古代医家运用富碘药对“昆布-海藻”主治病证考究*

陈佳，刘珂，张伟，3，赵林华

1 甘肃中医药大学基础医学院 甘肃兰州 730000

2 北京中医药大学 北京 100053

3 中国中医科学院广安门医院代谢病研究所 北京 100053

4 中国中医科学院广安门医院 北京 100053

常用中药饮片中位数碘含量为 0.0016 mg/g，海藻、昆布饮片的中位数碘含量为 0.8146 mg/g[1-3]，其饮片碘含量远高于其他常用中药，故称为富碘中药[4]，在临床运用较为频繁。昆布化学成分包括碘、多糖、海带氨酸等氨基酸、维生素、昆布醇等多种二苯骈二氧化合物等[5]，具有调节甲状腺激素水平[6]、抑制肿瘤[7]、调节免疫、抗疲劳[8]、抗病毒、降脂、降糖、降压、抗凝等作用[9-12]。海藻的化学成分包括碘、多糖、酚类、蛋白类、萜类、大环内酯类、甾醇类、微量元素、类胡萝卜素和生物碱等[13]，具有抗病原微生物[14]、抗肿瘤[15]、抗氧化等作用[16]。

海藻为马尾藻科植物海蒿子Sargassum pallidum（Turn.） C.Ag.或羊栖菜Sargassum fusiforme （Harv.）Setch.的干燥藻体[17]，别名海萝、藫、落首，因生海中形如乱发或附石而依，又名石衣、石发。东汉《说文解字》云：藫，水草也，或作藻；魏《广雅》云：海萝，海藻也。海藻首记于《神农本草经》：“味苦，寒。主瘿瘤气，颈下核，破散结气、痈肿、症瘕、坚气，腹中上下鸣，下十二水肿，一名落首。生池泽。”昆布为海带科植物海带Laminariajaponica Aresch.或翅藻科植物昆布Ecklonia kurome Okam.的干燥叶状体[18]，首见于《吴普本草》：“纶布，一名昆布。酸、咸，寒，无毒。消瘰疬。”《本草经集注》载：“主治十二种水肿，瘿瘤聚结气，瘘疮。生东海。”

昆布和海藻作为药对使用，在临床中广泛运用于子宫肌瘤、乳腺增生、甲状腺结节、甲状腺肿等疾病效果显著[19-21]。古代医家虽然没有提出“富碘”中药的概念，但是根据观察疾病的发展过程及临床诊疗经验，很早就认识到了瘿瘤与海产品之间的密切联系，魏晋南北朝时期《本草经集注》云：“凡海中菜，皆治瘿瘤结气”，说明古代医家对甲状腺疾病与碘含量之间的关系有了启蒙，并将“昆布-海藻”用于瘿病各个阶段。古代医家运用“昆布-海藻”药对经验丰富，治疗多种疾病（疝气、瘿瘤、瘰疬、水肿等），其配伍技巧也具有指导性的研究价值。本文对古代医家运用“昆布-海藻”药对的经验进行归纳总结，对其用药配伍技巧，主治病症进行研究，以供临床运用。

历代医家运用“昆布-海藻”剂型考究

古代医家运用“昆布-海藻”时，剂型特点极为明显，多制成丸剂、散剂入药，运用汤剂较少（见表1）。古籍记载有明确的名称的复方有81个，而汤剂只有11个，且运用频率相比丸、散极少。唐代仅有《备急千金要方》《外台秘要》有记载用其入汤剂。宋、元时期古籍记载运用汤方鲜见，仅如《圣济总录》载“大海藻汤”，《鸡峰普济方》载“昆布煎”而直至明代开始逐渐运用增多，尤以清代运用最多，且多载于外科著作中，主治也多用于外科疾病。这与明清时期外科理论、学说发展有着直接的联系。

表1 古籍中用“昆布-海藻”入汤剂的复方

在整个中医学的发展过程中，使用“昆布-海藻”用作丸剂、散剂一直居于主流，虽然明清时期汤剂的使用大幅度增多，但是相比丸、散剂型的使用，依然是少数。用作丸、散居多，可能“昆布-海藻”药对功效所治病症的病理特点有关，因为此药对多用于治疗瘰疬、痰核、瘿瘤等疾病中，而此类病症发病相对缓慢，治疗周期较长，用作丸、散效缓力久徐图。根据现代药理学显示，富碘中药的煎煮并未影响碘的含量[22]，用汤剂较少可能与昆布、海藻的药材性质有关，二者煎煮后体积较大，并且汤液易浑浊黏稠。再者昆布原产于高丽，如《本草经集注》：“今惟出高丽”，而古代交通不便药材运输不便，皆赖航运，诚如《证类本草》记：“胡人采得，搓之为索，阴干，舶上来中国”，因此在此历史背景下，昆布、海藻或有缺少、或价格过高皆可致用药剂型的改变。

