在世界范围内产生了巨大影响并深受学生欢迎。我国国内的案例教学是在1979年工商行政代表团访问美国后引入国内。经过四十多年各个专业学科的应用实践，案例教学法的教学功效日益被我国管理教学界所认同。现在涉及的有法律、企业管理、中医学、临床医学、经济数学、计算机语言教学等多个领域[7]。案例教学法和以临床病例为核心的临床教学具有很高的适应性。然而，案例教学法在脑血管疾病教学中的应用研究起步相对较晚，2001年以来相关文献报道才逐渐增多。笔者查阅了发表于2001年至2020年的56篇文献，类型均为案例教学的应用研究，其中经验总结有38篇（占67.8%），实验性研究有18篇（占32.2%），检索过程中尚未发现案例教学法在脑血管病科中应用的综述性研究文献。

3 PBL联合案例教学法在临床实践教学中的应用

3.1构建PBL联合案例教学法新的实习教学模式

在临床医学专业实习生脑血管疾病教学活动中，“PBL联合案例教学法”是一种新的教学模式，其具体做法是，带教老师根据实习教学大纲要求收集典型脑血管疾病案例，精心设计问题，在课前一周将病例及讨论题目发给学生，学生针对病例及所提问题借助教材、文献检索及网络搜索等进行自学，学生自由组合小组讨论，各小组选一名学生准备发言，教师引导学生进行课堂讨论，最后教师总结。

3.2合理设计问题，加强教学案例库建设

教师应先搭建教学平台，制订脑血管疾病学习计划，包括确定典型案例、制订学习任务、设计问题情境、建构学习资源、学习档案和学习反思等。学习任务包括教学大纲、重难点与其他知识点。设计问题情境是把教学重难点及其他信息与社会问题联系起来，设计具体案例。建构性学习资源包括与教学内容相关的文档、网络检索资料、PPT等。学习档案包括教学设计、课堂记录、试卷、问卷调查表等。学习反思是教师与学生关于PBL联合案例教学法在腦血管病科临床实习活动中的一些经验总结，包括解决问题的过程、具体方法、存在的问题与改进设想等。

3.3构建科学的教学效果评估体系

PBL联合案例教学法会呈现真实情景中以学生为核心的小组讨论会，教师则从旁起引导作用，对每个学生发言的次数、发言质量进行过程性记录，对每次讨论会的书面报告进行综合评估，以实现对学生在基本概念、解决问题能力和思路表达等方面的全方位考查。在每一个学习模块结束后，应及时对学生进行临床技能考核、阅片能力测试等。这种主观与客观、定性与定量相结合的评估体系，能够科学有效地判断学生的学习效果，激励学生在下一个临床主题模块中学习更加投入，优化了临床专业知识的教学模式，也推进了医学生教育的考试改革。

3.4促进学生对知识的吸收内化，培养自学、探索、创新、总结等习惯

在这种新模式下，学生利用网络检索教学资源，巩固理论课程的知识点，各小组尽可能充分地讨论脑血管解剖、疾病发生发展机制、诊疗思路，医学生通过各种不同探索路径，对知识进行质疑、对比、消化、吸收、思考及分析研判，尝试寻求解决问题的最佳方法和模式，极大地促进医学生主动学习，充分培养了他们的创新能力和解决问题的能力。

4结语

以问题为中心的PBL教学法联合案例教学法是一种新型的教学模式，授课老师以临床病例为基础，通过围绕教学任务设置的问题，使学生对疾病的发生机制、临床表现及诊治原则有一个直观的认识。采用这种教学模式能够充分调动学生的学习热情，培养学生在脑血管病科临床工作中独立分析问题和解决问题的能力，同时在讨论的过程中既可以锻炼学生的逻辑推理能力，又能培养学生的团队合作能力，使学生的综合素质得到显著提高。

基金项目：桂林医学院教育教学研究与改革项目（JG202145）

参考文献

[1]喻姗姗，唐怡，肖明，等.整合课程中PBL教学模式的初步探索与思考[J].中国继续医学教育，2021，13（24）：30-33.

[2]汪彦君，程小辉，蒋存波.PBL教学模式对实践教学的启示[J].科教导刊（下旬刊），2020（24）：44-45.

[3]白婧，张文，郑玉，等.以问题式学习为基础的复合教学模式在“农业微生物”中的应用研究[J].科教导刊（上旬刊），2020（25）：119-120.

[4]Erik de Graaff，Anette Kolmos. History of Problem-Based and Project-Based Learning [G]. Erik de Graaff， Anette Kolmos. Management of Change. Rotter-dam： Sense Publishers，2007：1-8.

[5]高培虎，郭永春，杨忠，等.问题启发与专题研讨相结合的材料类研究生教学新模式[J].铸造技术，2020，41（01）：91-95.

[6]黄山，聂磊，李晓非.PBL教学法在国内医学临床教学中的应用进展[J].检验医学与临床，2020，17（16）：2413-2415.

[7]我国1982―2020年案例教学法研究综述[J].安顺学院学报，2021，23（5）：72-76.