古代文献中含“昆布-海藻”的复方

古籍文献中运用“昆布-海藻”的记载近300条，包含明确处方者达171条，有明确方名者达81个（见表2），无名方55个；高频记载的复方（方名、组成都有明确记载者）有昆布丸、破结散、海藻丸、海藻散、散肿溃坚汤、炼阴丹、海藻玉壶汤等（见表2）；在历代文献中，唐及唐以前的记载不多，至宋代时的复方个数急剧增加，主要是由于宋代官修的两本书，这也为明代的复方大集奠定了基础。明代的复方最多，普济方有53条论述关于运用“昆布-海藻”的记载，涉及31个方子。其中以《普济方》记载53个为最多，《圣济总录》、《太平圣惠方》各记载19个次之，《证治准绳·疡医》《外台秘要》《奇效良方》各载14、13、11方。

表2 古籍中含“昆布-海藻”的代表复方（频数＞平均频数171/81=2.11）

历代医家多有对前人所创方药的延续记载，亦有创新发挥。如《普济方》所载“大海藻汤、大效散、木香丸、射干丸、六神散”皆出自《圣济总录》，所载“昆布散、芫青散”出自《太平圣惠方》。古籍之中同名方较多，虽多有医家沿用收录，如“破结散”组成、主治，历代医家使用基本一致（见表3）。但尚有医家借前人之验而有所发挥，如“昆布丸”（见表4），始见于《小品方》，由“昆布（八两） 海藻（七两） 小麦（一升） 海蛤（五两） 松萝（四两） 连翘（二两） 白头翁（二两）”组成，用于治疗瘿瘤诸瘘。《仁斋直指方论》所记“昆布丸”由“昆布、海藻、小麦”所组，用于治疗一切瘿瘤，《外科备要》在其基础上减去“小麦”，用于治疗项下结囊欲成瘿者。

表3 含有“昆布-海藻”的“昆布丸”历代沿革

表4 含有“昆布-海藻”的“破结散”历代沿革

古代医家运用含有“昆布-海藻”的复方，与现代医家有所出入。通过检索现代文献发现，现代医家常运用海藻玉壶汤治疗甲状腺相关疾病、乳腺疾病、女性附件囊肿、前列腺增生等疾病[23-26]，并且多运用“橘核丸”治疗男科相关疾病[27]。海藻玉壶汤在含有“昆布-海藻”药对的古籍文献中出现16次，但是有明确主治和组方的只有7次，在古籍中记载并非频率最高，但临床运用的频率极高，并且疗效显著[25-26]。而“昆布丸”“破结散”“海藻丸”等高频方在今鲜见用之。古籍中所载的高频方实际疗效虽未经当代临床验证，但就其主治病症、组方配伍特点，亦可为现代医家诊疗提供新的思路和角度。可以为现代医家诊疗疾病提供新的思路和角度。

含有“昆布-海藻”复方的主治考究

古籍含有“昆布-海藻”复方并且有明确主治病症者有238条，主治病症13种（见表5）。虽然主治病症较多，但是其特点极为明显（见图1）。其中以治疗瘿病最为居多，瘰疬次之，而疝气、水肿、喉系疾病较少。所用复方种类甚多，见表6。

表5 含有“昆布-海藻”复方主治病症

表6 部分复方主治病症

1 治疗瘿病

在瘿病的治疗中涉及了瘿病发展的各阶段，从瘿瘤初期（欲结为瘿）至瘿瘤溃破皆有明确的方药。如“项下结囊欲成瘿者”用“昆布丸”（太平）、“松萝丸”（圣济总录）、“木通散”（太平圣）皆可治之。而瘿瘤初起，但未破者，用“海藻玉壶汤”（出自《外科正宗》）治之。瘿瘤溃破者用“散肿溃坚汤”，该方出自《兰室秘藏》，原为主治“马刀疮”未溃或已溃，《仁术便览》在其原方在基础上去炙甘草加海藻五钱，龙胆草由5钱减为4钱，黄芩由8钱减为1钱，柴胡由4钱增为5钱。

古籍中多数复方皆为一方多治，对于不同类型的瘿瘤皆可用之，如《千金翼方》专设“五瘿方”（《三因极-病证方论》命名为“破结散”）、《外台秘要》所载“疗瘿海藻散”和“五瘿丸”治疗各种类型的瘿病。随着理论的逐步丰富与完善，诊疗体系也在逐步细化，因此对不同类型的瘿瘤（石瘿、气瘿、劳瘿、土瘿、忧瘿）有相应治疗方药，且用药及组方规律也在逐步扩展。《世医得效方》云：“坚硬不可移，名石瘿；皮色不变，名肉瘿；筋络露结，名筋瘿；赤脉交络，名血瘿；随忧愁消长，名气瘿。”《普济方》用“白前汤”“白头翁丸”治疗“气瘿初作”。

古代医家运用“昆布-海藻”药对治疗瘿病时配伍化痰散结类、清热类药物。其中以海蛤、半夏、松萝配伍最多，此三味皆能化痰散结，常相须配伍以增强化痰软坚的作用。海蛤与昆布、海藻配伍碘含量极高，其中有53首复方同时运用此三味治疗瘿病，如《证治准绳》所载“含化丸”。配伍海蛤、半夏、松萝，既散痰凝化瘿结，又解瘿病颈部胀满感、胸闷、善太息等症。清热类药物，多配伍龙胆草、木通、白蔹、连翘，常相使配伍以清热泻火除瘿病所见火热之象。《仁斋直指方论》云：“气血凝滞，结为瘿瘤”，认为瘿病多为七情所致，诚如杨氏其言“瘿则忧恚所生，多着于肩项，皮宽不急，槌槌而垂是也”。情志内伤，使肝气失于调达，气机郁滞，津液不得正常输布，凝聚成痰，气滞痰凝壅结于颈，易日久化火，形肝火亢盛之象。龙胆草专泄肝经之火，解瘿病者情绪急躁易怒、烘热、烦热等症。木通入心、膀胱经，解瘿病者心悸不宁、心烦少寐、尿赤等症。白蔹、连翘走血分而清热消肿散结，解瘿病肿大胀闷。

此外，古代医家还发现瘿病与地理环境关系密切，如《吕氏春秋·尽数》记载：“轻水所，多秃与瘿人”。《杂病源流犀烛》提出了“项下卒肿坚硬者……昆布海藻海带必用”，现代研究表明海中藻类碘含量较高[28]，古代医家虽无提出“碘”概念，但从疾病的诊疗中发现海产品用于瘿病的疗效。昆布、海藻都有消痰软坚散结的作用，可用于甲状腺肿瘤、甲状腺功能减退、甲状腺炎等疾病。对于非碘缺乏的甲状腺疾病，现代医学认为应低碘饮食，这与中医治疗瘿病的观点大有出入。

有研究通过对甲亢患者70例分组治疗，发现含有富碘药对“昆布-海藻”的四海舒郁丸、海藻玉壶汤治疗组，血清甲状腺激素各指标TT3、TT4、FT3、FT4、TSH水平及相关抗体TRAb改善程度均明显优于对照组[29]。有研究通过含有“昆布-海藻”的自拟消瘿汤治疗甲亢100例，总有效率为96%[30]。此外，有研究通过昆布、海藻配伍多味富碘中药治疗130例甲亢患者，总有效率为98.5%[31]。有学者通过总结发现，富碘中药治疗甲亢，不仅可以改善患者的高代谢症状、调节甲状腺功能、改善甲状腺形态，还可以缩短病程、减少复发率[32]。

2 治疗瘰疬

瘰疬多由三焦、肝、胆经风热气毒蕴结而成，发于颈项、耳后甚或连及胸腋、腹股沟的慢性化脓性疾病。《灵枢·寒热》云：“寒热瘰疬在于颈腋者……此皆鼠瘘寒热之毒气也”，古代医家运用“昆布-海藻”复方治疗瘰疬时，不仅用于丸、散、汤内服，更用其药对外治。如《验方新编》载：“太乙瘰疬膏”外敷治疗瘰疬，《种福堂公选良方》：“生南星、生半夏、生大黄（各1两），大贝母、昆布、海藻、海浮石、铜绿、明矾（各5钱），上用商陆根汁、葱汁、姜汁、蜜，四味调敷”，《溪秘传简验方》用“昆布-海藻”浸酒后内服，取其滓外敷。

对瘰疬发展各阶段均可用此药对治疗。瘰疬初起时，《本草纲目拾遗》用“土贝母、大力子、全虫洗各五钱，紫背天葵根、昆布洗、海藻洗各一两，青皮、蝉蜕各三钱，甲片炒四钱，蜈蚣酒炙七条，当归二两，为末，蜜丸，砂仁汤下三钱，虚加人参”治之。瘰疬将成瘘者，《圣济总录》用木香丸、射干丸治之，瘰疬久病不愈，用六神散治之。治疗瘰疬多配伍清热解毒类、化痰散结类药物，用药频率较高的为连翘、玄参、大黄、黄芩等。古代医家在运用此药对的复方中，治疗瘰疬多以“木香丸”“昆布散”“六神散”治之。

3 治疗疝气

古代医家治疗疝气经验丰富，而运用此药对治疗疝气的复方仅有昆布丸、炼阴丹（安息香丸、延胡索丸）、橘核丸、马兰花丸。古代医家对疝气分类较多，《华佗神方》按照疼痛部位分为“痛在心腹者”和“痛在睾丸者”，且各分其七种疝气，共计14种。而《医方选要》将“痛在心腹者”的七疝，即厥疝、癥疝、寒疝、盘疝、气疝、附疝、狼疝，进行了症状归类和描述。而《类证治裁》谓：“疝气者，小腹坠痛，控引睾丸，见症于肝，而原于任脉”，而此药对治疗疝气多用于睾丸疝气，即阴疝、气疝、小肠疝气，是指睾丸、阴囊、胞宫肿胀疼痛，或牵引少腹疼痛的病症。多因下焦湿寒，寒凝肝脉，阳气不能自温，气机阻滞所致。治疗疝气多配伍行气类的药物，如橘核、荔枝核、青皮等。《本草拾遗》谓昆布：“主颓卵肿”，昆布、海藻二者皆可散结，又入肾经，解睾丸筋经拘急。如《圣济总录》用此药对与延胡索、青橘皮、葫芦巴、马蔺花、香子、楝实肉、木香、巴戟组成延胡索丸，治疗“控睾少腹坚硬，疼痛不可忍”。

首届全国名老中医徐福松在临床上常用昆布配海藻药对，创立二海地黄汤，滋阴降火、软坚散结、通窍利水，治疗男科疾病小腹胀痛伴尿潴极具疗效[33]。有研究治疗经治小儿疝气89例，对睾丸阴囊硬满肿痛者加“昆布、海藻”，治后阴囊睾丸恢复正常大小，症状消除者76例[34]。有研究运用含有“海藻-昆布”药对的海藻玉壶汤治疗60例附件囊肿患者，有效率为68.33%[35]。

4 其他疾病

乳腺类疾病，古籍中记载用此药对治疗乳腺疾病并不多，《外台秘要》和《普济方》皆用“芍药、通草、桂心、昆布、白蔹、炮附子、黄芪、人参、海藻、木占斯，各1两”，10味捣散作“芍药散”以清酒冲服一钱，治疗“疗乳痈肿消核”。《妇人大全良方》云：“夫妇人乳痈者，由乳肿结聚，皮薄以泽，是成痈也。”，认为由足阳明之经脉气血涩滞，气积不散而成。《不知医必要》认为与产后小儿吮乳吹气有密切关系，《医方简义》谓之：“乳管闭塞不通”，《景岳全书》云：“属胆胃二腑热毒，气血壅滞”，与现代医学中急性化脓性乳炎相似。现代医家用此药对广泛用于各类乳腺疾病，有研究对2000年至2020年收录的获得授权的乳腺增生中药复方专利的用药规律进行探索，发现昆布、海藻为高频用药[36]。

古代医家用此药对治疗水肿有5方，分别为“葶苈膏”“海蛤丸”“牛黄丸”“葶苈牵牛丸”“葶苈丸”，用于全身水肿、头面水肿、腹部水肿，或伴有喘咳，或伴有小便不利。昆布、海藻皆有利水消肿的功效，可用于水肿的各个阶段。《本草经集注》记昆布为：“主治十二种水肿”，《神农本草经》记海藻：“下十二水肿”，“大腹水肿，气息不通，病情危急者”，《圣济总录》用牛黄丸治之。《寿世编》用此药对与“桔梗、川芎、昆布、乳香、没药、瓜蒌仁、生附子、当归三钱，夏枯草、煅牡蛎、半夏、元参、、生姜”煎汤服，治疗“平时作痒”。《彤园医书》立“和荣散坚丸”，治疗失荣证，与现代医学中颈部淋巴转移癌、恶性淋巴瘤相似。《世医得效方》用“橘核丸”治“四秽病”，但其具体病症无从考证。

总 结

昆布、海藻为富碘中药中较为典型的药对，临床多以相须配伍使用，其化痰散结功效较强。古代医家运用“昆布-海藻”药对多以丸、散为主要剂型，主要用于瘿病、瘰疬。治疗瘿病以“昆布丸”“海藻丸”“破结散”等复方运用较多；治疗疝气类疾病，以“橘核丸”“炼阴丹”为主；治疗瘰疬多以“昆布散”、“木香丸”为主。治疗瘿病多配伍海蛤、半夏、松萝、龙胆草、木通、白蔹、连翘等药物。治疗疝气类疾病，多配伍行气类药物橘核、青皮等。治疗瘰疬多配伍连翘、玄参、大黄、黄芩。本文通过总结古代医家运用“昆布-海藻”药对经验，以期为现代医家临床诊疗提供参考。